Definicija

Kronično povišen krvni tlak (sistolički ≥140 mmHg ili dijastolički ≥90 mmHg). Etiologija je nepoznata u 80–95% bolesnika (”esencijalna hipertenzija“). Potrebno je razmotriti mogućnost sekundarnog oblika hipertenzije koji se može korigirati, a pojavljuje se u bolesnika mlađih od 30 godina ili onih koji su dobili hipertenziju poslije 55. godine života. Izolirana sistolička hipertenzija (sistolički tlak ≥140, dijastolički <90) najčešća je u starijih bolesnika, a posljedica je smanjene popustljivosti (rastezljivosti) krvnih žila.

SEKUNDARNA HIPERTENZIJA

Stenoza renalne arterije (renovaskularna hipertenzija)

Nastaje zbog ateroskleroze (stariji muškarci) ili fibromuskularne displazije (mlade žene). Očituje se iznenadnom pojavom hipertenzije, tvrdokorne na uobičajenu antihipertenzivnu terapiju. U 50% slučajeva čujan je abdominalni vaskularni šum; može biti prisutna hipokalijemija zbog aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

Bolest bubrežnog parenhima

Povišen kreatinin u serumu i/ili patološki nalazi u urinu (sadrži bjelančevine, stanice ili cilindre).

Koarktacija aorte

Nalazi se u djece ili mladih odraslih (uključujući 35% bolesnika s Turnerovim sindromom); obično se suženje aorte nalazi iza ishodišta lijeve potključne arterije. Fizikalnim pregledom otkriju se oslabljene i zakašnjele femoralne pulsacije, te kasnosistolički šum koji je najglasniji na sredini leđa. RTG toraksa pokazuje ‘’zarez’’ aorte na razini koarktacije i nazubljena rebra (zbog razvoja kolateralnog arterijskog toka).

Feokromocitom

Tumor koji luči katekolamine, a tipičan je za srž nadbubrežne žlijezde ili ekstraadrenalno paraganglijsko tkivo. Očituje se paroksizmalnom ili trajnom hipertenzijom u mladih do sredovječnih bolesnika. Česti su iznenadni napadi glavobolje, palpitacije i profuzna znojenja. Popratni nalazi su: kronični gubitak na težini, ortostatska hipotenzija i oštećena tolerancija glukoze. Feokromocitom može biti lokaliziran i u stijenci mokraćnog mjehura te se može očitovati mikcijskim simptomima uslijed suviška katekolamina. Na dijagnozu upućuju povišene razine metanefrina u plazmi ili metabolita katekolamina u 24-satnom urinu (vidi ispod). Tumor se nakon toga može lokalizirati pomoću CT-a ili MR-a.

Hiperaldosteronizam

Nastaje zbog adenoma koji luči aldosteron ili zbog obostrane hiperplazije nadbubrežnih žlijezda. Na njega treba pomišljati kada je prisutna hipokalijemija u hipertenzivnog bolesnika kojem je prethodno isključena diuretska terapija (Pogl. 171).

Ostali uzroci

Primjena oralnih kontraceptiva, opstruktivna apneja u snu (Pogl. 137), Cushingov i adrenogenitalni sindromi (Pogl. 171), bolest štitnjače (Pogl. 170), hiperparatireoidizam i akromegalija (Pogl. 168). U bolesnika sa sistoličkom hipertenzijom i visokim tlakom pulsa, uzeti u obzir tireotoksikozu, aortnu regurgitaciju (Pogl. 114), i sistemsku AV fistulu.

PRISTUP BOLESNIKU:

Hipertenzija

Anamneza: Većina je bolesnika bez simptoma. Teška hipertenzija može dovesti do glavobolje, vrtoglavice ili nejasnog (zamagljenog) vida.

Pokazatelji posebnih oblika sekundarne hipertenzije: uzimanje lijekova (npr. kontraceptivnih tableta, glukokortikoida, dekongestiva, eritropoetina, NSAIL, ciklosporina); paroksizmi glavobolje, znojenja ili tahikardije (feokromocitom); anamneza bubrežne bolesti ili abdominalne traume (renalna hipertenzija); pospanost tijekom dana i hrkanje (apneja u snu).

