Pneumocystis, oportunističi gljivični patogen pluća, važan je uzročnik pneumonije u imunokompromitiranih domaćina.

MIKROBIOLOGIJA

·  P. jirovecii inficira čovjeka, a P. carinii—prva opisana vrsta—inficira glodavce.

·  Razvojni stadiji su: mali trofozoit, cista i prijelazni precististični oblik.

EPIDEMIOLOGIJA

·  Pneumocystis se nalazi svugdje u svijetu, a većina ljudi dolazi u kontakt s njim vrlo rano u životu.

·  Čovjek se zarazi izvorom iz okoliša ili prijenosom od osobe do osobe. Nije dokazan prijenos zrakom.

·  Rizična stanja za nastanak Pneumocystis pneumonije (PCP) su poremećaji staničnog i humoralnog imuniteta (npr. zbog infekcije HIV-om, maligniteta, transplantacije, imunosupresivnih lijekova). Incidencija među HIV-om inficiranim pacijentima je obrnuto proporcionalna broju CD4+ T-stanica: ≥80% slučajeva nastaje kad je broj < 200 stanica/μL, a većina kad je < 100/μL.

PATOGENEZA

·  Organizmi ulaze inhalacijom u alveolarni prostor, u kojem proliferiraju i izazivaju nakupljanje mononuklearnih stanica. Prepune alveole dodatno oštećuje nakupljeni proteinski materijal, čime se značajno remeti alveolarno-kapilarna funkcija i proizvodnja surfaktanta.

·  Na histološkim preparatima, alveole su pune pjenušavog, vakuoliziranog eksudata.

KLINIČKA SLIKA

·  Pacijenti su dispnoični, imaju vrućicu i neproduktivni kašalj.

- HIV-om inficirani pacijenti obično imaju polagan tijek bolesti koja se manifestira blagim smetnjama tijekom vježbanja ili stezanjem u prsima bez vrućice i kašlja. Idućih dana i mjeseci, ovi pacijenti razvijaju simptome tipične za PCP.

- Neki pacijenti inficirani HIV-om kao i većina pacijenata s drugim tipovima imunosupresije imaju akutni oblik bolesti koji progredira do respiratornog zatajenja kroz nekoliko dana.

·  Fizikalni nalaz nije specifičan, a hipoksemija je samo ponekad prisutna. Pacijenti mogu u početku imati normalan nalaz na plućima, ali bez liječenja, postupno se čuje difuzno krkljanje i znakovi konsolidacije.

·  Razina LDH u serumu može biti povišena zbog plućnog oštećenja, ali ovaj nalaz nije ni osjetljiv ni specifičan.

·  Radiološki nalaz pluća pokazuje bilaterane difuzne intersticijske infiltrate koji su perihilarni i simetrični. Ovaj nalaz nije specifičan za PCP. Često se nađu ciste i pneumotoraks. Na CT-u pluća se vide difuzna zasjenjenja poput mliječnog stakla gotovo u svih pacijenata s PCP. Uredan nalaz CT toraksa, najznačajniji je za isključivanje ove dijagnoze.

·  Opisani su rijetki slučajevi diseminirane bolesti, koja obično zahvaća limfne čvorove, slezenu i jetru.

DIJAGNOZA

·  Patohistološka bojanja daju definitivnu dijagnozu.

–   Koriste se bojanja staničnog zida (npr. metenamin srebro) za Pneumocystis ciste i bojanje po Wright-Giemsi za jezgre svih razvojnih stadija.

–   Imunofluorescentna bojanja s monoklonskim protutijelima povećavaju dijagnostičku osjetljivost.

·  Pretraga bronhoalveolarnog lavata je gotovo 100% osjetljiva i specifična za PCP u imunokompromitiranih pacijenata.

·  Iskašljaj i bris grla imaju vrlo nisku osjetljivost, dok inducirani sputum—ovisno o iskustvu centra koje provodi testiranje—može imati visoku osjetljivost (do 90%) i specifičnost.

·  DNK amplifikacija PCR-om je najosjetljivija metoda, ali ne može razlikovati kolonizaciju od infekcije.

·  Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) kroz 14–21 dana je protokol za sve bolesnike. Za doze i nuspojave TMP-SMX, kao i alternativne lijekove, vidi Tbl. 107-1.

·  Stopu preživljavanja bolesnika inficiranih HIV-om (kao i ostalih) s umjerenom i teškom kliničkom slikom (zrak u sobi Pao2 ≤9,3 kPa ili Pao2 – Pao2 gradijent ≥4,7 kPa) povećava dodatna primjena glukokortikoida.

·  Pacijente inficirane HIV-om, koji su imali PCP prije započinjanja antiretrovirusne terapije (ART), treba početi liječiti s ART unutar prva 2 tjedna liječenja PCP.

PROGNOZA

·  Čimbenici koji utječu na smrtnost su: starija životna dob, visoki stupanj imunosupresije, prethodna bolest pluća, niska razina serumskog albumina, potreba za mehaničkom ventilacijom i razvoj pneumotoraksa.

PREVENCIJA

·  Najučinkovitija metoda za prevenciju PCP je uklanjanje uzroka imunosupresije (npr. prekid imunosupresivne terapije, liječenje HIV infekcije).

·  Profilaksa je indicirana za pacijente zaražene HIV-om s brojem CD4 + T stanica < 200/μL ili s orofaringealnom kandidijazom te za sve pacijente koji su imali PCP. Smjernice za ostale rizične domaćine su manje jasne, ali treba razmisliti o profilaksi za sve bolesnike koji primaju dnevno >20 mg prednizona (ili njegov ekvivalent) duže od 30 dana.

·  Smjernice za profilaksu vidi u Tbl. 107-2. TMP-SMX je lijek izbora. 

Opširnije vidi u Masur H, Morris A: Pneumocystis Infections, Pogl. 244, str. 1358, u HPIM-19.