80. Infektivni endokarditis

Urednica sekcije: prof. prim. dr. sc. Marija Tonkić, dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Ivo Ivić, dr. med.

Akutni endokarditis je febrilna bolesti koja brzo oštećuje srčane strukture, hematogeno se širi na mjesta izvan srca, i može unutar par tjedana uzrokovati smrt. Subakutni endokarditis indolentnog je tijeka, rijetko uzrokuje metastatske infekcije, i napreduje polako ukoliko se ne zakomplicira velikim embolijama ili rupturom mikotične aneurizme.

  • Epidemiologija: U razvijenim zemljama godišnja incidencija endokarditisa je raspona 4 do 7 slučajeva na 100.000 stanovnika, a veća je učestalost među starijim osobama.

– Predispozicijska stanja su prirođene srčane greške, intravenska ovisnost o drogama, degenerativna bolest srčanih zalistaka i prisutnost intrakardijalnih medicinskih uređaja.

– Kronična reumatska bolest srca je čimbenik rizika u zemljama s niskim dohotkom.

– Od svih endokarditisa, 16-30% su endokarditisi umjetnih zalistaka, a najveći rizik nastanaka je tijekom prvih 6-12 mjeseci nakon zamjene zalistaka.

  • Etiologija i mikrobiologija: Zbog različitih ishodišta, unutar pojedinih kliničkih tipova endokarditisa nađu se različiti uzročnici.

– U endokarditisu prirodnih zalistaka (engl. native valve endocarditis, NVE), viridans streptokoki, stafilokoki i HACEK skupina (Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae) ulaze u krvnu struju sa sluznice ustiju, kože i gornjeg dišnog sustava. Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus (prije S. bovis biotip 1) potječe iz crijeva i povezan je s polipima i rakom debelog crijeva.

– NVE povezan sa zdravstvenim njegom, kojeg često uzrokuju Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokoki (KNS) i enterokoki, vidi se u bolesnika koji su proteklih 90 dana imali intenzivne kontakte sa zdravstvenim sustavom, bilo bolničkim (55%) ili vanbolničkim (45%).

– Endokarditis umjetnih zalistaka (engl. prosthetic valve endocarditis, PVE) koji nastupi unutar 2 mjeseca nakon kirurškog zahvata uzrokovan je intraoperacijskom kontaminacijom ili bakterijemičnom postoperacijskom komplikacijom, a tipični uzročnici su KNS, S. aureus, fakultativni gram-negativni bacilli, difteroidi ili gljivice. Slučajevi koji nastupe >1 godine nakon zamjene zaliska uzrokvani su istim mikroorganizmima kao i vanbolnički stečeni NVE. PVE kojeg uzrokuje KNS i koji nastupi 2-12 mjeseci nakon operacije često predstavlja odgođenu nozokomijalnu infekciju.

– Endokarditis povezan s kardivaskularnim ugradbenim elektroničkim uređajima (eng. cardiovascular implantable electronic device, CIED) zahvaća sam uređaj ili endotel na mjestu kontakta s uređajem, ponekad s popratnim endokarditisom aortnog ili mitralnog zaliska. Jedna trećina CIED endokarditisa nastaje unutar 3 mjeseca, jedna trećina nakon 4-12 mjesci, i jedna trećina nakon >1 godine po implantaciji ili manipulaciji uređajem. Najčešći uzorčnici su S. aureus i KNS (često meticilin rezistentni sojevi).

– Endokarditis koji se javlja u intravenskih ovisnika o drogama (IVO), posebno onaj koji zahvaća trikuspidalnu valvulu, obično uzrokuje S. aureus (često meticilin rezistentni soj). U infekciji zlistaka lijevog srca u IVO, uz uobičajene uzročnike endokarditisa, javljaju se još Pseudomonas aeruginosa, Candida, Bacillus, Lactobacillus i Corynebacterium spp.

– U oko 5-15% bolesnika s endokarditisom kulturom se ne dokaže uzročnik, a u jedne trećine do polovine njih razlog je prethodno liječenje antibiotikom. U ostalim slučajevima se radi o nutritivno izbirljivim mikroorganizmima, kao što su hranidbene varijante Granulicatella i Abiotrophia spp., HACEK organizmi, Coxiella burnetii, Brucella spp. i Tropheryma whipplei.