Fizikalni pregled: Mjerenje krvnog tlaka manžetom odgovarajuće veličine (velika manžeta za veliku ruku). Tlak treba izmjeriti na obje ruke kao i na nogama (kako bi isključili koarktaciju). Znakovi hipertenzije uključuju promjene na arteriolama mrežnice (suženje/križanje žila); odizanje lijeve klijetke, glasan A2, S4. Pokazatelji sekundarnih oblika hipertenzije su ‘’kušingoidni’’ izgled, uvećanje štitnjače, abdominalni šum (stenoza renalne arterije), zakašnjele femoralne pulsacije (koarktacija aorte).

LABORATORIJSKA OBRADA

Testovi probira za sekundarnu hipertenziju: Kod svih bolesnika s dokazanom hipertenzijom: (1.) kreatinin u serumu, ureja i analiza urina (bolest bubrežnog parenhima); (2.) K+ u serumu izmjeren nakon što su isključeni diuretici (hipokalijemija upućuje na hiperaldosteronizam ili stenozu renalne arterije); (3.) RTG toraksa (‘’nazubljena’’ rebra ili ‘’znak zareza’’ distalnog dijela luka aorte kod koarktacije aorte); (4.) EKG (hipertrofija LK upućuje na dugotrajnu hipertenziju); (5.) drugi korisni laboratorijski testovi probira su: KKS, glukoza, kolesterol, lipidogram, kalcij, mokraćna kiselina; (6.) TSH (tiroid-stimulirajući hormon), ako se sumnja na bolest štitne žlijezde.

Daljnja obrada: Indicirana za određene dijagnoze ako su rezultati probirnih testova patološki ili je krvni tlak rezistentan na antihipertenzivnu terapiju: (1.) stenoza renalne arterije: MR angiografija, kaptoprilski renogram, duplex ultrazvuk bubrega i renalna arteriografija; (2.) Cushingov sindrom: test supresije deksametazonom (Pogl. 171); (3.) feokromocitom: određivanje razine katekolamina, metanefrina i vanilmandelične kiseline u 24-satnom urinu ili metanefrina u plazmi; (4.) primarni hiperaldosteronizam: smanjena aktivnost renina u plazmi i hipersekrecija aldosterona, a bez promjene obiju vrijednosti kod volumne ekspanzije; (5.) bolest bubrežnog parenhima(Pogl. 139).

LIJEČENJE HIPERTENZIJA

U korisne promjene načina života spadaju smanjenje tjelesne težine (ciljni BMI <25 kg/m2); manji unos soli; prehrana bogata voćem i povrćem te mliječni proizvodi s niskim udjelom masti; redovita tjelovježba i smanjenje konzumacije alkohola.

FARMAKOTERAPIJA ESENCIJALNE HIPERTENZIJE (VIDI Tbl. 117-1 I Sl. 117-1)

Terapijski cilj je kontrola hipertenzije uz minimalne nuspojave. Često je potrebna kombinacija lijekova s nadopunjujućim djelovanjem. Lijekovi prve linije su: diuretici, ACE inhibitori, antagonisti angiotenzinskih receptora, antagonisti kalcijevih kanala, te ponekad beta-blokatori. Cilj liječenja je sistolički tlak <135–140, a dijastolički <80–85.

Diuretici Često su temelj antihipertenzivnog liječenja. Tiazidi imaju prednost pred diureticima Henleove petlje zbog duljeg djelovanja; međutim, potonji su potentniji kada je serumski kreatinin >2.5 mg/dL. Najvažnije nuspojave su: hipokalijemija, hiperglikemija i hiperuricemija, koje se mogu umanjiti primjenom niskih doza (npr. hidroklorotiazid 6,25–50 mg jednom dnevno). Diuretici su osobito učinkoviti u starijih osoba i Afroamerikanaca. Prevencija hipokalijemije posebno je važna u bolesnika koji uzimaju glikozide digitalisa.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II (ARB) ACE inhibitori i ARB dobro se podnose uz rijetke nuspojave. Mogu se koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s diureticima, antagonistima kalcijevih kanala ili beta-blokatorima. Nuspojave su rijetke a uključuju angioedem (<1% bolesnika, češće kod ACE inhibitora nego ARB), hiperkalijemiju i azotemiju (osobito kod bolesnika s povišenim kreatininom u serumu). Tijekom terapije ACE inhibitorom kod do 15% bolesnika može se pojaviti neproduktivni kašalj, što opravdava prelazak na ARB (kašalj nije česta nuspojava) ili ostale antihipertenzive. Treba imati na umu da pogoršanje bubrežne funkcije može nastupiti brzo kao posljedica inhibicije renin-angiotenzinskog sustava kod bolesnika s obostranom stenozom bubrežne arterije.

