PRISTUP BOLESNIKU:
Poremećaji svijesti
Poremećaji svijesti su česti i uvijek upućuju na bolest živčanog sustava. Trebalo bi procijeniti je li došlo do promjene razine svijesti (pospanost, stupor, koma) i/ili sadržaja svijesti (smetenost, halucinacije). Smetenost je stanje u kojem pacijent ne može jasno razmišljati i odsutan je; delirij označava akutno konfuzno stanje; stupor je stanje koje zahtijeva snažne podražaje da se izazove reakcija; koma je stanje bez reakcije na vanjske podražaje. Bolesnici u takvom stanju obično imaju tešku bolest, a etiologiju tek treba utvrditi (Tbl. 16-1 i 16-2).
TABLICA 16-1 ČESTI UZROCI DELIRIJA
|
|
Toksini
|
|
Propisani lijekovi: posebno oni sa antikolinergičnim svojstvima, narkotici i benzodiazepini
|
|
Droge i alkohol: intoksikacija alkoholom i apstinencija od alkohola, opijati, ekstazi, LSD, GHB, PCP, ketamin, kokain, “soli za kupanje”, marihuana i njeni sintetički oblici
|
|
Otrovi: inhalanti, ugljikov monoksid, etilen glikol, pesticidi
|
|
Metabolička stanja
|
|
Poremećaji elektrolita: hipoglikemija, hiperglikemija, hiponatrijemija, hipernatrijemija, hiperkalcijemija, hipokalcijemija, hipomagnezijemija
|
|
Hipotermija i hipertermija
|
|
Plućna insuficijencija: hipoksemija i hiperkapnija
|
|
Zatajenje jetre/hepatična encefalopatija
|
|
Bubrežna insuficijencija/uremija
|
|
Kardijalna insuficijencija (zatajivanje srca)
|
|
Nedostatak vitamina: B12, tiamina, folata, niacina
|
|
Dehidracija i malnutricija
|
|
Anemija
|
|
Infekcije
|
|
Sistemske infekcije: uroinfekcije, pneumonije, infekcije kože i mekog tkiva, sepsa
|
|
Infekcije CNS-a: meningitis, encefalitis, apsces mozga
|
|
Endokrinološka stanja
|
|
Hipertireoza, hipotireoza
|
|
Hiperparatireoza
|
|
Adrenalna insuficijencija
|
|
Cerebrovaskularni poremećaji
|
|
Globalna hipoperfuzija
|
|
Hipertenzivna encefalopatija
|
|
Fokalni ishemijski moždani udari i hemoragije (rijetke): posebno nedominantne parijetalne i talamičke lezije
|
|
Autoimune bolesti
|
|
Vaskulitis CNS-a
|
|
Cerebralni lupus
|
|
Neurološki paraneoplastički sindromi
|
|
Poremećaji vezani za epileptičke napadaje
|
|
Status epilepticus bez konvulzija
|
|
Intermitentni epi napadaji s produženim postiktalnim stanjima
|
|
Neoplazme
|
|
Difuzne metastaze u mozgu
|
|
Gliomatoza mozga
|
|
Karcinomatozni meningitis
|
|
Limfom CNS-a
|
|
Hospitalizacija
|
|
Terminalni stadij delirija pred smrt
|
|
Kratice: CNS = centralni nervni sustav; GHB = γ-hidroksibutirat; LSD = dietilamid lizergične kiseline; PCP = fenciklidin.