  • Patogeneza: Oštećenje endotela omogućava izravnu infekciju virulentnijim uzročnicima (npr. S. aureus) ili nastanak trombocitno-fibrinskog tromba [poznat kao nebakterijski trombotski endokarditis (NBTE)] koji se može inficirati tijekom prolaznih bakterijemija. Stanja koja pogoduju nastanku NBTE su srčani poremećaji (npr. mitralna regurgitacija, aortna stenoza, aortna regurgitacija), stanja hiperkoagulabilnosti (pogoduju nastanku marantičnog endokarditisa koji se sastoji od neificiranih bujnih i lomljivih vegetacija), te sindrom antifosfolipidnih protutijela. Nakon ulaska u krvnu struju mikroorganizmi pomoću svojih površinskih adhezinskih molekula adheriraju na endotel ili područja s NBTE. Kliničke manifestacije endokarditisa posljedica su stvaranja citokina, oštećenja struktura unutar srca, embolija fragmentima vegetacija, infekcije drugih mjesta tijekom bakterijemije, i oštećenja tkiva zbog odlaganja imunih kompleksa.
  • Kliničke manifestacije: klinički sindom je raznolik i obuhvaća kontinuum od akutne do subakutne prezentacije. Tempo bolesti je navjećim dijelom određen uzročnim mikroorganizmom: S. aureus, β-hemolitički streptokoki, pneumokoki i Staphylococcus lugdunensis tipično su akutne prezentacije, dok su viridians streptokoki, enterokoki, KNS (osim S. Lugdunensis) i HACEK skupina obično subakutne prezentacije.

Opći simptomi: Obično su nespecifični, mogu uključivati vrućicu, zimicu, gubitak tjelesne težine, mijalgije ili artralgije

Srčane manifestacije: Srčani šumovi, osobito novi ili pogoršani regurgitacijski šumovi, u konačnici se nađu u 85% bolesnika s NVE.

  • Kongestivno zatajenje srca razvija se u 30–40% bolesnika i obično je posljedica valvularne disfunkcije.
  • Širenjem infekcije mogu nastati perivalvularni apscesi, koji opet mogu uzokovati intrakardijalne fistule. Apscesi se mogu širiti od aortnog prstena do ventrikularnog septuma i uzrokovati prekid provodnog sustava ili se mogu probit kroz epikard i uzrokovati perikarditis.

Nesrčane manifestacije: Arterijske embolije, od kojih polovica prethodi postavljanju dijagnoze, prisutne su u 50% bolesnika, a hematogena žarišta infekcije najčešće se vide na koži, slezeni, bubrezima, kostima i meningama.

  • Rizik od embolizacije se povećava u endokarditisu kojeg uzrokuje S. aureus ako je promjer vegetacije >10 mm, te ako je inficiran mitralni zlistak (osobito prednji listić).
  • Cerebrovaskularne embolije prezentiraju se kao moždani udar ili encefalopatija i vide se u 15-35% bolesnika, a u polovice bolesnika ove manifestacije prethode postavljanju dijagnoze endokarditisa.

– S antibiotskom terapijom dramatično se smanjuje učestalost moždanih udara I ona više ne korelira s veličinom vegetacije; 3% udara javlja se nakon 1 tjedna učinkovite terapije, ali ovi kasni embolički incidenti nisu znak neupješne antimikrobne terapije.

– Ostale neurološke komplikacije uključuju aseptički ili gnojni meningitis, intrakranijalna krvarenja zbog rupture mikotičninih aneurizmi (žarišna proširenja arterija na mjestima gdje je arterijska stjenka bila oslabljena infekcijom ili gdje su se smjestili septički emobil) ili nehemoragični infarkti, konvulzije i mikropascesi (osobito s S. aureus).

  • Odlaganje imunih kompleksa na glomerularnoj bazalnoj membrani uzrokuje glomerulonefritis i disfunciju bubrega koja se popravlja s antibiotskom terapijom.
  • Nesupurativne periferne manifestacije subakutnog endokarditisa (npr. Janewayeve lezije, Rothove pjege) u korelaciji su s trajanjem infekcije, i zahvaljujući ranom dijagnosticiranju i liječenju danas se rijetko vide.