Pripravci koji sadrže kalij i diuretici koji štede kalij moraju se primjenjivati vrlo oprezno s ACE inhibitorima ili ARB-ovima kako bi se spriječila hiperkalijemija.

Antagonisti kalcijevih kanala Izravni (direktni) vazodilatatori arteriola. Svi imaju negativne inotropne učinke (osobito verapamil) pa ih treba koristiti oprezno ako postoji disfunkcija LK. Verapamil, a u manjoj mjeri i diltiazem, mogu izazvati bradikardiju i AV blok, dok kombinaciju s beta-blokatorima općenito valja izbjegavati. Koriste se pripravci s postupnim otpuštanjem lijeka, budući da kratkodjelujući dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala mogu povećati incidenciju nepoželjnih koronarnih događaja. Česte nuspojave su periferni edemi i opstipacija.

Ako se pokaže da krvni tlak ne reagira na farmakoterapiju treba posumnjati na sekundarne oblike hipertenzije, osobito na stenozu renalne arterije i feokromocitom.

Beta-blokatori Mogu biti učinkoviti u mladih bolesnika s “hiperkinetičkim“ krvotokom. Liječenje treba započeti niskim dozama (npr. metoprolol sukcinat 25–50 mg dnevno). Relativne kontraindikacije su: bronhospazam, kongestivno zatajenje srca, AV blok, bradikardija i anamneza šećerne bolesti na terapiji inzulinom koja se teško kontrolira.

Tbl. 117-2 prikazuje neupitne indikacije za farmakoterapiju određenim lijekom.

POSEBNA STANJA

Trudnoća Najčešće korišteni antihipertenzivi u trudnoći su metildopa (250–1000 mg PO 2–3×/dan), labetalol (100–200 mg 2×/dan) i hidralazin (10–150 mg PO 2–3×/dan). Smatra se da se i blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin, dugodjelujući oblik, 30–90 mg dnevno) mogu u trudnoći sa sigurnošću primjenjivati. U slučaju primjene beta-blokatora potreban je oprez—zabilježeni su slučajevi fetalne hipoglikemije i niske porođajne težine. ACE inhibitori i ARB su kontraindicirani u trudnoći.

Bubrežna bolest Standardni tiazidski diuretici ne moraju biti učinkoviti. Treba razmotriti primjenu metolazona, furosemida ili bumetanida, pojedinačno ili u kombinaciji.

Dijabetes Ciljna vrijednost arterijskog tlaka je <130/80. Razmotrite ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora kao terapiju prve linije za kontrolu arterijskog tlaka i usporavanje progresije bubrežne disfunkcije.

Maligna hipertenzija Definira se kao naglo povećanje arterijskog krvnog tlaka u bolesnika s kroničnom hipertenzijom ili iznenadnu pojavu teške hipertenzije, a spada u hitna medicinska stanja. Trenutna terapija je obvezatna ako se utvrdi srčana dekompenzacija (kongestivno zatajenje srca, angina), encefalopatija (glavobolje, epi napadaji, poremećaji vida) ili pogoršavanje bubrežne funkcije. Pitajte bolesnika uzima li kokain, amfetamine ili inhibitore monoamin oksidaze. Lijekovi za liječenje hipertenzivne krize navedeni su u Tbl. 117-3. Intravensku terapiju treba zamijeniti peroralnim antihipertenzivima čim simptomi nestanu, a arterijski krvni tlak se poboljša.

SLIKA 117-1 Uvođenje farmakoterapije bolesnicima s hipertenzijom. ACEI = inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (konvertaze angiotenzina); ARB = blokator angiotenzinskih receptora; BKK = blokator kalcijevih kanala; BB = beta-blokator.

Opširnije vidi u Kotchen TA: Hypertensive Vascular Disease, Pogl. 298, str. 1611, HPIM-19.