MIKROBIOLOGIJA I PATOGENEZA

Herpes simpleks virusi HSV-1 i HSV-2 su virusi s linearnom, dvolančanom DNK koji imaju ~50% homologne sekvencije. Prisustvo virusa na sluznicama ili oštećenoj koži omogućava ulaz virusa i umnožavanje u stanicama epidermisa i dermisa prije infekcije stanica živčanog sustava i razvoja latentne infekcije u ganglijima.

·  Reaktivacija se javlja kada se nastavi ekspresija virusnih gena, s pojavom virusa na površini sluznica.

·  U obrani od infekcije su klinički važni imunološki odgovor posredovan protutijelima kao i onaj posredovan stanicama (uključujući tipno specifični).

EPIDEMIOLOGIJA

Infekcija virusom HSV-1 se javlja češće i u ranijoj dobi od infekcije virusom HSV-2. Više od 90% odraslih osoba ima protutijela na HSV-1 do petog desetljeća života. Protutijela na HSV-2 obično nisu prisutna do adolescencencije i njihova pojava se podudara sa spolnom aktivnošću. Seroprevalencija HSV-2 je veća u zemljama u razvoju nego u razvijenim zemljama. Do 60% trudnica u sub-Saharskoj Africi je seropozitivno.

·  HSV se prenosi kontaktom s aktivnim lezijama ili s virusom koji se izlučuje preko sluznica asimptomatskih osoba.

·  Reaktivacija HSV je vrlo česta. DNK HSV se može dokazati pomoću PCR, a većinom epizode genitalne reaktivacije traju < 6 h.

·  Veliki broj nepoznatih nositelja i česta asimptomatska reaktivacija HSV-2 potaknuli su neprekidno širenje HSV diljem svijeta.

·  Infekcija virusom HSV-2 je povezana s dvostrukim ili četverostrukim povećanjem infekcije virusom HIV-1. U stvari, 33–50% infekcija virusom HIV-1 može se pripisati HSV-2 u muškaraca koji imaju seksualne odnose s muškarcima i u populaciji sub-Saharske Afrike.

KLINIČKA SLIKA

Oba virusa mogu uzrokovati genitalne i oralno-facijalne infekcije koje se ne mogu razlikovati. Genitalna infekcija uzrokovana virusoma HSV-2 vjerojatno će se dvaput češće ponavljati nego ona koju uzrokuje HSV-1- infekcija uzrokovana HSV-2 ponavlja se 8–10 puta češće. Nasuprot tome, oralno-labijalna HSV-1 infekcija se ponavlja češće nego oralno-labijalna infekcija koju uzrokuje HSV-2. Vrijeme inkubacije primarne infekcije za oba virusa je 1–26 dana (prosječno 6–8 dana).

Oralno–facijalne infekcije

Primarna infekcija virusom HSV-1 se očituje kao gingivostomatitis, faringitis, sa vrućicom koja traje do 2 tjedna, slabošću, bolovima u mišićima, gubitkom apetita i cervikalnom adenopatijom. Prisutne su lezije na nepcu, gingivi, jeziku, usni, licu, stražnjem zidu ždrijela i/ili nepčanim lukovima te, ponekad, eksudativnim faringitisom.

·  Reaktivacija HSV iz trigeminalnog ganglija je povezana s asimptomatskim izlučivanjem virusa slinom, ulceracijama na sluznici usta ili ulkusima na rubu usana ili koži lica.

–   Oko 50–70% bolesnika nakon dekompresije trigeminalnog korijena i 10–15% bolesnika nakon vađenja zuba razvije oralno–labijalni herpes prosječno 3 dana nakon zahvata.

–   Reaktivacija HSV-1 ili VZV u mandibularnom dijelu živaca facijalnog živca uzrokuje flakcidnu paralizu (Bellova paraliza).

·  Imunosuprimirani bolesnici mogu imati teške infekcije koje se šire po sluznicama i koži, uzrokujući nekrozu, krvarenje, bol i nemogućnost normalnog uzimanja hrane i tekućine.

·  Bolesnici s atopijskim dermatitisom mogu razviti tešku oralno–facijalnu HSV infekciju (eczema herpeticum), s izraženim lezijama na koži te ponekad i visceralnom diseminacijom.

·  HSV infekcija je okidač u ~75% slučajeva erythema multiforme.