Manifestacije u posebnim predispozcijskim stanjima: predispozicijska stanja mogu utjecati na prezentaciju znakova i simptoma.

  • IVO: ~50% endokarditisa povezanih s IVO ograničeni su na trikuspidalne zaliske i prezentiraju se vrućicom, slabim šumom ili bez njega, septičnim embolijama pluća (očituju se kašljem, pleuranom boli, nodularnim infiltratima pluća ili, ponekad, pijopneumotoraksom) uz odsustvo perifernih manifestacija. Bolesnici s lijevostranom infekcijom srca prezentiraju se tipičnom slikom endokarditisa.
  • Endokarditis povezan s medicinskim intervencijama : ako nisu ostavljeni intrakardijalni uređaji manifestacije su tipične. Endokarditisi povezani s transvenskim elektrostimulatorom ili implantiranim defibrilatorom mogu biti udružene s infekcijom ležišta generatora i rezultirati vrućicom, minimalnim šumom i plućnim simptomima zbog septičkih embolija.
  • PVE: ako se endokarditis pojavi unutar 60 dana od zamjene zaklistaka, tipični simptomi mogu biti maskirani komorbiditetom povezanim s nedavnim kirurškim zhvatom. Paravalvularna infekcija je česta u PVE i uzrokuje djelomičnu dehiscenciju zalistaka, pojavu regurgitacijskog šuma, kongestivno zatajivanje srca i poremećaje provodnog sustava.
  • Dijagnoza: Konačnu dijagnozu infektivnog endokarditisa moguće je postaviti samo nakon histološkog i mikrobiloškog pregleda vegetacija.

– Modificirani Duke kriteriji (Tbl. 80-1) sadrže visoko osjetljivu i specifičnu dijagnostičku shemu koja naglašava ulogu bakterijemije i nalaz ultrazvuka srca.

 

TABLICA 80-1 MODIFICIRANI DUKE KRITERIJI ZA KLINIČKU DIJAGNOZU INFEKTIVNOG ENDOKARDITISAa

Glavni kriteriji

1. Pozitivna hemokultura

Tipični uzročnik infektivnog endokarditisa u dvije odvojene bočice za hemokulturu

Viridans streptokoki, Streptococcus gallolyticus, HACEK skupina, Staphylococcus aureus, ili

Vanbolnički stečeni enterokoki bez primarnog žarišta,

ili

Stalno pozitivne hemokulture, što se definira kao dokaz endokarditisu sukladnog uzročnika u:

Hemokulturama uzetim u razmaku većem od 12 sati; ili

Sve 3 ili većini od 4 i više hemokultura, pri čemu su prva i zadnja uzete u razmaku od barem 1 sata

ili

Jedna pozitivna hemokultura ili titar IgG protutijela faze I >1:800 na Coxiella burnetii

2. Dokaz zahvaćenosti endokarda

Pozitivan nalaz ehokardiogramab

Mobilne intrakardijalne mase na zaliscima ili potpornim strukturama, ili na putu regurgitacijskog mlaza, ili na implantiranom materijalu, a bez drugog anatomskog objašnjena, ili

Apsces, ili

Nova parcijalna dehiscencija umjetnog zaliska,

ili

Nova valvularna regurgitacija (nije dovoljno pojačanje ili promjena preegzistentnog šuma)

Sporedni kriteriji

1. Predispozicija: predisponirajuća stanja srcac ili intravenska ovisnost o drogama

2. Vrućica ≥38.0°C

3. Vaskularni fenomeni: velike arterijske embolije, septičke embolije pluća, mikotična aneurizma, intrakranijalna krvarenja, konjunktivalna krvarenja, Janewayeve lezije

4. Imunološki fenomeni: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići, Rothove pjege, reumatoidni faktor

5. Mikrobiološki dokazi: pozitivne hemoculture, ali bez ispunjavanja prethodno postavljenih glavnih kriterijad, ili serološki dokaz aktivne infekcije uzročnikom koji je sukladan infektivnom endokarditisu

aSigurni endokarditis je definiran dokumentiranjem dva glavna kriterija, jednog glavnog i tri sporedna kriterija, ili pet sporednih kriterija. Za ostale pojedinosti vidi tekst.

