184. Ataksije

Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Prijevod: Marija Sedlić, dr. med.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi i znakovi mogu uključivati neustaljen hod, mutan vid uslijed nistagmusa, dizartriju (skandirajući govor), slabu koordinaciju udova i intencijski tremor (tj. tremor pri kretanju). Diferencijalna dijagnoza: Nestabilan hod udružen s vrtoglavicom koji je uzrokovan oštećenjem vestibularnog živca ili poremećajem funkcije labirinta može nalikovati nestabilnom hodu nastalom uslijed bolesti maloga mozga, ali su uz to pridruženi i drugi simptomi poput subjektivnog osjećaja kretanja u prostoru, nesvjestice ili smušenosti. Osjetilni ispadi mogu također oponašati bolest maloga mozga; kod senzorne ataksije, neravnoteža se dramatično pogoršava kad se spriječi primanje vidnih informacija (Rombergov znak). Obostrana slabost proksimalnih nogu može također u rijetkim slučajevima imitirati cerebelarnu ataksiju.

PRISTUP BOLESNIKU:

Ataksija

Uzroci se najbolje mogu svrstati određivanjem simetričnosti ataksije i prema vremenskim tijekom nastanka (Tbl. 184-1). Važno je i razlikovati radi li se o izoliranoj pojavi ili je ataksija dio višesustavne neurološke bolesti. Akutnu simetričnu ataksiju obično uzrokuju lijekovi, otrovi, virusna infekcija ili postinfektivni sindrom (naročito varičela). Subakutna ili kronična simetrična ataksija može biti posljedica hipotireoze, manjka vitamina, infekcije (Lymeska bolest, tabes dorsalis, prioni), alkohola, drugih otrova ili naslijeđenih stanja (vidi ispod). Imunološki posredovana progresivna ataksija je udružena s anti-gliadinskim antitijelima; biopsija tankog crijeva može otkriti viloznu atrofiju glutenske enteropatije. Povišena antitijela na dekarboksilazu glutamične kiseline (GAD) povezana su s progresivnom ataksijom koja zahvaća govor i hod. Progresivna neobiteljska cerebelarna ataksija nakon 45. godine upućuje na paraneoplastički sindrom, ili subakutnu degeneraciju kore cerebeluma (rak jajnika, dojke, pluća, Hodgkinova bolest) ili opsoklonus-mioklonus (neuroblastom, dojka, pluća).

Jednostrana ataksija upućuje na žarišnu leziju u ipsilateralnoj hemisferi malog mozga ili njezinim spojevima. Moždani udar je važan uzrok akutne jednostrane ataksije. Učinak mase uslijed krvarenja u mali mozak ili edema koji nastaje kao posljedica infarkta mogu dovesti do pritiskanja struktura moždanog debla, što rezultira promjenom stanja svijesti i pojavom ipsilateralnih znakova ponsa (uske zjenice, pareza 6. ili 7. moždanog živca); ataksija udova ne mora biti upadljiva. U druge bolesti koje uzrokuju asimetričnu ili jednostranu ataksiju spadaju tumori, multipla skleroza, progresivna multifokalna leukoencefalopatija (imunodeficijencije) i prirođene malformacije.

TABLICA 184-1 ETIOLOGIJA CEREBELARNE ATAKSIJE
Simetrični i progresivni znakovi			Žarišni i ipsilateralni cerebelarni znakovi
Akutni (sati ili dani)	Subakutni (dani ili tjedni)	Kronični (mjeseci ili godine)	Akutni (sati ili dani)	Subakutni (dani ili tjedni)	Kronični (mjeseci ili godine)
Intoksikacija: alkohol, litij, fenitoin, barbiturati (pozitivna anamneza i toksikološki nalaz) Akutni virusni cerebelitis (likvor govori za akutnu virusnu infekciju) Postinfektivni sindrom	Intoksikacija: živa, otapala, benzin, ljepilo; citostatici, kemoterapeutici Alkoholno-nutritivna (manjak vitamina B1 i B12) Lymeska borelioza	Paraneoplastički sindrom Sindrom anti-glijadinskih antitijela Hipotireoza Nasljedne bolesti Tabes dorsalis (tercijarni sifilis) Fenitoinska toksičnost Amiodaron	Vaskularna: ishemija, hemoragija ili subduralni hematom malog mozga Infektivna: apsces maloga mozga (lezija na MR/CT-u, anamneza u prilog leziji)	Neoplastička: gliom ili metastatski tumor cerebeluma (potvrđeno MR/CT-om) Demijelinizacijska: multipla skleroza (sukladnost anamneze, nalaza u likvoru i MR-a) Multifokalna leukoencefalopatija u sklopu AIDS-a (pozitivan test na HIV i broj CD4+ stanica za AIDS)	Stabilna sekundarna glioza uslijed vaskularne lezije ili demijelinizacijskog plaka (stabilna lezija na MR/CT snimkama starijim od nekoliko mjeseci) Prirođena lezija: Chiarijeve ili Dandy-Walkerove malformacije (malformacije zabilježene MR/CT-om)

