Umor je jedna od najčešćih tegoba na koju se bolesnici žale. Obično pod tim misle na nespecifični osjećaj nedostatka snage (niska razina energije), ili osjećaju nakon relativno malog napora gotovo potpunu iscrpljenost. Umor treba razlikovati od prave neurološke slabosti, za koju je karakteristično smanjenje normalne snage jednog ili više mišića (Pogl. 53). Nije neuobičajeno da se pacijenti, osobito starije osobe, tuže kako im je opće stanje loše, što može uključivati umor i slabost, ovisno o uzroku.

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Budući da su uzroci generaliziranog umora brojni, detaljna anamneza, razmatranje organskih sustava (ROS) i fizikalni pregled su najmjerodavniji za sužavanje fokusa na vjerojatne uzroke. Anamneza i ROS trebaju se usredotočiti na kronologiju nastanka umora i njegovog napredovanja. Je li trajao danima, tjednima ili mjesecima? Potrebno je saznati i analizirati svakodnevni način života, fizičke aktivnosti, prehrambene navike/apetit, seksualne navike i spavanje. Treba tražiti znakove depresije ili demencije. Treba uzeti anamnestičke podatke o putovanjima i razmotriti mogućnost izloženosti infektivnim agensima, kao i podatke o farmakoterapiji koju bolesnik uzima. ROS može otkriti važne znakove kao i zahvaćenost određenog organskog sustava. Podaci iz ranije anamneze mogu razjasniti potencijalne prethodne uzroke koji su doveli do sadašnjeg stanja, kao što su raniji malignom ili kardiološki problemi. Kod fizikalnog pregleda posebno treba procijeniti tjelesnu težinu i nutritivni status, obratiti pažnju na limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, abdominalne tvorbe, bljedilo, osip, zatajenje srca, novonastale šumove, bolne zglobova ili okidače, kao i na dokaze o slabosti ili neurološkim abnormalnostima. Pronalaženje prave slabosti ili paralize trebalo bi pobuditi sumnju na neurološke poremećaje (Pogl. 53).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Određivanje uzroka umora može biti jedan od najzahtijevnijih dijagnostičkih problema u medicini jer je diferencijalna dijegnoza vrlo široka pa uključuje infekciju, malignost, kardijalnu bolest, endokrine poremećaje, neurološku bolest, depresiju ili ozbiljne abnormalnosti gotovo bilo kojeg organskog sustava, kao i nuspojave mnogih lijekova (Tbl. 29-1). Simptomi povišene tjelesne temperature i mršavljenje pobudit će sumnju na infektivne uzroke, dok simptomi progresivne dispneje mogu upućivati na kardijalnu, pulmonalnu ili renalnu etiologiju. Klinička slika koja uključuje artralgiju ukazuje na mogućnost reumatološkog poremećaja. Prethodna maligna bolest, koja se smatrala izlječivom ili je bila očekivana remisija, može recidivirati ili metastazirati. Bolest srčanih zalistaka ili kardiomiopatija u ranijoj anamnezi može razotkriti stanje dekompenzacije. Liječenje Gravesove bolesti može dovesti do hipotireoze. Apneja za vrijeme spavanja se često ne prepozna a čest je uzrok neobjašnjivog umora. Uvijek treba misliti i na promjene u bolesnikovoj farmakoterapiji, bilo da je neki lijek ukinut ili nedavno uveden. Gotovo svaki novi lijek može izazvati umor. Međutim, privremena sumnja vezana za novi lijek ne bi smjela isključiti druge uzroke, jer su brojni bolesnici možda uzimali nove lijekove kako bi se riješile njihove tegobe. Lijekove i njihovo doziranje treba pažljivo proučiti, osobito u starijih bolesnika, kojima je propisan veći broj lijekova pa su polipragmazija i neadekvatno ili pogrešno doziranje često uzrok umora. Vremenski tijek u kojem su se tegobe manifestirale (kronologija kliničke slike) je također vrijedan element. Vjerojatnije je spor i bezbolan razvoj bolesti koji traje mjesecima ili godinama povezati s polaganim progresivnim zatajivanjem organa ili endokrinopatijama, dok brži tijek od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci ukazuje na infekciju ili malignu bolest.

LABORATORIJSKE PRETRAGE

Laboratorijske i radiološke pretrage ovise o anamnestičkim podacima i fizikalnom pregledu. Međutim, KKS s DKS-om, elektroliti, ureja, kreatinin, glukoza, kalcij i testovi jetrene funkcije korisni su kod većine bolesnika s nerazjašnjenim umorom, jer će ti testovi isključiti mnoge uzroke i moguće ukazati na neočekivane poremećaje. Slično tome, RTG prsnog koša je koristan za brzu potvrdu ili isključivanje brojnih mogućih poremećaja, uključujući zatajivanje srca, plućnu bolest ili skriveni malignom koji se može otkriti u plućima ili kostima. Naknadne pretrage trebale bi se temeljiti na početnim rezultatima i kliničkoj procjeni vjerojatnih diferencijalnih dijagnoza. Na primjer,nalaz anemije bi tražio da se utvrdi ima li znakova sideropenične anemije ili hemolize, čime se sužava izbor potencijalnih uzroka. Hiponatrijemiju može uzrokovati sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH), hipotireoza, adrenalna insuficijencija ili lijekovi ili već postojeća kardijalna, pulmonalna, hepatalna ili renalna disfunkcija. Leukocitoza će povećati vjerojatnost infekcije ili maligniteta. Dakle, dijagnostički pristup počiva na prikupljanju podataka logičnim slijedom, ali troškovno učinkovitim načinom kako bi se malo pomalo suzila diferencijalna dijagnoza.

