117. Hipertenzija

Urednica sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med.
Prijevod: Ana Đuzel, dr. med.

Definicija

Kronično povišen krvni tlak (sistolički ≥140 mmHg ili dijastolički ≥90 mmHg). Etiologija je nepoznata u 80–95% bolesnika (”esencijalna hipertenzija“). Potrebno je razmotriti mogućnost sekundarnog oblika hipertenzije koji se može korigirati, a pojavljuje se u bolesnika mlađih od 30 godina ili onih koji su dobili hipertenziju poslije 55. godine života. Izolirana sistolička hipertenzija (sistolički tlak ≥140, dijastolički <90) najčešća je u starijih bolesnika, a posljedica je smanjene popustljivosti (rastezljivosti) krvnih žila.

SEKUNDARNA HIPERTENZIJA

Stenoza renalne arterije (renovaskularna hipertenzija)

Nastaje zbog ateroskleroze (stariji muškarci) ili fibromuskularne displazije (mlade žene). Očituje se iznenadnom pojavom hipertenzije, tvrdokorne na uobičajenu antihipertenzivnu terapiju. U 50% slučajeva čujan je abdominalni vaskularni šum; može biti prisutna hipokalijemija zbog aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

Bolest bubrežnog parenhima

Povišen kreatinin u serumu i/ili patološki nalazi u urinu (sadrži bjelančevine, stanice ili cilindre).

Koarktacija aorte

Nalazi se u djece ili mladih odraslih (uključujući 35% bolesnika s Turnerovim sindromom); obično se suženje aorte nalazi iza ishodišta lijeve potključne arterije. Fizikalnim pregledom otkriju se oslabljene i zakašnjele femoralne pulsacije, te kasnosistolički šum koji je najglasniji na sredini leđa. RTG toraksa pokazuje ‘’zarez’’ aorte na razini koarktacije i nazubljena rebra (zbog razvoja kolateralnog arterijskog toka).

Feokromocitom

Tumor koji luči katekolamine, a tipičan je za srž nadbubrežne žlijezde ili ekstraadrenalno paraganglijsko tkivo. Očituje se paroksizmalnom ili trajnom hipertenzijom u mladih do sredovječnih bolesnika. Česti su iznenadni napadi glavobolje, palpitacije i profuzna znojenja. Popratni nalazi su: kronični gubitak na težini, ortostatska hipotenzija i oštećena tolerancija glukoze. Feokromocitom može biti lokaliziran i u stijenci mokraćnog mjehura te se može očitovati mikcijskim simptomima uslijed suviška katekolamina. Na dijagnozu upućuju povišene razine metanefrina u plazmi ili metabolita katekolamina u 24-satnom urinu (vidi ispod). Tumor se nakon toga može lokalizirati pomoću CT-a ili MR-a.

Hiperaldosteronizam

Nastaje zbog adenoma koji luči aldosteron ili zbog obostrane hiperplazije nadbubrežnih žlijezda. Na njega treba pomišljati kada je prisutna hipokalijemija u hipertenzivnog bolesnika kojem je prethodno isključena diuretska terapija (Pogl. 171).

Ostali uzroci

Primjena oralnih kontraceptiva, opstruktivna apneja u snu (Pogl. 137), Cushingov i adrenogenitalni sindromi (Pogl. 171), bolest štitnjače (Pogl. 170), hiperparatireoidizam i akromegalija (Pogl. 168). U bolesnika sa sistoličkom hipertenzijom i visokim tlakom pulsa, uzeti u obzir tireotoksikozu, aortnu regurgitaciju (Pogl. 114), i sistemsku AV fistulu.

PRISTUP BOLESNIKU:

Hipertenzija

Anamneza: Većina je bolesnika bez simptoma. Teška hipertenzija može dovesti do glavobolje, vrtoglavice ili nejasnog (zamagljenog) vida.

Pokazatelji posebnih oblika sekundarne hipertenzije: uzimanje lijekova (npr. kontraceptivnih tableta, glukokortikoida, dekongestiva, eritropoetina, NSAIL, ciklosporina); paroksizmi glavobolje, znojenja ili tahikardije (feokromocitom); anamneza bubrežne bolesti ili abdominalne traume (renalna hipertenzija); pospanost tijekom dana i hrkanje (apneja u snu).

Fizikalni pregled: Mjerenje krvnog tlaka manžetom odgovarajuće veličine (velika manžeta za veliku ruku). Tlak treba izmjeriti na obje ruke kao i na nogama (kako bi isključili koarktaciju). Znakovi hipertenzije uključuju promjene na arteriolama mrežnice (suženje/križanje žila); odizanje lijeve klijetke, glasan A2, S4. Pokazatelji sekundarnih oblika hipertenzije su ‘’kušingoidni’’ izgled, uvećanje štitnjače, abdominalni šum (stenoza renalne arterije), zakašnjele femoralne pulsacije (koarktacija aorte).