|
TABLICA 16-2 DIJAGNOSTIČKA OBRADA BOLESNIKA U DELIRIJU
|
|
Početna procjena
|
|
Anamneza s podacima o lijekovima koje pacijent uzima (uključujući lijekove u slobodnoj prodaji i biljne pripravke)
|
|
Opći fizikalni pregled i neurološki pregled
|
|
Kompletna krvna slika
|
|
Elektroliti uključujući kalcij, magnezij, fosfor
|
|
Testovi jetrene funkcije, uključujući albumine
|
|
Testovi bubrežne funkcije
|
|
Prva razina daljnje obrade vođena rezultatima početne obrade
|
|
Pretrage za sistemsku infekciju
|
|
Pregled mokraće i urinokulture
|
|
RTG pluća i srca
|
|
Hemokulture
|
|
Elektrokardiogram
|
|
Plinovi u arterijskoj krvi (ABS)
|
|
Toksikološke pretrage seruma i/ili mokraće (u mlađih osoba uraditi prije)
|
|
MR mozga s gadolinijem (ima prednost) ili CT mozga
|
|
Sumnja na infekciju CNS-a: lumbalna punkcija nakon MR/CT-a mozga
|
|
Sumnja na povezanost sa epi napadajima: elektroencefalogram (EEG) (ako je stupanj sumnje velik, EEG treba uraditi odmah)
|
|
Druga razina daljnje obrade
|
|
Razina vitamina: B12, folata, tiamina
|
|
Endokrinološke pretrage: TSH i slobodni T4; kortizol
|
|
Amonijak u serumu
|
|
Sedimentacija (SE)
|
|
Autoimunološke serološke pretrage: antinuklearna antitijela (ANA), razine komplementa; p-ANCA, c-ANCA, razmotrite paraneoplastičku serologiju
|
|
Infektološke serološke pretrage: rapid plazma reagen (RPR ili test na sifilis); serološke pretrage na gljivice i viruse ako je sumnja jaka; antitijela na HIV
|
|
Lumbalna punkcija (ako već nije izvršena)
|
|
MR mozga sa i bez gadolinija (ako već nije urađena)
|
|
Kratice: c-ANCA = citoplazmatska antineutrofilna citoplazmatska antitijela; CNS = centralni nervni sustav; p-ANCA = perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela; RPR = brzi reaginski test na sifilis (engl. rapid plasmin regain); TSH = tireotropin (engl. thyroid-stimulating hormone)..
|
DELIRIJ
Delirij je klinička dijagnoza koja se postavlja uz bolesnički krevet; potrebno je uzeti anamnezu i izvršiti detaljan fizikalni pregled, pri tom imajući na umu česte uzroke delirija, posebno toksine i metabolička stanja. Promatranjem se obično otkriva promijenjena razina svijesti ili manjak pažnje. Pažnja se može ocijeniti pomoću jednostavnog testa brojenja unaprijed na bolesničkom krevetu—od bolesnika se traži da ponovi duži niz slučajno odabranih brojki koje počinju s dvije znamenke; brojka od četiri znamenke ili manje obično ukazuje na manjak pažnje, osim ako ne postoji nagluhost ili jezična barijera. Delirij u znatnom broju slučajeva ostaje neprepoznat, osobito u mirnih, hipoaktivnih bolesnika i onih u jedinicama intenzivnog liječenja.
Ekonomična dijagnostička obrada delirija počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu, jer dobiveni podaci i nalazi diktiraju odabir pretraga. Nijedan algoritam neće obuhvatiti sve bolesnike zbog velikog broja mogućih uzroka, ali mudar i postupan pristup prikazuje Tbl. 16-2.
Zbrinjavanje delirantnog bolesnika počinje liječenjem osnovnog uzročnog faktora (npr. bolesnicima sa sistemskim infekcijama treba dati odgovarajuće antibiotike, te otkloniti poremećaje elektrolita). Relativno jednostavne potporne terapijske metode mogu biti vrlo učinkovite, kao što su češće okretanje bolesnika, očuvanje ciklusa sna i budnosti, te nastojanje da se imitira kućno okruženje što je više moguće. Sedacijska sredstva pogoršavaju delirij pa ih treba koristiti samo kada je to nužno radi zaštite bolesnika ili osoblja od moguće ozljede; niske doze antipsihotika obično su terapija izbora.
