DEFINICIJA

Dispneja, subjektivni osjećaj nedostatka zraka ili otežanog disanja, simptom je koji obično nastaje zbog kardiopulmonalnih problema koji utječu na centar za kontrolu disanja (regulira ritam, napor i frekvenciju disanja), povećavaju rad pri disanju, i/ili stimuliraju specifične receptore u srcu, plućima ili krvnim žilama. Procjena počinje određivanjem kvalitete i intenziteta tegoba.

UZROCI

Respiratorni sustav

• Bolest dišnih putova: Astma i kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) su česti uzroci dispneje povezani s povećanim radom potrebnim za disanje. Bronhospazam može uzrokovati stezanje u prsima i hiperventilaciju. Hipoksemija i hiperkapnija mogu nastati uslijed nesrazmjera ventilacije i perfuzije.
• Poremećaji zida prsnog koša: Ukočenost zida prsnog koša (npr. kifoskolioza) i neuromuskularna slabost (npr. miastenia gravis) uzrokuju povećan rad potreban za disanje.
• Bolesti plućnog parenhima: Bolesti plućnog intersticija (Pogl. 134) smanjuju rastežljivost (popustljivost ili compliance) pluća i povećavaju rad potreban za disanje. Nesrazmjer ventilacije i perfuzije i plućna fibroza mogu dovesti do hipoksemije. Stimulacija plućnih receptora može uzrokovati hiperventilaciju.

  Kardiovaskularni sustav

• Poremećaji lijevog srca: Povećanje teledijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki i plućnog okluzivnog kapilarnog tlaka dovodi do dispneje uslijed stimulacije plućnih receptora i hipoksemije zbog nesrazmjera ventilacije i perfuzije.
• Bolesti plućnih krvnih žila: Plućna embolija, primarna plućna arterijska hipertenzija i plućni vaskulitis stimuliraju plućne receptore preko povećanog tlaka u pulmonalnim arterijama. Hiperventilacija i hipoksemija također mogu doprinijeti dispneji.
• Bolesti perikarda:Konstriktivni perikarditis i tamponada perikarda uzrokuju povećanje intrakardijalnog i plućnog arterijskog tlaka, što dovodi do dispneje.

  Dispneja uz normalni respiratorni i kardiovaskularni sustav

  Anemija može izazvati dispneju, osobito u naporu. Pretilost je povezana s dispnejom zbog velikog minutnog volumena srca i oslabljene ventilacijske funkcije. Slaba tjelesna kondicija može također uzrokovati dispneju kod pacijenata s normalnim respiratornim i kardiovaskularnim sustavima.

  PRISTUP BOLESNIKU:

  Dispneja (Sl. 33-1)

  Anamneza: Zatražite detaljniji opis dispneje, uključujući utjecaj položaja tijela, infekcija i izloženosti okolišu. Ortopneja se obično opaža kod kongestivnog zatajivanja srca. Noćna dispneja se viđa kod kongestivnog zatajivanja srca i astme. Akutna intermitentna dispneja ukazuje na ishemiju miokarda, astmu ili plućnu emboliju.

  

  SLIKA 33-1 Algoritam za dijagnostičku obradu pacijenata s dispnejom. KZS = kongestivno zatajivanje srca; EKG = elektrokardiogram; JVP = jugularni venski puls. (Preneseno i prilagođeno iz RM Schwartzstein, D Feller-Kopman, in Primary Cardiology, 2. izd. E Braunwald, L Goldman [ur.]: Philadelphia, Saunders, 2003.)

  Fizikalni pregled: Procijenite je li povećan rad pri disanju na temelju korištenja pomoćne respiratorne muskulature. Utvrdite jesu li kretnje prsnog koša simetrične. Pluća procijenite pomoću perkusije (muklina ili hipersonornost) i auskultacije (oslabljen šum disanja ili popratni šumovi disanja). Prilikom pregleda srca trebalo bi obratiti pažnju na distenziju jugularnih vena, srčane šumove, te na galop S3 ili S4. Batićasti prsti mogu ukazivati na bolest plućnog intersticija ili rak pluća. Kako bi se dispneja u naporu procijenila, izazovite dispneju i istovremeno odredite kisik u arterijskoj krvi pomoću pulsnog oksimetra.

  Radiološke pretrage: Prva pretraga treba biti radiogram prsnog koša. Zatim treba uraditi CT toraksa zbog procjene plućnog parenhima (npr. emfizem ili bolest plućnog intersticija) i isključivanja plućne embolije.

  Laboratorijske pretrage: Treba snimiti EKG; ehokardiografija može dokazati disfunkciju lijeve klijetke, plućnu hipertenziju i bolest srčanih zalistaka. Od testova plućne funkcije treba uraditi spirometriju, izmjeriti plućne volumene i difuzijski kapacitet. Metakolinski bronhoprovokacijski test može poslužiti za dokazivanje astme u osoba čija je spirometrija u granicama normale. Ergospirometrija može otkriti da li je bolest pluća ili srca uzrokom ograničene sposobnosti podnošenja napora.

  LIJEČENJE DISPNEJA

  Idealno, liječenje uključuje otklanjanje osnovnog problema koji je izazvao dispneju. Oksigenoterapija je potrebna za značajnu desaturaciju kisika u mirovanju ili u opterećenju. Plućna rehabilitacija poboljšava podnošenje opterećenja kod KOPB-a.

  Edem pluća

  Kardiogeni edem pluća nastaje zbog srčanih abnormalnosti koje uzrokuju povećani tlak u plućnim venama što dovodi do edema intersticija; pri većim tlakovima razvijaju se alveolarni edem i pleuralni izljevi. Simptomi su dispneja u naporu i ortopneja. Fizikalni pregled može otkriti galop S3, povišeni jugularni venski tlak i periferne edeme. Radiogram prsnog koša pokazuje naglašen vaskularni crtež u gornjim plućnim poljima. RTG prsišta pokazuje perihilarno alveolarna zasjenjenja koja prelaze u difuzno zasjenjenje parenhima kako se plućni edem pogoršava.

  Nekardiogeni edem pluća nastaje zbog oštećenja endotela plućnih kapilara. Hipoksemija je posljedica intrapulmonalnog šanta; opaža se smanjena plućna restežljivost (popustljivost). Učinak na kliničku sliku može se kretati od blage dispneje do teške respiratorne insuficijencije. Obično su intrakardijalni tlakovi normalni. Etiologije mogu biti izravna ozljeda (npr. aspiracija, udisanje dima, pneumonija, toksičnost kisika ili trauma prsnog koša), neizravna ozljeda (npr. sepsa, pankreatitis i akutna ozljeda pluća uslijed transfuzije) ili krvne žile pluća (npr. visinski i neurogeni plućni edem). Radiogram prsnog koša obično pokazuje normalnu veličinu srca i difuzne alveolarne infiltrate; pleuralni izljevi su atipični. Hipoksemija kod nekardiogenog edema pluća često zahtijeva liječenje visokim koncentracijama kisika.

  Opširnije vidi u Schwartzstein RM: Dyspnea, Pogl. 47e, HPIM-19.