LABORATORIJSKA OBRADA

Testovi probira za sekundarnu hipertenziju: Kod svih bolesnika s dokazanom hipertenzijom: (1.) kreatinin u serumu, ureja i analiza urina (bolest bubrežnog parenhima); (2.) K+ u serumu izmjeren nakon što su isključeni diuretici (hipokalijemija upućuje na hiperaldosteronizam ili stenozu renalne arterije); (3.) RTG toraksa (‘’nazubljena’’ rebra ili ‘’znak zareza’’ distalnog dijela luka aorte kod koarktacije aorte); (4.) EKG (hipertrofija LK upućuje na dugotrajnu hipertenziju); (5.) drugi korisni laboratorijski testovi probira su: KKS, glukoza, kolesterol, lipidogram, kalcij, mokraćna kiselina; (6.) TSH (tiroid-stimulirajući hormon), ako se sumnja na bolest štitne žlijezde.

Daljnja obrada: Indicirana za određene dijagnoze ako su rezultati probirnih testova patološki ili je krvni tlak rezistentan na antihipertenzivnu terapiju: (1.) stenoza renalne arterije: MR angiografija, kaptoprilski renogram, duplex ultrazvuk bubrega i renalna arteriografija; (2.) Cushingov sindrom: test supresije deksametazonom (Pogl. 171); (3.) feokromocitom: određivanje razine katekolamina, metanefrina i vanilmandelične kiseline u 24-satnom urinu ili metanefrina u plazmi; (4.) primarni hiperaldosteronizam: smanjena aktivnost renina u plazmi i hipersekrecija aldosterona, a bez promjene obiju vrijednosti kod volumne ekspanzije; (5.) bolest bubrežnog parenhima(Pogl. 139).

LIJEČENJE HIPERTENZIJA

U korisne promjene načina života spadaju smanjenje tjelesne težine (ciljni BMI <25 kg/m2); manji unos soli; prehrana bogata voćem i povrćem te mliječni proizvodi s niskim udjelom masti; redovita tjelovježba i smanjenje konzumacije alkohola.

FARMAKOTERAPIJA ESENCIJALNE HIPERTENZIJE (VIDI Tbl. 117-1 I Sl. 117-1)

Terapijski cilj je kontrola hipertenzije uz minimalne nuspojave. Često je potrebna kombinacija lijekova s nadopunjujućim djelovanjem. Lijekovi prve linije su: diuretici, ACE inhibitori, antagonisti angiotenzinskih receptora, antagonisti kalcijevih kanala, te ponekad beta-blokatori. Cilj liječenja je sistolički tlak <135–140, a dijastolički <80–85.

Diuretici Često su temelj antihipertenzivnog liječenja. Tiazidi imaju prednost pred diureticima Henleove petlje zbog duljeg djelovanja; međutim, potonji su potentniji kada je serumski kreatinin >2.5 mg/dL. Najvažnije nuspojave su: hipokalijemija, hiperglikemija i hiperuricemija, koje se mogu umanjiti primjenom niskih doza (npr. hidroklorotiazid 6,25–50 mg jednom dnevno). Diuretici su osobito učinkoviti u starijih osoba i Afroamerikanaca. Prevencija hipokalijemije posebno je važna u bolesnika koji uzimaju glikozide digitalisa.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II (ARB) ACE inhibitori i ARB dobro se podnose uz rijetke nuspojave. Mogu se koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s diureticima, antagonistima kalcijevih kanala ili beta-blokatorima. Nuspojave su rijetke a uključuju angioedem (<1% bolesnika, češće kod ACE inhibitora nego ARB), hiperkalijemiju i azotemiju (osobito kod bolesnika s povišenim kreatininom u serumu). Tijekom terapije ACE inhibitorom kod do 15% bolesnika može se pojaviti neproduktivni kašalj, što opravdava prelazak na ARB (kašalj nije česta nuspojava) ili ostale antihipertenzive. Treba imati na umu da pogoršanje bubrežne funkcije može nastupiti brzo kao posljedica inhibicije renin-angiotenzinskog sustava kod bolesnika s obostranom stenozom bubrežne arterije.

Pripravci koji sadrže kalij i diuretici koji štede kalij moraju se primjenjivati vrlo oprezno s ACE inhibitorima ili ARB-ovima kako bi se spriječila hiperkalijemija.