Genitalne infekcije (Vidi Pogl. 83)

Prva epizoda primarnog genitalnog herpesa je karakterizirana vrućicom, glavoboljom, slabošću i bolovima u mišićima. Prevladavajući lokalni simptomi su bol, svrbež, dizurija, vaginalni i uretralni iscjedak te ingvinalna limfadenopatija.

·  Bolesnici koji su prethodno već imali HSV-1 infekciju imaju blažu kliničku sliku.

·  Reaktivacije infekcije su često subkliničke ili mogu uzrokovati genitalne lezije ili pak uretritis s dizurijom.

·  Perianalne lezije se mogu pojaviti unatoč činjenici da nije bilo analnog odnosa kao posljedica latencije virusa u sakralnom dermatomu koja je nastala nakon prethodne infekcije genitalnog trakta.

Infekcija prstiju

HSV infekcija prsta očituje se iznenadnim početkom edema, eritema, boli i pojavom vezikularnih ili pustularnih lezija na vrhovima prstiju koje se često mogu zamijeniti s gnojnom bakterijskom infekcijom. Često su prisutni vrućica, limfadenitis te epitrohlearna i aksilarna limfadenopatija.

Herpes gladiatorum

To je infekcija virusom HSV koja nastaje nakon povrede kože tijekom hrvanja. Može se javiti bilo gdje na tijelu ali najčešće zahvaća prsni koš, uši, lice i ruke.

Infekcije oka

U Sjedinjenim Državama je HSV najčešći uzročnik sljepoće zbog oštećenja rožnice.

·  HSV keratitis počinje s iznenadnom boli, zamućenjem vida, kemozom, konjuntivitisom i dendritičkim lezijama rožnice. Lokalno primijenjeni glukokortikoidi mogu izazvati egazcerbaciju bolesti. Infekcija se često ponavlja.

·  Ostali simptomi uključuju korioretinitis i akutni nekrotizirajući retinitis.

Infekcije središnjeg i perifernog živčanog sustava

U Sjedinjenim Državama HSV uzrokuje 10–20% svih sporadičnih slučajeva virusnog encefalitisa a 95% tih slučajeva uzrokuje HSV-1 (ili primarna infekcija ili reaktivacija). Procjenjuje se da je godišnja incidencija 2,3 slučaja na 1 milijun stanovnika.

·  Bolesnici imaju nagli početak vrućice i žarišne neurološke simptome i znakove, posebno vezano za temporalni režanj. U teškim slučajevima, u cerebrospinalnom likvoru se mogu naći eritrociti kao posljedica hemoragične nekroze.

·  Ovisno o težini infekcije, treba započeti empirijsko antivirusno liječenje dok se ne potvrdi ili odbaci dijagnoza.

·  HSV meningitis, koji se obično javlja u slučajevima primarne genitalne HSV infekcije, je akutna samoograničavajuća bolest koja se manifestira glavoboljom, vrućicom i blagom fotofobijom a traje 2–7 dana.

–   Od svih slučajeva aseptičnog meningitisa, HSV je uzročnik u 3–15% slučajeva.

–   HSV je najčešći uzročnik rekurentnog limfocitnog meningitisa (Mollaretov meningitis).

·  Autonomna disfunkcija uzrokovana ili HSV ili VZV najčešće zahvaća sakralnu regiju što rezultira ukočenošću i trncima u području stražnjice ili perinealnog područja, retencijom urina, konstipacijom i impotencijom.

–   Simptomi prolaze nakon više dana ili tjedana.

–   Rijetko se nakon HSV infekcije razvije transverzni mijelitis ili Guillain-Barréov sindrom.

Visceralne infekcije

HSV infekcija visceralnih organa je obično posljedica viremije. Često je zahvaćeno više organa ali, obično su najčešće zahvaćeni samo jednjak, pluća ili jetra.

·  HSV ezofagitis uključuje simptome kao što su odinofagija, disfagija, substernalna bol, gubitak težine te multiple ovalne ulceracije na eritematoznoj podlozi. Potrebno je dokazati HSV kako bi se ovo stanje razlučilo od ezofagitisa druge etiologije (npr. Candida ezofagitis).

·  HSV pneumonitis je rijetka bolest osim u skupini teško imunokompromitiranih bolesnika a rezultira žarišnim nekrotizirajućim pneumonitisom sa stopom mortaliteta od >80.