bTransezofagusna ehokardiografija je potrebna za optimalnu procjenu mogućeg endokarditisa umjetne valvule ili kompliciranog endokarditisa.

cBolest zaliska sa stenozom ušća i regurgitacijom, postojanje umjetnih zalistaka, prirođene bolesti srca uključujući korigirana i djelomično korigirana stanja (osim izoliranog atrijskog septalnog defekta, te korigiranog ventrukularnog septalnog defekta i Botalliejevog ductus arterosus), prijašnji endokarditis, ili hipertrofična kardiomiopatija.

dIsključujući jednu jedinu pozitivnu hemokulturu bilo na KNS i difteroide koji su česti kontaminanti hemokultura, bilo na bakterije koje koje rijetko uzrokuju endokarditise poput gram-negativnih bacila.

Izvor: Preneseno i prilagođeno iz JS Li i sur.: Clin Infect Dis 30:633, 2000. S dopuštenjem Oxford University Press.

  • Za kliničku dijagnozu sigurnog endokarditisa potrebna su dva glavna, ili jedan glavni i tri sporedna kriterija, ili pet sporednih kriterija.
  • Za dijagnozu mogućeg endokarditisa potrebno je utvrditi jedan glavni i jedan sporedni kriterij, ili tri sporedna kriterija.

– Ako bolesnik nije dobivao antibiotik, tijekom prva 24 sata treba s različitih mjesta uzeti tri seta od po 2 bočice hemokultura u razmacima od najmanje 2 sata. Ako su nakon 48-72 sata hemokulture negativne potrebno je uzeti dva ili tri dodatna seta hemokultura.

– Serologija pomaže u dijagnosticiranju endokarditisa koje uzrokuju Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia psittaci ili C. burnetii. Obrada vegetacije pomoću histološkog pregleda, kulture, tehnika direktne florescencije protutijela i/ili PCR-a mogu pomoći u dokazivanju uzročnika i onda kada hemokulture nisu pozitivne.

– Ultrazvuk srca (ehokradiografija) treba učiniti da bi se potvrdila dijagnoza, izmjerila veličina vegetacije, otkrilo intrakardijalne komplikacije i procijenilo srčanu funkciju.

  • Transtorakalna ehokardiografija (TTE) ne može otkriti vegetacije promjera <2 mm, nije prikladna za evaluaciju umjetnih zalistaka ili za otkrivanje intakardijalnih komplikacija, i neodgovarajuća je za 20% bolesnika zbog emfizema ili tjelesnog habitusa; međutim, u bolesnika u kojih je vjerojatnost endokarditisa mala TTE može biti dovoljan.
  • Transezofagusna ehokardiografija (TEE) otkriva vegetacije u >90% slučajeva sigurnih endokarditisa i optimalna je pretraga je za evaluaciju umjetnih zalistaka, otkrivanje apscesa, perforacije valvula ili intrakardijalnih fistula.
  • Kada je endokarditis vjerojatan, negativni nalaz TEE ne isključuje dijagnozu ali je potrebno ponavljanje pretrage jednom ili dva puta u 7-10 dana.
  • U bolesnika sa S. aureus bakterijemijom preporuča se rutinski ultrazvuk srca (ponajprije TEE).
LIJEČENJE ENDOKARDITIS

ANTIMIKROBNO LIJEČENJE

• Antimikrobno liječenje treba biti baktericidno i dovoljo dugog trajanja. U Tablici 80-2 pogledaj režime liječenja za pojedine uzročnike.

 

TABLICA 80-2 ANTIBIOTSKA TERAPIJA ZA INFEKTIVNI ENDOKARDITIS IZAZVAN UOBIČAJENIM UZROČNICIMAa

Uzročnik

Lijek (doza, trajanje liječenja)

Komentar

Streptokoki

Penicilin-osjetljivib streptokoki, S. gallolyticus

• Penicilin G (2–3 milijuna jed. IV svaka 4 sata, 4 tjedna)

 

Ceftriakson (2 g/d IV u jednoj dozi, 4 tjedna)

Ceftriakson se može dati bolesnicima s alergijom na penicilin koja nije ranog tipa.