Antagonisti kalcijevih kanala Izravni (direktni) vazodilatatori arteriola. Svi imaju negativne inotropne učinke (osobito verapamil) pa ih treba koristiti oprezno ako postoji disfunkcija LK. Verapamil, a u manjoj mjeri i diltiazem, mogu izazvati bradikardiju i AV blok, dok kombinaciju s beta-blokatorima općenito valja izbjegavati. Koriste se pripravci s postupnim otpuštanjem lijeka, budući da kratkodjelujući dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala mogu povećati incidenciju nepoželjnih koronarnih događaja. Česte nuspojave su periferni edemi i opstipacija.

Ako se pokaže da krvni tlak ne reagira na farmakoterapiju treba posumnjati na sekundarne oblike hipertenzije, osobito na stenozu renalne arterije i feokromocitom.

Beta-blokatori Mogu biti učinkoviti u mladih bolesnika s “hiperkinetičkim“ krvotokom. Liječenje treba započeti niskim dozama (npr. metoprolol sukcinat 25–50 mg dnevno). Relativne kontraindikacije su: bronhospazam, kongestivno zatajenje srca, AV blok, bradikardija i anamneza šećerne bolesti na terapiji inzulinom koja se teško kontrolira.

Tbl. 117-2 prikazuje neupitne indikacije za farmakoterapiju određenim lijekom.

POSEBNA STANJA

Trudnoća Najčešće korišteni antihipertenzivi u trudnoći su metildopa (250–1000 mg PO 2–3×/dan), labetalol (100–200 mg 2×/dan) i hidralazin (10–150 mg PO 2–3×/dan). Smatra se da se i blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin, dugodjelujući oblik, 30–90 mg dnevno) mogu u trudnoći sa sigurnošću primjenjivati. U slučaju primjene beta-blokatora potreban je oprez—zabilježeni su slučajevi fetalne hipoglikemije i niske porođajne težine. ACE inhibitori i ARB su kontraindicirani u trudnoći.

Bubrežna bolest Standardni tiazidski diuretici ne moraju biti učinkoviti. Treba razmotriti primjenu metolazona, furosemida ili bumetanida, pojedinačno ili u kombinaciji.

Dijabetes Ciljna vrijednost arterijskog tlaka je <130/80. Razmotrite ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora kao terapiju prve linije za kontrolu arterijskog tlaka i usporavanje progresije bubrežne disfunkcije.

Maligna hipertenzija Definira se kao naglo povećanje arterijskog krvnog tlaka u bolesnika s kroničnom hipertenzijom ili iznenadnu pojavu teške hipertenzije, a spada u hitna medicinska stanja. Trenutna terapija je obvezatna ako se utvrdi srčana dekompenzacija (kongestivno zatajenje srca, angina), encefalopatija (glavobolje, epi napadaji, poremećaji vida) ili pogoršavanje bubrežne funkcije. Pitajte bolesnika uzima li kokain, amfetamine ili inhibitore monoamin oksidaze. Lijekovi za liječenje hipertenzivne krize navedeni su u Tbl. 117-3. Intravensku terapiju treba zamijeniti peroralnim antihipertenzivima čim simptomi nestanu, a arterijski krvni tlak se poboljša.

TABLICA 117-1 UOBIČAJENI PERORALNI LIJEKOVI ZA HIPERTENZIJU

Farmakoterapijska skupina

Primjeri

Uobičajena ukupna dnevna doza (doziranje/dan)

Potencijalni štetni učinci

Diuretici

 

 

 

Tiazidi

Hidroklorotiazid

6.25–50 mg (1–2)

Hipokalijemija, hiperuricemija, hiperglikemija, ↑ kolesterol, ↑ trigliceridi

Tiazidima slični diuretici

Klortalidon

25–50 mg (1)

Isto kao što je gore

Diuretici Henleove petlje

Furosemid

40–80 mg (2–3)

Hipokalijemija, hiperuricemija

 

Etakrinska kiselina

50–100 mg (2–3)

 

Antagonisti aldosterona (čuvaju K+)

Spironolakton

25–100 mg (1–2)

Hiperkalijemija, ginekomastija

 

Eplerenon

50–100 mg (1–2)

Hiperkalijemija

Zadržavaju K+

Amilorid

5–10 mg (1–2)

 
 

Triamteren

50–100 mg (1–2)

 

Beta-blokatori

     

β1-selektivni

Atenolol

25–100 mg (1–2)

Bronhospazam, bradikardija, srčani blok, umor, seksualna disfunkcija, ↑ trigliceridi, ↓ HDL

 

Metoprolol

25–100 mg (1–2)

Isto kao što je gore

Neselektivni

Propranolol

40–160 mg (2)

Isto kao što je gore

 

Propranolol LA

60–180 mg (1)

Isto kao što je gore

Kombinirani alfa/beta

Labetolol

200–800 mg (2)

Bronhospazam, bradikardija, srčani blok

 