KOMA (TABLICA 16-3)
TABLICA 16-3 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KOME
|
|
1. Bolesti koje ne uzrokuju žarišne ili lateralizacijske neurološke znakove, obično s normalnom funkcijom moždanog debla; CT snimke i stanice u likvoru predstavljaju normalan nalaz.
a. Intoksikacije: alkohol, sedativi, opijati, itd.
b. Metabolički poremećaji: anoksija, hiponatrijemija, hipernatrijemija, hiperkalcijemija, dijabetička acidoza, neketotička hiperosmolarna hiperglikemija, hipoglikemija, uremija, hepatička koma, hiperkapnija, adisonska kriza, hipo- i hipertireoidna stanja, teška nutritivna deficijencija
c. Teške sistemske infekcije: pneumonije, septikemija, tifus, malarija, Waterhouse-Friderichsenov sindrom
d. Šok bilo kojeg uzroka
e. Postkonvulzijska stanja, status epilepticus, supklinička epilepsija (status epilepticus bez konvulzija
f. Hipertenzivna encefalopatija, eklampsija
g. Teška hipertermija, hipotermija
h. Potres mozga
i. Akutni hidrocefalus
2. Bolesti koje uzrokuju nadražaj moždanih ovojnica sa ili bez vrućice, te višak leukocita ili eritrocita u likvoru, obično bez žarišnih ili lateralizacijskih znakova sa strane velikog mozga ili moždanog debla; CT ili MR ne otkriva nikakve tvorbe (mase.
a. Subarahnoidalna hemoragija zbog rupture aneurizme, arteriovenska malformacija, trauma
b. Akutni bakterijski meningitis
c. Viral encephalitis
d. Ostali uzroci: Masna embolija, kolesterolska embolija, karcinomatozni i limfomatozni meningitis, itd.
3. Bolesti koje uzrokuju žarišne znakove moždanog debla ili lateralizacijske znakove velikog mozga, sa ili bez promjena u likvoru; CT i MR su patološki
a. Hemisferna hemoragija (u bazalne ganglije, talamus) ili infarkt (područje velike srednje cerebralne arterije) sa sekundarnim pritiskom na moždano deblo
b. Infarkt moždanog debla zbog tromboze ili embolije bazilarne arterije
c. Apsces mozga, subduralni empijem
d. Epiduralno i subduralno krvarenje, kontuzija mozga
e. Tumor mozga s okolnim edemom
f. Krvarenje i infarkt u cerebelumu i ponsu
g. Difuzna traumatska ozljeda mozga
h. Metabolička koma (vidi iznad) uz već postojeće žarišno oštećenje
i. Ostali uzroci: tromboza kortikalne vene, herpes simplex encefalitis, višestruki cerebralni embolizmi zbog bakterijskog endokarditisa, akutni hemoragični leukoencefalitis, akutni diseminirani (postinfektivni) encefalomijelitis, trombotična trombocitopenična purpura, cerebralni vaskulitis, neurološki paraneoplastički sindromi, gliomatoza mozga, apopleksija hipofize, intravaskularni limfom, itd.
|
Budući da koma zahtijeva stalni nadzor, liječnik mora uspostaviti organizirani pristup. Gotovo svi slučajevi kome mogu se objasniti široko rasprostranjenim abnormalnostima u obje cerebralne hemisfere ili smanjenom aktivnošću retikularnog aktivacijskog sustava u moždanom deblu.
Anamneza
Ako je moguće bolesnika treba probuditi i saznati uzima li inzulin, narkotike, antikoagulanse, druge lijekove koji idu na recept, je li imao suicidalne nakane, svježu traumu, glavobolju, epilepsiju, značajne zdravstvene probleme i prethodne simptome. Isto tako, treba ispitati očevice i članove obitelji, često telefonski. Iznenadna glavobolja s kasnijim gubitkom svijesti upućuje na intrakranijsko krvarenje; prethodni vertigo, mučnina, diplopija, ataksija i hemisenzorni poremećaj ukazuju na bazilarnu insuficijenciju; bol u prsnom košu, palpitacije i nesvjestica upućuju na kardiovaskularnu etiologiju.