·  HSV infekcija jetre se primarno javlja u imunokompromitiranih bolesnika a očituje se vrućicom, povećanjem razine bilirubina i serumskih aminotransferaza te leukopenijom (< 4000 leukocita/μL).

Neonatalne infekcije

Učestalost visceralne i/ili infekcije SŽS je najviša u djece inficirane virusom HSV u dobi 

·  Infekcija se obično stječe perinatalno kontaktom s inficiranim genitalnim sekretom tijekom porođaja.

·  Oko 50–70% sučajeva uzrokuje HSV-2. Rizik je 10 puta veći za djecu koju su rodile majke koje su nedavno zaražene HSV.

DIJAGNOSTIKA

Mikroskopski pregled, kultivacija virusa, serologija i PCR su klinički korisni za dijagnostiku HSV infekcije.

·  Bez obzira na metodu korištenu za detekciju virusa, osjetljivost je veća u slučaju vezikularnih u odnosu na ulcerativne lezije sluznice, u slučaju primarne u odnosu na rekurentnu bolest te u imunokompromitiranih u odnosu na imunokompetentne bolesnike.

·  PCR je najosjetljivija metoda za dokazivanje HSV te bi je trebalo koristiti kad god je to moguće.

·  Razmaz po Tzancku (strugotine dna lezija obojene po Giemsi) kojim se detektiraju orijaške stanice ili intranuklearne inkluzije karakteristične za infekcije koje uzrokuju virusi HSV ali i VZV ima nisku osjetljivost. Taj test mogu izvoditi iskusni kliničari.

·  Za dokazivanje prijašnjeg kontakta s HSV mogu se koristiti serološki testovi. Ne postoji pouzdana metoda za detekciju IgM protutijela kojom bi se dokazala akutna HSV infekcija.

·  Tablica 99-1 detaljno prikazuje antivirusnu kemoterapiju HSV infekcije.

-Svi antivirusni lijekovi registrirani za terapiju infekcija koje uzrokuje HSV inhibiraju virusnu DNK polimerazu.

-Aciklovir se može kristalizirati u bubrežnom parenhimu i uzrokovati prolaznu renalnu insuficijenciju. Ovaj lijek bi trebalo davati tijekom 1 h bolesniku koji je dobro hidriran.

PREVENCIJA

Upotreba nekih oblika kontracepcije, osobito kondoma, smanjuje mogućnost prijenosa HSV, osobito tijekom asimptomatskog lučenja virusa. Djelomično učinkovita u smanjenju infekcije s HSV-2 može biti dugotrajna dnevna terapija valaciklovirom, osobito ako se radi o osjetljivim ženama.

MIKROBIOLOGIJA I PATOGENEZA

VZV—virus s dvolančanom DNK virus iz obitelji Herpesviridae— ima patogenetski ciklus sličan onom HSV. Primarna infekcija se odvija respiratornim putem. Irus se umnožava i uzrokuje viremiju, što rezultira difuznim i raširenim kožnim promjenama na koži za vrijeme varićela. Virus ostaje latentno u dorzalnim korjenskim ganglijima i može se kasnije reaktivirati nepoznatim mehanizmima.

EPIDEMIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA

VZV uzrokuje dva različita entiteta: primarnu infekciju (varicella ili vodene kozice) i reaktivnu infekciju (herpes zoster). Ljudi su jedini poznati rezervoar VZV.

Vodene kozice

Bolesnici imaju vrućicu, slabost i osip karakteriziran makulopapulama, mjehurićima i krastama u raznim fazama evolucije. Oštećenja kože su mala, s eritematoznom bazom od 5–10 mm, i pojavljuju se u uzastopnim izbijanjima tijekom 2–4 dana. Težina bolesti varira od osobe do osobe, ali starije osobe imaju tendenciju da razviju teži oblik bolesti.

·  U imunokompetentnih osoba je bolest benigna i traje 3–5 dana. Nasuprot tome, imunokompromitirani bolesnici imaju brojnije lezije koje sporije cijele (često s hemoragičnom bazom) i vjerojatnije je da će razviti visceralne komplikacije koje su, ako se ne liječe, kobne u 15% slučajeva.