Karvedilol

12.5–50 mg (2)

 

ACE inhibitori

Kaptopril

25–200 mg (2)

Kašalj, hiperkalijemija, azotemija, angioedem

 

Lizinopril

10–40 mg (1)

 
 

Ramipril

2.5–20 mg (1–2)

 

Blokatori receptora angiotenzina II

Losartan

25–100 mg (1–2)

Hiperkalijemija, azotemija

 

Valsartan

80–320 mg (1)

 
 

Kandesartan

2–32 mg (1–2)

 

Antagonisti kalcijevih kanala

Dihidropiridini

Nifedipin dugodjelujući

30–60 mg (1)

Edemi, opstipacija

Nedihidropiridini

Verapamil dugodjelujući

120–360 mg (1–2)

Edemi, opstipacija, bradikardija, srčani blok

 

Diltiazem dugodjelujući

180–420 mg (1)

 
TABLICA 117-2 SMJERNICE ZA ODABIR INICIJALNE FARMAKOTERAPIJE ZA HIPERTENZIJU

Farmakoterapijska skupina

Sigurne indikacije

Moguće indikacije

Sigurne kontraindikacije

Moguće kontraindikacije

Diuretici

Zatajenje srca

 

Giht

 

 

Stariji bolesnici

   

 

 

Sistolička hipertenzija

   

 

Beta-blokatori 

Angina pektoris

Nakon IM

Tahiaritmije

Zatajenje srca

Trudnoća

 

Nekontrolirana astma i KOPB

Blok srcaa 

Sportaši i fizički aktivni bolesnici

Bolest perifernih krvnih žila  

ACE inhibitori

Zatajenje srca

Kronična bolest bubrežnog parenhima

Trudnoća

 

 

Disfunkcija LK

 

Hiperkalijemija

 

 

Nakon IM

 

Bilateralna stenoza renalne arterije

 

 

Dijabetička nefropatija

 

 

 

Blokatori angiotenzinskih receptora

Kašalj izazvan ACE inhibitorima

Zatajenje srca

Dijabetička nefropatija

Kronična bolest bubrežnog parenhima 

 

Trudnoća

Bilateralna stenoza renalne arterije

Hiperkalijemija

 

 

 

Blokatori kalcijevih kanala

Angina pektoris

Stariji bolesnici

Sistolička hipertenzija

Bolest perifernih krvnih žila

Blok srcab

Kongestivno zatajenje srcac

aAtrioventrikulski blok 2. ili 3. stupnja.

bAtrioventrikulski blok 2. ili 3. stupnja s verapamilom ili diltiazemom.

cVerapamil ili diltiazem.

Kratice: ACE = konvertaza angiotenzina; ARB = blokator angiotenzinskih receptora; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; LK = lijeva klijetka; IM = infarkt miokarda.

 

SLIKA 117-1 Uvođenje farmakoterapije bolesnicima s hipertenzijom. ACEI = inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (konvertaze angiotenzina); ARB = blokator angiotenzinskih receptora; BKK = blokator kalcijevih kanala; BB = beta-blokator.

TABLICA 117-3 UOBIČAJENE INTRAVENSKE DOZE ANTIHIPERTENZIVA ZA HITNA HIPERTENZIVNA STANJAa

Antihipertenzivni lijek

IV doza

Nitroprusid

Inicijalno 0.3 (mg/kg)/min; obično 2–4 (mg/kg)/min; maksimalno 10 (mg/kg)/min kroz 10 min

Nikardipin

Inicijalno 5 mg/h; titrirati po 2.5 mg/h u intrevalima od 5–15 min; maksimalno 15 mg/h

Labetalol

2 mg/min do maksimalne doze 300 mg ili 20 mg kroz 2 min, zatim 40–80 mg u intervalima od 10 min do 300 mg ukupno

Enalaprilat

Obično 0.625–1.25 mg kroz 5 min svakih 6–8 h

Esmolol

Inicijalno 80–500 mg/kg kroz 1 min, zatim 50–300 (mg/kg)/min

Fentolamin

5–15 mg odjednom (bolus)

Nitroglicerin

Inicijalno 5 mcg/min, zatim titrati po 5 mcg/min u intervalima od 3–5 min; ako nema odgovora po 20 mcg/min, može se postupno povećavati za 10–20 mcg/min

Hidralazin

10–50 mg u intervalima od 30 min

Potrebna je stalna kontrola (monitoriranje) krvnog tlaka. Započeti s najnižom dozom. Kasnije doze i intervale primjene treba prilagoditi prema vrijednosti krvnog tlaka i trajanju djelovanja specifičnog lijeka.

Opširnije vidi u Kotchen TA: Hypertensive Vascular Disease, Pogl. 298, str. 1611, HPIM-19.