 

• Vankomicinc (15 mg/kg IV svako 12h, 4 tjedna)

Koristiti vankomicin u bolesnika s teškom ili ranom alergijom na β-laktame.

 

• Penicilin G (2–3 milijuna jed. IV saka 4 sata) ili ceftriakson (2 g IV dnevno) 2 tjedna

plus

Gentamicind (3 mg/kg dnevno IV ili IM, u jednoj dozie ili podijeljen u jednake doze svakih 8 sati, 2 tjedna)

Izbjegavati 2-tjedni režim kada je povećan rizik od aminoglikozdine toksičnosti i kod endokarditisa umjetnih zalistaka ili kompliciranom endokarditisu.

Relativno rezistentni na penicilinf

• Penicilin G (4 milijuna jed. IV svaka 4 sata) ili ceftriakson (2 g IV dnevno) 4 tjedna

plus

Gentamicind (3 mg/kg dnevno IV ili IM, u jednoj dozie ili podijeljen u jednake doze svakih 8 sati, 2 tjedna)

Pencilin sam u ovoj dozi tijekom 6 tjedna ili s gentamicinom prva 2 tjedna poželjni su za endokarditis umjetnih zalistaka uzrokovan streptokokima s MIK-om za penicilin ≤0,1mg/ml.

 

• Vankomicinc kako je gore navedeno 4 tjedna

Na penicilin umjereno rezistentnig streptokoki, nutritivne varijante uzročnika ili Gemella species

• Penicilin G (4–5 milijuna jed. IV svaka 4 sata) ili ceftriakson (2 g IV dnevno) 6 tjedana

plus

Gentamicind (3 mg/kg dnevno IV ili IM u jednoj dozieili podijeljen u jednake doze svakih 8 sati, 6 tjedana)

Poželjno za endokraditis umjetnih zalistaka uzrokovan streptokokima s MIK-om na penicilin >0,1 μg/ml

 

• Vankomicinc kako je navedeno gore 4 tjedna

Neki ovom režimu daju prednost.

Enterokoki h

 

• Penicilin G (4–5 milijuna jed. IV svaka 4 sata) plus gentamicind (1 mg/kg IV svakih 8 sati), oba 4–6 tjedana

Umjesto gentamicina može se koristiti streptomicin (7.5 mg/kg svakih 12 h) ako se ne radi o visokoj rezistenciji na streptomicin

 

Ampicilin (2 g IV svaka 4 sata) plus gentamicind (1 mg/kg IV svakih 8 sati), oba 4–6 tjedana

 

• Vankomicinc (15 mg/kg IV svakih 12 sati) plus gentamicind (1 mg/kg IV svakih 8 sati), oba 4–6 tjedana

Koristiti vankomcin u bolesnika koji su alergični na penicilin (ili provesti desenzibilizaciju na penicilin) i ako su izolirani uzročnici rezistentni na penicilin/ampicilin.

 

Ampicilin (2 g IV svako 4 sata) plus ceftriakson (2 g IV svakih 12 sati), oba 6 tjedana

Koristiti za E. faecalis s visokom rezistencijom na gentamicin ili na streptomicin, ili kod bolesnika s visokim rizikom od nefrotoksičnosti aminoglikozida

Stafilokoki

MSSA infekcija prirodnih zalistaka (bez stranih uređaja)

• Nafcilin, oksacilin, ili flukloksacilin (2 g IV svako 4 sata tijekom 4–6 tjedana)

Može se koristiti penicilin (4 milijuna jed. svaka 4 sata) ako je uzročnik osjetljiv na penicilin (ne stvara β-laktamaze).

 

Cefazolin (2 g IV svakih 8 sati tijekom 4–6 tjedana)

Cefazolin se može koristiti u bolesnika s alergijom na penicilin koja nije ranog tipa.