Neposredna procjena
Prije neurološkog pregleda trebalo bi se pobrinuti za akutne respiratorne i kardiovaskularne probleme. Provjerite vitalne znakove i započnite primjerenu potpornu terapiju. Ako etiologija kome nije odmah jasna treba primijeniti tiamin, glukozu i nalokson. Izvadite krv i odredite glukozu, elektrolite, kalcij, te bubrežnu (ureja, kreatinin) i jetrenu (amonijak, transaminaze) funkciju; ako je moguće, izvršite probirne testove na alkohol i druge toksine, a kada postoji sumnja na infekciju izvadite hemokulture. Analiza plinova u arterijskoj krvi daje korisne podatke kod osoba s plućnim bolestima i acido-baznim otklonima. Vrućica, posebno s petehijskim osipom, upućuje na meningitis. U dijagnostici meningitisa i encefalitisa ključan je pregled likvora; ako se sumnja na meningitis, lumbalnu punkciju ne treba odgađati, ali prvo treba uraditi CT mozga kako bi isključili leziju uzrokovanu masom. Dok se čekaju rezultati analize likvora treba uvesti empirijsku antibiotsku terapiju i glukokortikoide zbog mogućeg meningitisa. Vrućica sa suhom kožom ukazuje na toplotni udar ili trovanje antikolinergicima. Hipotermija upućuje na miksedem, intoksikaciju, sepsu, izloženost hladnoći ili hipoglikemiju. Značajna hipertenzija prati povišen intrakranijski tlak (IKT) i hipertenzivnu encefalopatiju.
Neurološki pregled
Usredotočite se na postizanje najbolje razine bolesnikovih funkcija i otkrivanje znakova koji omogućuju postavljanje specifične dijagnoze. Najbolju motoričku i osjetilnu funkciju kod komatoznog bolesnika treba procijeniti testiranjem refleksnih odgovora (refleksa) na štetne podražaje; pažljivo zabilježite sve asimetrične odgovore (reakcije), koji upućuju na žarišnu leziju. Multifokalni mioklonus ukazuje da je vjerojatno posrijedi metabolički poremećaj; povremeno grčevito trzanje može biti jedini znak epileptičnog napada.
Podražljivost (reaktivnost)
Primjenom sve jačih podražaja pokušava se odrediti stupanj nepodražljivosti (nereaktivnosti) i svaka asimetrija osjetilne ili motoričke funkcije. Motorički odgovori mogu biti svrhoviti ili refleksni. Spontana fleksija lakata i ekstenzija nogu, nazvana dekortikacija, razvija se kod teškog oštećenja suprotne hemisfere iznad srednjeg mozga. Rotacija ruku prema unutra s ekstenzijom lakata, ručnih zglobova i nogu, nazvana decerebracija, ukazuje na oštećenje srednjeg mozga ili diencefalona. Ovi se posturalni refleksi javljaju kod dubokih encefalopatskih stanja.
Zjenice
Jednake, okrugle, reaktivne zjenice u komatoznog bolesnika isključuju oštećenje srednjeg mozga i upućuju na metabolički otklon. Uske zjenice poput glavice pribadače znak su predoziranja narkoticima (izuzev meperidina, koji uzrokuje srednje suženje zjenica), oštećenja ponsa, hidrocefalusa ili krvarenja u talamus; navedena se stanja mogu razlučiti pozitivnim odgovorom na nalokson i prisustvom refleksnih pokreta očiju (obično očuvani kod predoziranja lijekovima/drogom). Povećana, često ovalna, slabo reaktivna zjenica samo jednog oka je posljedica oštećenja srednjeg mozga ili pritiska na 3. moždani živac, što se događa kod transtentorijalne hernijacije. Proširene, nereaktivne zjenice oba oka ukazuju na teško obostrano oštećenje srednjeg mozga, predoziranje antikolinergicima ili traumatsku povredu oka.
