INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA (UROINFEKCIJE)

Definicije

Pojam infekcije mokraćnog sustava (urotrakta) obuhvaća različite kliničke entitete: cistitis (simptomatsku bolest mokraćnog mjehura), pijelonefritis (simptomatsku bolest bubrega), prostatitis (simptomatsku bolest prostate) i asimptomatsku bakteriuriju (ABU). Nekomplicirane URI odnose se na akutne bolesti kod žena bez anatomskih abnormalnosti u urotraktu ili uroloških manipulacija u mokraćnom sustavu, a koje nisu trudne i mogu se liječiti ambulantno; komplicirane URI odnose se na sve druge vrste URI.

Epidemiologija

URI mnogo češće pogađa žene nego muškarace, iako je opstrukcija urotrakta zbog hipertrofije prostate odgovorna što muškarci stariji od 50 godina imaju incidenciju URI usporedivu s onom kod žena iste dobi.

• 50–80% žena ima barem jednu URI u životu, a 20–30% žena ima recidivirajuće uroinfekcije.
• Čimbenici rizika za akutni cistitis uključuju nedavnu upotrebu dijafragme sa spermicidom, česte seksualne odnose, pozitivnu anamnezu na URI, diabetes mellitus i inkontinenciju; mnogi od navedenih čimbenika također povećavaju rizik od pijelonefritisa.

Mikrobiologija

U SAD-u, na Escherichia coli otpada 75–90% izolata kod cistitisa; na Staphylococcus saprophyticus 5–15%; a na Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Citrobacter spp. i druge uzročnike 5–10%.

• Spektar organizama koji uzrokuju nekomplicirani pijelonefritis je sličan, s prevladavanjem E. coli.
• Gram-pozitivne bakterije (npr. Enterokoki i Staphylococcus aureus) i gljivice također su važni patogeni kod kompliciranih URI.

Patogeneza

Većina slučajeva URI posljedica je prodora bakterija u mokraćni mjehur iz uretre. Uzlazno širenje infekcije preko uretera u bubreg predstavlja put kojim nastaje većina infekcija bubrežnog parenhima.

• Patogeneza kandidurije se razlikuje po tome što je uobičajeni put širenja hematogeni.
• Nalaz Candida u mokraći imunokompetentnih bolesnika, koji nisu bili podvrgnuti urološkim zahvatima, podrazumijeva kontaminaciju genitalija ili potencijalno široko rasprostranjenu visceralnu diseminaciju.

Kliničke manifestacije

Kada se sumnja na URI, najvažnije je pitanje kako je klasificirati, kao ABU; kao nekomplicirani cistitis, pijelonefritis ili prostatitis; ili kao kompliciranu URI.

• Asimptomatska bakteriurija se dijagnosticira kada se slučajno dokažu bakterije u urinokulturama uzetim za probir iz razloga koji nisu povezani s bolešću genitourinarnog sustava, a pacijent nema lokalnih ni sistemskih simptoma koji se odnose na mokraćni sustav.
• Cistitis se manifestira kao dizurija, polakizurija i urgencija; također, često se javlja nikturija, otežano mokrenje, suprapubična bol i makrohematurija. Unilateralna bol u donjem dijelu leđa ili u slabini (pozitivna lumbalna sukusija) i vrućica su znakovi zahvaćenosti gornjeg dijela mokraćnog sustava.
• Pijelonefritis se manifestira vrućicom, bolovima u slabini ili kostovertebralnom kutu, mučninom i povraćanjem. Bakterijemija se razvija u 20–30% slučajeva.

– Papilarna nekroza može se pojaviti kod pacijenata s opstrukcijom, dijabetesom, anemijom srpastih stanica ili analgetskom nefropatijom.

– Emfizematozni pijelonefritis je osobito težak, povezan je sa stvaranjem plina u renalnom i perinefritičkom tkivu, a javlja se gotovo isključivo u dijabetičara.

– Ksantogranulomatozni pijelonefritis nastaje kada kronična opstrukcija urotrakta (često uslijed velikog odljevnog kamenca poput jelenjih rogova), zajedno s kroničnom infekcijom, dovede do supurativnog raspada bubrežnog tkiva.

• Prostatitis može biti infektivni ili neinfektivni; neinfektivni slučajevi su daleko češći. Akutni bakterijski prostatitis manifestira se dizurijom, polakizurijom, vrućicom, zimicom, simptomima opstrukcije otvora mokraćnog mjehura, te bolovima u području prostate, zdjelice ili međice.
• Komplicirana infekcija urotrakta manifestira se kao simptomatska bolest u muškaraca ili žena s anatomskim promjenama koje pogoduju nastanku infekcije, stranim tijelom u mokraćnom sustavu ili s faktorima koji usporavaju terapijski odgovor.