 

• Vankomicinc (15 mg/kg IV svakih 12 sati, 4–6 tjedana)

Koristiti vankomicin u bolesnika s ranom (urtikarija) ili teškom alergijom na penicilin.

MRSA infekcija prirodnih zalistaka (bez stranih uređaja)

• Vankomicinc (15 mg/kg IV svakih 8–12 sati, 4–6 tjedana)

Nema mjesta za rutinsko korištenje rifampicina. Razmotriti alterantivne terapije (vidi tekst) za MRSA s MIK-om na vankomicin >1,0 ili ako perzistira bakterijemija tijekom terapije vankomicinom.

MSSA infekcija umjetnih zalistaka

• Nafcilin, oksacilin, ili flukloksacilin (2 g IV svako 4 sata tijekom 6–8 tjedana)

plus

Gentamicind (1 mg/kg IM ili IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna)

plus

Rifampicini (300 mg PO svakih 8 sati, 6–8 tjedana)

Koristiti gentamicin prva 2 tjedna; odrediti osjetljivost na gentamicin prije uvođenja rifampicina; ako je bolesnik jako alergičan na penicilin koristiti režim za MRSA; ako je alergija na β-laktam blaga ili nije ranog tipa, može se koristiti cefazolin umjesto oksacilina/kloksacilina.

MRSA infekcija umjetnih zalistaka

• Vankomicinc (15 mg/kg IV svakih 12 sati, 6–8 tjedana)

plus

Gentamicind (1 mg/kg IM ili IV svakih 8 sati, 2 tjedna))

plus

Rifampicini (300 mg PO svakih 8 sati, 6–8 tjedana)

Koristiti gentamicin prva 2 tjedna, odrediti osjetljvost na gentamicin prije uvođenja rifampicina.

HACEK bakterije

 

Ceftriakson (2 g/d IV u jednoj dozi tijekom 4 tjedna)

Može se koristiti drugi cefalosporin treće generacije u usporedivoj dozi

 

Ampicilin/sulbaktam (3 g IV svakih 6 sati, tijekom 4 tjedna)

Coxiella burnetii

 

Doksiciklin (100 mg PO svakih 12 sati) plus hidroksiklorokin (200 mg PO svakih 8 sati), oba tijekom 18 (prirodni zalisci) ili 24 (umjetni zalisci) mjeseca

Pratiti serologiju za vrijeme liječenja radi procjene terapijskog odgovora (4-struki pad IgG i IgA protutijela faze I i negativna IgM protutijela faze II), i nakon završenog liječenja radi procjene relapsa.

Bartonella spp.

 

Ceftriakson (2 g IV svaka 24 sata) ili ampicilin (2 g IV svako 4 sata) ili doksciklin (100 mg PO svakih 12 sati) 6 tjedana

plus

gentamicin (1 mg/kg IV svakih 8 sati, 3 tjedna))

Ako je bolesnik visko alergičan na β-laktame koristiti doksiciklin.

aDoze za odrasle s normalnom bubrežnom funkcijom. U slučaju reducirane bubrežene funkcije doze gentamicina, streptomicina i vankomicina treba prilagoditi. Za izračun doze gentamicina i streptomicina po kilogramu koristi se idealna tjelesna težian (muškarci = 50 kg + po 2.3 kg za svakih 2,3 cm visine veće od 150 cm; žene 45.5 kg + po 2.3 kg za svakih 2,3 cm visine veće od 150 cm).

bMIK, ≤0,1 μg/ml.

cVankomicin se dozira na temelju trenutne tjelesne težine. Prilagoditi tako da razina prije slijedeće doze bude 10–15 μg/ml za streptokokne i enterokokne infekcije, a 15–20 μg/ml za stafilokokne infekcije.

dU slučaju enterokoknog endokarditisa aminoglikozide ne bi trebalo davati u jednoj dnevnoj dozi i treba ih dati u sklopu inicijalne terapije. Ako se gentamicin daje u podijeljenim dozama, 20–30 minuta nakon infuzije ili IM injekcije ciljna vršna koncentracija je ~3,5 μg/ml, a koncentracija prije slijedeće doze ≤1 μg/ml; za streptomicin (vrijeme kao i za gentamicin) ciljna vršna koncentracija je 20–35 μg/ml, a koncentracije prije slijedeće doze <10 μg/ml.

eNetilmicin (4 mg/kg jednom dnevno) može se koristiti umjesto gentamicina.

fMIC, >0,1 μg/ml i <0,5 μg/ml.

gMIC, ≥0,5 μg/ml i <8 μg/ml.

hMora se odrediti osjetljivost uzročnika; vidi tekst.

iRifampicin povećava doze varfarina i dikumarola koje su potrebne za antikoagulatni učinak.