·  Razdoblje inkubacije je od 10 do 21 dan, ali je obično 14–17 dana. Bolesnici su zarazni 48 h prije pojave osipa i ostaju zarazni sve dok se sve vezikule ne pretvore u kruste.

·  Virus je vrlo zarazan, tako da se zarazi 90% osjetljivih osoba. Povijesno gledano, djeca u dobi od 5 do 9 godina čine polovinu svih slučajeva. Cijepljenje je dramatično promijenilo epidemiologiju infekcije i uzrokovalo značajno smanjenje godišnje incidencije varićele.

·  Komplikacije varićele uključuju bakterijsku superinfekciju kože, zahvaćanje SŽS-a, upalu pluća, miokarditis i zahvaćanje jetre.

-Bakterijsku superinfekciju obično uzrokuje Streptococcus pyogenes ili Staphylococcus aureus.

-Zahvaćenost SŽS-a, koja se obično manifestira kao akutna cerebelarna ataksija i meningealna iritacija ~21 dan nakon pojave osipa, ima benigni tijek. Može doći do aseptičnog meningitisa, encefalitisa, poprečnog mijelitisa, Guillain-Barréov sindroma ili Reyeovog sindroma (izbjegavati davanje ASK-a djeci). Ne postoji specifična terapija, osim potporne njege.

-VZV upala pluća je najozbiljnija komplikacija i razvija se češće u odraslih (do 20% slučajeva) nego među djecom. Javlja se 3–5 dana od početka bolesti, s tahipnejom, kašljem, dispnejom, groznicom, cijanozom, bolovima u prsima i hemoptizom. Rendgenska snimka pluća pokazuje nodularne infiltrate i intersticijski pneumonitis. Nestajanje pneumonitisa se događa paralelno sa smanjenjem kožnog osipa.

Herpes zoster

Herpes zoster predstavlja reaktivaciju VZV iz korijena dorzalnog ganglija i obično se manifestira kao jednostrana erupcija vezikula unutar dermatoma, često povezana s teškom boli.

·  Dermatomska bol može 48–72 h prethoditi lezijama, a najčešće su uključeni dermatomi T3 do L3.

·  Uobičajeno trajanje bolesti je 7–10 dana, ali može trajati 2–4 tjedna kako bi se koža vratila u normalu.

·  Svake godine u Sjedinjenim Državama ima ~1,2 milijuna slučajeva a učestalost je najviša među bolesnicima ≥50 godina.

·  Bolesnici s herpes zosterom mogu prenijeti infekciju seronegativnim pojedincima, a posljedica su varićele.

·  Komplikacije uključuju zoster ophthalmicus (koji može dovesti do sljepoće), sindrom Ramsay Hunt (karakteriziran s boli i vezikulama u vanjskom slušnom kanalu, gubitak okusa u prednje dvije trećine jezika i ipsilateralna paraliza lica) i postherpetična neuralgija (bol postoji mjesecima nakon nestanka kožnih promjena).

·  Imunokompromitirani bolesnici–osobito oni s Hodgkinovom bolešću i ne-Hodgkinovim limfomom–imaju najveći rizik za teški zoster i progresivnu bolest. Kutana diseminacija se javlja u 40% ovih bolesnika i povećava rizik za druge komplikacije (pneumonitis, meningoencefalitis, hepatitis).

DIJAGNOSTIKA

Konačna dijagnoza zahtijeva izolaciju VZV-a u kulturi, detekciju VZV molekularnim tehnikama (PCR, imunofluorescentno bojenje stanica iz baze lezija) ili serologiju (serokonverzija ili ≥4-struki porast titra protutijela kada se usporede uzorci seruma iz konvalescentne i akutne faze).

·  Varićela: Antivirusna terapija može biti korisna ako se započne unutar 24 sata nakon pojave simptoma.

-Za djecu < 12 godina preporučuje se aciklovir (20 mg/kg PO q6h).

–   Za adolescente i odrasle se preporučuje aciklovir (800 mg PO pet puta dnevno), valaciklovir (1 g PO 3× dnevno) ili famciklovir (250 mg PO 3× dnevno) tijekom 5–7 dana.

–   Za ublažavanje simptoma i sprečavanje bakterijske superinfekcije lezija kože važni su dobra higijena, pažljiva njega kože i lijekovi protiv svrbeža.

·   Zoster: Lezije brže cijele ako se koristi antivirusna terapija.