LIJEČENJE GENERALZIRANI UMOR

TLiječenje treba temeljiti na dijagnozi, ako je poznata. Mnoga stanja, kao što su metabolički, nutritivni ili endokrinološki poremećaji, mogu se brzo ispraviti odgovarajućim liječenjem osnovnih uzroka. Specifično liječenje može se uvesti i za mnoge infekcije, kao što su TBC, sinusitis ili endokarditis. Pacijenti s kroničnim stanjima kao što su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), zatajenje srca, renalna insuficijencija ili bolest jetre mogu imati koristi od intervencija koje poboljšavaju funkciju organa ili ispravljaju povezane metaboličke probleme, a moguće je postupno poboljšati fizičko stanje. U onkoloških bolesnika, umor može biti posljedica kemoterapije ili zračenja i s vremenom može proći; liječenje popratne anemije, nutritivne deficijencije, hiponatrijemije ili hiperkalcijemije može povećati razinu energije. Nadomjesna terapija kod endokrinih deficijencija obično dovodi do poboljšanja. Liječenje depresije ili poremećaja spavanja, bilo da je to primarni uzrok umora ili sekundarni medicinski poremećaj, može biti korisno. Sada postoje različiti tretmani za apneju u snu, uključujući kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putevima (engl. continuous positive airway pressure = CPAP). Treba razmotriti ukidanje lijekova koji potencijalno pridonose umornosti, te shvatiti da druge lijekove propisane za osnovnu bolest možda treba zamijeniti. Kod starijih bolesnika, odgovarajuće prilagodbe doze lijekova (obično snižavanje doze) i ograničavanje režima na samo esencijalne lijekove mogu poboljšati umor.

SINDROM KRONIČNOG UMORA

Sindrom kroničnog umora (SKU) karakterizira iscrpljujući umor i nekoliko popratnih fizikalnih, općih tjelesnih i neuropsiholoških tegoba. Većina pacijenata (~75%) su žene, uglavnom u dobi od 30–45 godina. CDC je razvio dijagnostičke kriterije za SKU na temelju simptoma i isključivanja drugih bolesti (Tbl. 29-2). Uzrok je nejasan, iako kliničke manifestacije često prate infektivne bolesti (Q groznica, lymeska bolest, mononukleoza ili druge virusne bolesti). Mnoge su studije pokušale, bez uspjeha, povezati SKU s određenim infektivnim agensima kao što su EBV, retrovirus (uključujući retrovirus srodan virusu mišje leukemije) ili enterovirus i mnoge druge. SKU može biti uzrokovan s više od jednog infektivnog agensa ili postinfektivnih imunoloških odgovora. Fizički ili psihički stres također se često smatra precipitacijskim faktorom. Od depresije pati polovica do dvije trećine bolesnika, a neki stručnjaci vjeruju da je SKU u osnovi psihijatrijski poremećaj.

SKU ostaje dijagnoza koja se postavlja isključivanjem, a niti jedna laboratorijska pretraga ne može potvrditi dijagnozu ili mjeriti njenu težinu. Čini se da SKU ne napreduje, ali obično ima dugotrajan tijek. Srednja godišnja stopa ozdravljenja iznosi 5% (raspon, 0–31%) a stopa poboljšanja 39% (raspon, 8–63%).

Tretman SKU započinje u trenutku kada liječnik prizna da pacijent nije u stanju obavljati svoje svakodnevne funkcije u potpunosti. Pacijenta bi trebalo informirati o današnjim hipotezama i spoznajama vezanim za SKU (ili istaknuti da patofiziologija nije razjašnjena u potpunosti) i dati opće savjete o liječenju bolesti. NSAIL ublažava glavobolju, difuznu bol i groznicu. Redovito i dovoljno dugo spavanje je važno. Antihistaminici ili dekongestivi mogu biti korisni za simptome rinitisa i sinusitisa. Iako se pacijent može protiviti psihijatrijskim dijagnozama, klinička slika depresije i anksioznosti može opravdati liječenje. Nesedacijski antidepresivi mogu poboljšati raspoloženje i poremećaj spavanja i mogu smanjiti umor. Kognitivna bihevioralna terapija (KBT) i dozirana tjelovježba (DT) pokazale su se učinkovitim strategijama liječenja kod nekih bolesnika.

Opširnije vidi u Aminoff MJ: Neurologic Causes of Weakness and Paralysis, Pogl. 30, str. 154; Czeisler CA, Thomas E. Scammell TE, Saper CB: Sleep Disorders, Pogl. 38, str. 184; Robertson RG, Jameson LJ: Involuntary Weight Loss, Pogl. 80, str. 641; Bleijenberg G, van der Meer JWM: Chronic Fatigue Syndrome, Pogl. 464e; Reus VI: Mental Disorders, Pogl. 466, str. 2708, HPIM-19.