Kratice: MIK = minimalna inhibitorna koncentracija; MRSA = meticilin rezistentni S. aureus; MSSA = meticilin osjetljvi S. aureus.

– Hemokulture treba ponavljati dok ne postanu sterilne, a potrebno ih je ponoviti ako se dogodi povratak temperature i nakon 4-6 tjedana po završetku terapije kako bi se dokumentiralo izliječenje.

– Ako je bolesnik febrilan 7 dana usprkos terapiji, potrebno je poduzeti dijagnostičku evaluacija u pogledu paravalvularnih i ekstrakardijalnih apscesa.

• Bolesnicima koji imaju akutni endokarditis treba dati antibiotik što prije nakon što su uzeta tri seta hemokultura, ali bolesnicima sa subakutnim endokarditisom antibiotsko liječenje treba odgoditi dok se ne postavi dijagnoza.

• Bolesnicima koji se liječe vankomicinom i aminoglikozidima treba pratiti serumske koncentracije lijekova. Potrebno je peridično ispitati ima li toksičnog oštećenja bubrega, jetara i krvne slike.

CILJANO LIJEČENJE PREMA UZROČNIKU

• Endokarditis kojeg uzrokuju streptokoki B, C ili G grupe treba liječiti prema režimu za streptokoke relativno rezistetne na penicilin (Tbl. 80-2).

• Za ubijanje enterokoka potreban je sinergistični učinak lijekova s djelovanjem na staničnu stijenku i aminoglikozida (gentamicin ili streptomicin) na koje dokazani uzročnici ne pokazuju visoku rezistenciju. Aminoglikoze se može ukinit bolesnicima koji su zadovoljavajuće odgovorili i ako su se toksične nuspojave javile nakon 2-3 tjedna liječenja. Ako se radi o visokoj rezistenciji na oba aminoglikozida, može se tijekom 8-12 tjedana davati samo antibiotik koji djeluje na staničnu stijenku, ali za Enterococcus faecalis može se dati visoke doze ampicilina s ceftriaksonom ili cefotaksimom. Ako je izolat rezistentan na sve najčešće korištene antibiotike, savjetuje se kirurško liječenje (vidi Tbl. 80-3).

 

TABLICA 80-3 PREPORUČENO VRIJEME KARDIOKIRURŠKOG ZAHVATA BOLESNICIMA S ENDOKARDITISOM

 

Indikacije za kirurški zahvat

Vrijeme

Jaki dokazi u prilog zahvata

Proturječni dokazi, ali većina mišljena favorizira kirurški zahvat

Jako hitno (isti dan)

Akutna aortna regurgitacija plus zatvaranje mitralnog ušća

Ruptura apscesa Valsalvinog sinusa u desno srce

Ruptura u perikardnu vreću

 

 

 

Hitno (unutar 1–2 dana)

Opstrukcija ušća vegetacijom

Nestabilnost (dehiscencija) umjetnog zaliska

Akutna aortna ili mitralna regurgitacija sa zatajenjem srca (New York Heart Association klasa III ili IV)

Perforacija septuma

Perivalvularno širenje infekcije s ili bez novih elektrokardigrafskih promjena provodnog sustava

Nepostojanje učinkovite antibiotske terapije

Veliki embolus plus trajno velika vegetacija (promjera >10 mm)

Elektivno (obično poželjnije ranije)

Vegetacija promjera >10 mm plus teška aortna ili mitralna disfunkcijaa

Progresivna paravalvularna regurgitacija umjetnog zaliska

Valvularna disfunkcija plus perzistentna infekcija nakon ≥7–10 dana antimikrobnog liječenja

Stafilokokni endokarditis umjetnog zaliska

Rani endokarditis umjetnog zaliska (≤2 mjeseca nakon kirurškog zahvata)

Gljivični endokarditis (Candida spp.)