–   S obzirom na bolju farmakokinetiku i farmakodinamiku, drži se da je bolje primijeniti famciklovir (500 mg PO 3× dnevno kroz 7 dana) ili valaciklovir (1 g PO 3× dnevno kroz 5–7 dana) nego aciklovir (800 mg PO 5× dnevno tijekom 7–10 dana),

·  VZV infekcija u teško imunokompromitiranih bolesnika: Teško imunokompromitirani bolesnici trebali bi, barem na početku, primiti parenteralni aciklovir (10 mg/kg IV, q8h tijekom 7 dana), u slučaju varićele i herpes zostera kako bi se smanjio rizik od visceralnih komplikacija, iako ta terapija ne ubrzava iscjeljenje ili ublažava bol zbog kožnih lezija.

–   Niskorizični imunokompromitirani bolesnici mogu se liječiti oralnim valaciklovirom ili famciklovirom.

–   Ako je moguće, imunosupresiju treba smanjiti za vrijeme uzimanja aciklovira.

·  Zoster ophthalmicus: Potrebni su antivirusna terapija, analgetici za tešku bol i neposredna konzultacija s oftalmologom.

PREVENCIJA

Tri su metode za prevenciju infekcija VZV.

·  Aktivna imunizacija: Za svu djecu i seronegativne odrasle osobe preporučuju se dvije doze živog atenuiranog varićela cjepiva. Neovisno o serološkom statusu, bolesnici stariji od 50 godina trebaju dobiti cjepivo s 18 puta većim sadržajem virusa. Cjepivo za zoster smanjuje učestalost zostera i postherpetičke neuralgije.

·  Pasivna imunizacija: Imunoglobulin Varicella-zoster (VZIg) može se davati osobama osjetljivim na infekciju VZV u roku od 10 dana (idealno unutar 96 h) od značajne izloženosti ako je rizik od komplikacija varićele visok (npr. imunokompromitirani bolesnici, osjetljive trudnice, prerano rođene bebe, novorođenčad čije su majke imale početak vodenih kozica 5 dana prije ili 2 dana nakon poroda).

·  Antivirusno liječenje: Antivirusna profilaksa može se dati sedam dana nakon jače izloženosti visokorizičnim bolesnicima koji nisu pogodni za cijepljenje ili za koje je prošao “prozor” od 96 sati nakon neposrednog kontakta. Ovakvo postupanje može smanjiti težinu bolesti.

·  HHV-6 uzrokuje exanthema subitum (roseola infantum, uobičajena febrilna dječja bolest s osipom) i 10–20% febrilnih napadaja bez osipa u djetinjstvu.

–   U starijim dobnim skupinama, HHV-6 je povezan s sindromom mononukleoze i (u imunokompromitiranim domaćinima) encefalitisom, pneumonitisom, hepatitisom sincicijskih orijaških stanica i diseminiranom bolesti.

–   Više od 80% odraslih osoba je seropozitivno za HHV-6.

·  HHV-7 se često dobiva tijekom djetinjstva, a infekcije se tipično manifestiraju kao groznica i napadaji. Virus je obično prisutan u slini.

·       HHV-8 infekcija u zdravih djece može se javiti kao groznica i osip. U imunokompromitiranih bolesnika, primarna infekcija može se manifestirati kao groznica, splenomegalija, pancitopenija i brzi nastanak Kaposijevog sarkoma.

–   HHV-8 je povezan je s Kaposijevim sarkomom, limfomom baziranom na karcinomu u AIDS-u i multicentričnom Castlemanovom bolešću., lmfomima tjelesnih šupljina (engl. body cavity–based) u bolesnika s AIDS-om.

–   Za razliku od ostalih infekcija herpes virusom, infekcija HHV-8 mnogo je češća u nekim geografskim područjima (npr. u središnjoj i južnoj Africi) nego u drugim zemljama (Sjeverna Amerika, Azija, sjeverna Europa).

–   Čini se da se virus širi spolnim putem a može se prenijeti i slinom, transplantacijom organa i IV. uporabom droge.