NASLJEDNE ATAKSIJE

Mogu biti autosomno dominantne, autosomno recesivne ili mitohondrijske (nasljeđivanje po majci); otkriveno je više od 30 različitih poremećaja (vidi Pogl. 451e, HPIM-19). Najučestalija je Friedreichova ataksija; autosomno je recesivna; počinje prije 25. godine života; ataksija s arefleksijom, nožni prsti okrenuti prema gore, ispad osjeta položaja i vibracije, kardiomiopatija, nožni prsti u obliku čekića, skolioza; vezana na višekratno ponavljanje trinukleotida u intronu gena “frataksina”; drugi oblik udružen je s manjkom E vitamina. Najčešće dominantno naslijeđene ataksije su spinocerebelarna ataksiju (SCA) 1 (olivopontocerebelarna degeneracija; gen “ataksin-1”) (Sl. 184-1), SCA2 (ataksin-2; pacijenti iz Indije i s Kube) i SCA 3 (Machado-Josephova bolest); sve se mogu manifestirati ataksijom te znakovima moždanog debla i/ili ekstrapiramidnim znakovima; uz SCA 3 može također ići i distonija i amiotrofija; geni za svaki poremećaj sadrže u području kodiranja nizove nestabilnih trinukleotida koji se ponavljaju.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

SLIKA 184-1 Sagitalni presjek MR mozga 60-godišnjeg muškarca s ataktičnim hodom i dizartrijom uslijed SCA1, vidljiva cerebelarna atrofija (strelice). SCA1 = spinocerebelarna ataksija tip 1.

Dijagnostički pristup određuje priroda ataksije (Tbl. 184-1). Kod simetrične ataksije obično su indicirane toksikološke pretrage na lijekove i otrove; određivanje razine vitamina B1, B12 i vitamina E; testovi funkcije štitnjače; antitijela na sifilis i Lymesku infekciju; anti-gliadinska antitijela i anti-GAD antitijela; paraneoplastička antitijela (Pogl. 77); i analiza likvora. Za mnoge nasljedne ataksije postoje genetski testovi. U slučaju jednostrane ili asimetrične ataksije početna pretraga izbora je MR ili CT; CT je slabo osjetljiva pretraga za nehemoragijske lezije malog mozga.

LIJEČENJE ATAKSIJA

Najvažniji cilj je prepoznati izlječive uzroke ataksija poput hipotireoze, manjka vitamina i infektivnih uzroka.
Ataksija s anti-gliadinskim antitijelima i glutenskom enteropatijom može se poboljšati prehranom bez glutena.
Paraneoplastički poremećaji su često otporni na terapiju, ali se nekim bolesnicima stanje poboljša nakon uklanjanja tumora ili primjenom imunoterapije (Pogl. 77).
Vitamine B1, B12 i E treba uključiti u terapiju bolesnicima koji ih imaju u manjku.
Pogubni učinci fenitoina i alkohola na mali mozak su dobro poznati te ih treba izbjegavati u bolesnika s ataksijom bilo kojeg uzroka.
Ne postoji terapija za ijednu od autosomno dominantnih ataksija.; obiteljsko i genetsko savjetovanje je bitno.
Postoje preliminarni dokazi da idebenon, čistač slobodnih radikala, može poboljšati hipertrofiju miokarda kod Friedreichove ataksije; nema dokaza da poboljšava neurološku funkciju.
Krvarenje u malom mozgu, kao i druge lezije koje uzrokuju učinak mase („mass effect“) u stražnjoj lubanjskoj jami mogu zahtijevati hitno kirurško zbrinjavanje kako bi se spriječila fatalna kompresija moždanog debla.