Dijagnoza

Anamneza i klinička slika imaju visoku prediktivnu vrijednost u dijagnosticiranju nekompliciranog cistitisa; vjerojatnost infekcije urotrakta je 96% kod bolesnica koje imaju dizuriju i polakizuriju bez vaginalnog iscjetka.

• Pozitivan test na nitrite ili leukocitnu esterazu u mokraći pomoću test trakice može potvrditi dijagnozu nekompliciranog cistitisa u bolesnika s visokom vjerojatnošću za bolest prije pretrage.
• Nalaz bakterija u urinokulturi je zlatni standard za dijagnostiku uroinfekcije. Broj kolonija >102 bakterija/mL je senzitivniji (95%) i specifičniji (85%) prag nego prag od 105/mL za dijagnozu akutnog cistitisa kod žena sa simptomima cistitisa.

LIJEČENJE INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA

• Nekomplicirani cistitis kod žena Učinkovite terapijske režime vidi u Tbl. 144-1.

  TABLICA 144-1 STRATEGIJE ZA LIJEČENJE AKUTNOG NEKOMPLICIRANOG CISTITISA
  Lijek i doza	Procijenjena klinička djelotvornost, %	Procijenjena djelotvornost na bakterije,a %	Učestale nuspojave
  Nitrofurantoin, 100 mg bid × 5–7 d	84–95	86–92	Mučnina, glavobolja
  TMP-SMX, 1 DJ tableta bid × 3 d	90–100	91–100	Osip, urtikarija, mučnina, povraćanje, hematološke abnormalnosti
  Fosfomicin, jedna doza u vrećici od 3 g	70–91	78–83	Proljev, povraćanje, glavobolja
  Pivmecilinam, 400 mg bid × 3–7 d	55–82	74–84	Mučnina, povraćanje, proljev
  Fluorokinoloni, doza varira ovisno o agensu; trodnevno liječenje	85–95	81–98	Mučnina, povraćanje, proljev, glavobolja, pospanost, nesanica
  β-laktami, doza varira ovisno o agensu; 5- do 7-dnevno liječenje	79–98	74–98	Proljev, mučnina, povraćanje, osip, urtikarija
  aMikrobiološki odgovor ocjenjuje se smanjenjem broja bakterija u mokraći. Napomena: Stope djelotvornosti su prosjeci ili rasponi izračunati iz podataka i studija iz 2010. koje su bile izvor za donošenje “Smjernica za liječenje nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava”, a koje je donijelo Američko društvo za infektivne bolesti/Europsko društvo za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti. Kratice: DJ = dvostruke jačine; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol; bid = 2× dnevno.

  – Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) preporučuje se kao prva terapijska linija za akutni cistitis, ali ga treba izbjegavati u područjima gdje je stopa rezistencije >20%.

  – Nitrofurantoin je još jedan lijek iz prve linije s niskom stopom rezistencije.

  – Fluorokinolone treba koristiti samo kada drugi antibiotici nisu prikladni zbog povećane rezistencije ili njihove uloge u nastanku nozokomijalnih (bolničkih) epidemija uzrokovanih s Clostridium difficile.

  – Izuzev pivmecilinama, β-laktamski antibiotici povezani su s nižim stopama eradikacije patogena i višim stopama relapsa.

• Pijelonefritis S obzirom na visoku stopu rezistencije E. coli na TMP-SMX, fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin, 500 mg PO 2×/dan kroz 7 dana) su antibiotici prve linije za liječenje akutnog nekompliciranog pijelonefritisa. Oralni oblik TMP-SMX (jedna tableta dvostruke jačine 2×/dan kroz 14 dana) je učinkovit protiv osjetljivih uropatogena.
• Uroinfekcije kod trudnica Nitrofurantoin, ampicilin i cefalosporini smatraju se relativno sigurni u ranoj trudnoći.
• Uroinfekcije kod mušakaraca Kod muškaraca s očigledno nekompliciranim infekcijama urotrakta preporučuje se kura fluorokinolona ili TMP-SMX u trajanju od 7 do 14 dana.

  – Ako se sumnja na akutni bakterijski prostatitis, trebalo bi započeti s antibioticima čim se uzme mokraća i krv za urinokulture i hemokulture.

  – Terapija se može prilagoditi rezultatima urinokultura i treba trajati 2–4 tjedna; za kronični bakterijski prostatitis često je potrebno provesti 4-tjednu do 6-tjednu terapijsku kuru.