 

Opširnije vidi Baden LR, Dolin R: Antiviral Chemotherapy, Excluding Antiretroviral Drugs, Pogl. 215e; Corey L: Herpes Simplex Virus Infections, Pogl. 216, str. 1175; Whitley RJ: Varicella-Zoster Virus Infections, Pogl. 217, str. 1183; Kotton CN, Hirsch MS: Cytomegalovirus and Human Herpesvirus Types 6, 7, and 8, Pogl. 219, str. 1190, u HPIM-19. 

TABLICA 99-1 ANTIVIRUSNA KEMOTERAPIJA INFEKCIJA KOJE UZROKUJU HERPES SIMPLEX VIRUSI (HSV)

I. Mukokutane HSV infekcije A. Infekcije u imunosuprimiranih bolesnika 1. Akutne simptomatske prve ili rekurentne epizode: Učinkovit je IV aciklovir (5 mg/kg q8h) ili oralno aciklovir (400 mg qid), famciklovir (500 mg bid ili tid) ili valaciklovir (500 mg bid) je djelotvoran. Trajanje liječenja može varirati od 7 do 14 dana. 2. Suzbijanje reaktivne bolesti (genitalne ili oro-labijalne): IV aciklovir (5 mg/kg q8h) ili oralno valaciklovir (500 mg) ili aciklovir (400–800 mg tri do pet puta dnevno) sprječava recidive tijekom 30-dnevnog razdoblja odmah nakon transplantacije. Dugotrajnija supresija HSV-a se često koristi za osobe s kontinuiranom imunosupresijom. Kod primatelja koštane srži i bubrežnih transplantata oralni valaciklovir (2 g/d) također učinkovito smanjuje citomegalovirusne infekcije. Oralni valaciklovir u dozi od 4 g/dan povezan je s trombotičkom trombocitopeničkom purpurom nakon produžene uporabe u HIV-pozitivnih osoba. U osoba zaraženih HIV-om, oralni aciklovir (400–800 mg bid), valaciklovir (500 mg bid) ili famciklovir (500 mg bid) učinkoviti su u smanjenju kliničkih i subkliničkih reaktivacija HSV-1 i HSV-2. B. Infekcije u imunokompetentnih bolesnika 1. Genitalni herpes a. Prve epizode: Djelotvoran je oralni aciklovir (200 mg pet puta dnevno ili 400 mg tid), valaciklovir (1 g bid) ili famciklovir (250 mg) 7–14 dana. IV aciklovir (5 mg/kg q8h tijekom 5 dana) daje se za teške oblike bolesti ili neurološke komplikacije kao što je aseptički meningitis. b. Simptomatski rekurentni genitalni herpes: Kratkoročni (1 do 3-dnevni) terapijski režimi su poželjni zbog niskih troškova i prikladnosti. Oralni aciklovir (800 mg tid kroz 2 dana), valaciklovir (500 mg kroz 3 dana) ili famciklovir (750 ili 1000 mg 1 dan, u jednokratnoj dozi od 1500 mg ili 500 mg odmah, a zatim 250 mg svakih 12 h kroz 3 dana) učinkovito skraćuje trajanje lezije. Ostale opcije uključuju oralni aciklovir (200 mg pet puta dnevno), valaciklovir (500 mg bid) i famciklovir (125 mg bid kroz 5 dana). c. Suzbijanje rekurentnog genitalnog herpesa: Daje se oralni aciklovir (400–800 mg) ili valaciklovir (500 mg dnevno). Bolesnici koji imaju više od devet epizoda godišnje trebaju uzeti oralni valaciklovir (1 g dnevno ili 500 mg bid) ili famciklovir (250 mg ili 500 mg bid).