Pokreti očiju
Ispitajte spontane i refleksne pokrete očiju. Kod pospanosti je uobičajena povremena horizontalna divergencija. Spori, horizontalni pokreti naprijed-natrag upućuju na disfunkciju obje hemisfere. Konjugirana devijacija očiju na jednu stranu ukazuje na oštećenje ponsa suprotne strane ili na leziju čeonog režnja iste strane (“Oči gledaju prema oštećenoj hemisferi, a na suprotnu stranu od lezije moždanog debla”). Adducirano oko u mirovanju s oštećenom sposobnošću lateralnog pomicanja ukazuje na kljenut n. abducensa (VI), što je često kod povišenog IKT ili oštećenja ponsa. Oko s proširenom nereaktivnom zjenicom je obično abducirano u mirovanju i ne može se u potpunosti adducirati zbog disfunkcije 3. moždanog živca, što se javlja kod transtentorijske herniacije. Vertikalno skretanje očnih osi (kosa devijacija) viđa se kod lezija ponsa ili cerebeluma. Manevar lutkine glave (okulocefalični refleks) i pokreti očiju izazvani hladnom vodom omogućavaju dijagnosticiranje zurenja ili kljenuti moždanih živaca u bolesnika koji svoje oči ne pomiču svrhovito. Manevar lutkine glave se vrši tako da se promatraju pokreti očiju nastali kao odgovor na zakretanje glave na stranu (ozljeda vrata je kontraindikacija); puni konjugirani pokreti očiju javljaju se kod disfunkcije obiju hemisfera. U komatoznih bolesnika s očuvanom funkcijom moždanog debla, podizanje glave za 60° od horizontale i ispiranje vanjskog zvukovoda hladnom vodom uzrokuje toničku devijaciju ukočenog pogleda na stranu uha koje se ispire. U bolesnika pri svijesti to uzrokuje nistagmus, vertigo i povraćanje.
Disanje
Tip disanja može uputiti na sijelo neurološkog oštećenja. Cheyne-Stokesovo (periodično) disanje se javlja kod disfunkcije obiju hemisfera, a uobičajeno je kod metaboličkih encefalopatija. Disanje koji se sastoji od teškog uzdisanja (hvatanja zraka) ili drugih vrsta nepravilnog disanja ukazuje na oštećenje donjeg dijela moždanog debla; takvi bolesnici obično zahtijevaju intubaciju i strojnu ventilaciju.
Radiološka obrada
Lezije koje uzrokuju povišen IKT obično dovode do poremećaja svijesti. CT ili MR snimci mozga često su u komi patološki, ali ne moraju otkriti dijagnozu; odgovarajuću terapiju ne treba odlagati dok se čeka na CT ili MR snimanje. Stanje bolesnika čija je svijest poremećena uslijed visokog IKT može se brzo pogoršati; hitan CT je nužan kako bi se potvrdio učinak mase i izvršila kirurška dekompresija pod kontrolom CT-a. U nekih je bolesnika sa subarahnoidalnim krvarenjem CT snimak uredan; tada se dijagnoza zasniva na kliničkoj slici i nalazu eritrocita ili ksantokromije u likvoru. CT, MR angiografija ili cerebralna angiografija može biti nužna za otkrivanje moždanog udara uslijed tromboze bazilarne arterije što je uzrokovalo komu u bolesnika sa znakovima moždanog debla. EEG je koristan kod metaboličkih otklona ili stanja izazvanih lijekovima, ali rijetko ima dijagnostičku vrijednost; izuzeci su koma uzrokovana konvulzijama, herpesvirusni encefalitis ili prionska bolest.
MOŽDANA SMRT
Posljedica je potpunog prestanka moždane funkcije i prekida protoka krvi kroz mozak, dok se tjelesne funkcije održavaju umjetnim sredstvima a srce nastavlja pumpati. To je pravni i etički ekvivalent kardiorespiratorne smrti. Bolesnik ne reagira na nikakvu vrstu podražaja (difuzna destrukcija kore mozga), refleksi moždanog debla su ugašeni (globalno oštećenje moždanog debla), te je nastupila potpuna apneja (destrukcija medule). Dokazivanje apneje zahtijeva da PCO2 bude dostatno visok da potiče disanje, dok su PO2 i krvni tlak očuvani. EEG je izoelektričan pri visokom pojačanju. Izostanak dubokih tetivnih refleksa se ne zahtijeva, jer funkcija kralježnične moždine može ostati očuvana. Prije postavljanja dijagnoze moždane smrti treba poduzeti posebne mjere da se isključi toksičnost lijekova (droga) i hipotermija. Dijagnoza se smije postaviti samo ako stanje traje zakonski određeno razdoblje, obično 6–24 h.
Opširnije vidi u Josephson SA, Miller BL: Confusion and Delirium, pogl. 34, str. 166, i Ropper AH: Coma, pogl. 328, str. 1771, HPIM-19.