• Asimptomatska bakteriurija ABU treba liječiti samo kod trudnica, kod pacijenata podvrgnutih urološkoj operaciji, te možda kod neutropeničnih bolesnika i onih s presađenim bubregom. Odabir antibiotika ovisi o rezultatima kultura.
• Uroinfekcije izazvane kateterom Rezultati urinokultura su ključni za odabir terapije.

  – Zamjena katetera tijekom liječenja u pravilu je neophodna. Kandidurija, česta komplikacija trajnog katetera, rješava se u ~1/3 asimptomatskih slučajeva uklanjanjem katetera.

  – Liječenje kandidurije (flukonazol, 200–400 mg/d kroz 14 dana) preporučuje se bolesnicima koji imaju simptomatski cistitis ili pijelonefritis i onima s visokim rizikom za diseminiranu bolest.

Prevencija rekurentnih uroinfekcija

Žene koje imaju simptomatske uroinfekcije ≥2 puta godišnje su kandidati za profilaksu - bilo kontinuiranu ili postkoitalnu - ili za terapiju koju započinju same. Kontinuirana profilaksa i postkoitalna profilaksa obično zahtijevaju niske doze TMP-SMX, fluorokinolona ili nitrofurantoina. Terapija koju započinje sam bolesnik uključuje opskbu bolesnika materijalom za uzimanje urinokultura i za samostalno liječenje kurom antibiotika čim se pojave prvi simptomi infekcije.

Prognoza

Bez anatomskih abnormalnosti, rekurentne infekcije kod djece i odraslih ne dovode do kroničnog pijelonefritisa ili zatajenja bubrega.

INTERSTICIJSKI CISTITIS

Intersticijski cistitis (sindrom bolnog mokraćnog mjehura) je kronično stanje za koje je karakteristična bol koja potječe iz mokraćnog mjehura, nagon na mokrenje (urgencija), učestalo mokrenje (polakizurija) i nikturija.

Epidemiologija

U SAD-u 3–6% žena i 2–4% muškaraca ima intersticijski cistitis. Među ženama, prosječna starost na početku bolesti su rane četrdesete, ali životna dob oboljelih kreće se od djetinjstva pa do ranih šezdesetih.

Etiologija

Etiologija ostaje nepoznata.

• Teoretske mogućnosti uključuju kroničnu infekciju mokraćnog mjehura, upalne faktore kao što su mastociti, autoimunost, povećanu propusnost sluznice mokraćnog mjehura i neuobičajenu osjetljivost na bol.
• Međutim, malo je podataka koji podupiru bilo koji od ovih faktora kao početni uzrok.

Kliničke manifestacije

Glavni simptomi - bol (često na ≥ 2 mjesta), urgencija i polakizurija, te nikturija pojavljuju se bez ustaljenog redoslijeda. Simptomi mogu nastupiti akutno ili postupno.

• Za razliku od zdjelične boli koja potječe iz drugih izvora, bol uzrokovanu intersticijskim cistitisom pogoršava punjenje mokraćnog mjehura, a olakšava pražnjenje mjehura.
• 85% bolesnika mokri > 10 puta dnevno; neki mokre i do 60 puta dnevno.
• Mnogi bolesnici s intersticijskim cistitisom imaju popratne funkcionalne somatske sindrome (npr. fibromialgiju, sindrom kroničnog umora, sindrom iritabilnog crijeva, vulvodiniju, migrenu).

Dijagnoza

Dijagnoza se temelji na prisustvu odgovarajućih simptoma i isključivanju bolesti sa sličnom kliničkom slikom (npr. bolesti koje se manifestiraju bolovima u zdjelici i/ili urinarnim simptomima; funkcinalni somatski sindromi s urinarnim simptomima); fizikalni pregled i laboratorijski nalazi su nesenzitivni i/ili nespecifični. Cistoskopija može otkriti ulkus (10% bolesnika) ili petehijalna krvarenja nakon rastezanja (distenzije) mjehura, ali niti jedan od tih nalaza nije specifičan.

LIJEČENJE INTERSTICIJSKI CISTITIS

Cilj terapije je olakšavanje simptoma, što često zahtijeva višestruki pristup (npr. edukaciju, smanjenje stresa, promjene u prehrani, lijekove kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi ili amitriptilin, fizikalnu terapiju dna zdjelice i liječenje popratnih funkcionalnih somatskih sindroma).

Opširnije vidi u Warren JW: Dysuria, Bladder Pain, and the Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome, Pogl. 60e; i Gupta K, Trautner BW: Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis, Pogl. 162, str. 861, HPIM-19.