2. Oralno–labijalne infekcije koje uzrokuje HSV a. Prva epizoda: Daje se oralni aciklovir (200 mg pet puta dnevno ili 400 mg tid); može se koristiti oralna suspenzija aciklovira (600 mg/m2 qid). Klinički se koristi oralno famciklovir (250 mg bid) ili valaciklovir (1 g bid). Terapija traje 5–10 dana. b. Ponavljajuće epizode: Ako se primijeni pri pojavi prodroma, jednokratna ili 1-dnevna terapija učinkovito smanjuje bol i ubrzava zacjeljivanje. Terapija uključuje oralni famciklovir (jednokratna doza od 1500 mg ili 750 mg bid kroz 1 dan) ili valaciklovir (jednokratna doza od 2 g ili 2 g kroz 1 dan). Samoinicijativno započeta terapija (lokalna primjena penciklovira u obliku kreme 6 puta dnevno) učinkovito ubrzava zacjeljivanje oralno-labijalne HSV infekcije. Također se pokazalo da lokalna primjena aciklovira u obliku kreme ubrzava cijeljenje. c. Suzbijanje ponovne aktivacije oralno-labijalnog HSV-a: Ako se terapijom započne prije izlaganja i nastavi dok traje izloženost (obično 5–10 dana), oralni aciklovir (400 mg) sprječava ponovno aktiviranje rekurentne HSV infekcije povezane s većom izloženošću suncu. 3. Kirurška profilaksa oralne ili genitalne infekcije HSV-om: S reaktivacijom HSV-a se povezuje nekoliko kirurških postupaka, kao što su laserske korekcije lica, dekompresija korijena trigeminusa i kirurški zahvati na lumbalnim diskovima. Reaktivaciju virusa djelotvorno smanjuje IV aciklovir (3–5 mg/kg q8h) ili oralno dan aciklovir (800 mg), valaciklovir (500 mg) ili famciklovir (250 mg). Liječenje treba započeti 48 sati prije operacije i nastaviti 3–7 dana. 4. Herpetička infekcija prsta: Daje se oralno aciklovir (200 mg) pet puta dnevno (alternativa: 400 mg tid) tijekom 7–10 dana. 5. HSV proktitis: Peroralni aciklovir (400 mg pet puta dnevno) je koristan za skraćivanje tijeka infekcije. U imunosuprimiranih bolesnika ili u bolesnika s teškom infekcijom može biti koristan IV aciklovir (5 mg/kg q8h). 6. Herpetičke infekcije oka: Za terapiju akutnog keratitisa korisna je lokalna primjena trifluorotimidina, vidarabina, idoksuridina, aciklovira, penciklovira i interferona. Može biti potreban debridman (nekrektomija). Lokalni steroidi mogu pogoršati bolest.

II. Infekcije središnjeg živčanog sustava koje uzrokuje HSV A. HSV encefalitis: Daje se IV aciklovir (10 mg/kg q8h, 30 mg/kg dnevno) kroz 10 dana ili dok se HSV DNK više ne može dokazati u cerebrospinalnoj tekućini. B. HSV aseptični meningitis: Nema studija o sustavnoj antivirusnoj kemoterapiji. Ako se daje terapija, treba koristiti IV aciklovir (15–30 mg/kg dnevno). C. Autonomna radikulopatija: Nema dostupnih studija. Većina autora preporučuje da se pokuša dati IV aciklovir.

III. Neonatalne infekcije koje uzrokuje HSV: Daje se peroralni aciklovir (60 mg/kg dnevno, podijeljeno u tri doze). Preporučeno trajanje pareneteralnog liječenja je 21 dan. Bolesnika treba pratiti zbog mogućeg relapsa. Terapiju treba nastaviti peroralnom suspenzijom aciklovira 3–4 mjeseca.

IV. Visceralne infekcije koje uzrokuje HSV A. HSV ezofagitis: Daje se IV aciklovir (15 mg/kg dnevno). U nekih bolesnika s blažim oblicima imunosupresije, učinkovita je peroralna terapija valaciklovirom ili famciklovirom. B. HSV pneumonitis: Nema kontroliranih studija. Treba razmotriti primjenu IV aciklovira (15 mg/kg dnevno).

V. Diseminirane infekcije koje uzrokuje HSV: Nema kontroliranih studija. Treba probati terapiju IV aciklovirom (5 mg/kg q8h). Možda će biti potrebna prilagodba u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. Nema specifičnih dokaza da će terapija smanjiti rizik od smrti.

VI. Erythema multiforme povezan s HSV-om: Rijetka zapažanja upućuju na to da peroralni aciklovir (400 mg bid ili tid) ili valaciklovir (500 mg bid) suzbija erythema multiforme.

VII. Infekcije koje uzrokuje HSV otporan na aciklovir: Treba dati IV foskarnet (40 mg/kg IV q8h) sve dok se lezije ne zaliječe. Nejasno je koliko bi optimalno trebala trajati terapija i kolika je korist od produžavanja terapije u suzbijanju lezija. Neki bolesnici mogu imati koristi od kožne primjene trifluorotimidina ili cidofovira u obliku 5%-tnog gela.