 

Gljivični endokarditis

Uzročnici rezistentni na antibiotike

aPodržano je randomiziranim istraživanjem u jednoj ustanovi koje ukazuje na korist od ranog kirurškog zahvata. Provedba zahtijeva kliničku prosudbu.

Izvor: APreneseno i prilagođeno iz L Olaison, G Pettersson: Infect Dis Clin North Am 16:453, 2002.

• Za stafilokokni NVE, ne preporuča se dodavanje gentamicina β-laktamskom antibiotiku kroz 3-5 dana jer ne poboljšava preživljavanje.

• Iako ove režime liječenja još nije odobrila U.S. Food and Drug Administration, daptomicin (6 mg/kg IV dnevno; ili, čemu neki stručnjaci daju prednost, 8–10 mg/kg IV dnevno) preproručen je za endokarditis kojeg uzrokuje S. aureus kojem su minimalne inhibitore koncentracije (MIK) vankomicina ≥2 μg/mL. Potrebno je ispitati osjetljivost ovih izolata na daptomicin.

• Stafilokokni PVE liječi se 6-8 tjedana kombinacijom više antibiotika. Rifampicin je važan jer djeluje na uzročnike koji su adehrirani na strani materijal. Dodavanje još dva antibiotika rifampicinu pomaže spriječiti razvoj in vivo rezistencije na rifampicin. Prije davanja rifampicina treba ispitati osjetljvost na gentamicin; ako je soj rezistentan, umjesto gentamicina treba dati drugi aminoglikozid ili kinolon ili drugi aktivni antibiotik.

• Empirijsko liječenje (bilo prije nego se dobije nalaze kultura, bilo da su kulture negativne) ovisi o epidemiološkim podacima koji se odnose na uzročnike (npr. endokarditis IVO, endokariditis povezan s medicinskim intervencijama).

– Ukoliko su hemokulture negativne u bolesnika koji nije prethodno dobivao antibiotike, S. aureus, KNS i enterokoki nisu izgledni uzročnici; empirijsko liječenje treba usmjeriti prema nutritivno drugačijim mikroorganizmima kao što je HACEK skupina i Bartonella.

– Ako negativne hemokulture ima bolesnik koji je prethodno liječen antibioticima, indiciran je širi spektar antibiotika koji će obuhvatiti i patogene na koje djeluje prethodna terapija.

KIRURŠKO LIJEČENJE

• Vrijeme i indikacije za kirurške intervencije navedene su u Tbl. 80-3; mnoge indikacije nisu apsolutne, a preporuke se temelje na opservacijskim studijama i mišljenju stručnjaka. Glavna indikacija za kirurško liječenje endokarditisa je kongestivno zatajenje srca koje je terapijski umjereno ili jako refraktorno.

• Kad je moguće, kardiokirurški zahvat treba odgoditi za 2-3 tjedna ako je bolesnik imao nehemoragični moždani udar, a za 4 tjedna ako je imao hemoragični moždani udar. Rupturu mikotične aneurizme treba tretirati prije kardiokirurškog zahvata.

• Trajanje antibiotskog liječenja nakon operacije ovisi o idikacijama za kardiokirurški zahvat.

– U slučaju nekompliciranog NVE koji je uzrokovan osjetljivom bakterijom i kojem je kultura intraoperacijski uzetog zaliska negativna, pre- i postoperacijsko liječenje treba biti jednako ukupno preporučenom trajanju liječenja, sa ~2 tjedna liječenja provedenog nakon operacije.

– U endokarditisu s paravalvularnim apscesma, u parcijalo liječenom PVE, i u slučaju pozitivnih kultura zalistaka, bolesnik treba postoperacijski dobiti puni slijed liječenja.

  • Ishod: Smrt i drugi loši ishodi nisu toliko povezani s neuspjehom antibiotskog liječenja koliko s interakcijom komorbiditeta i komplikacija na vitalnim organima uzrokovanim endokarditisom.

– Postotak preživljavanja je 85–90% u NVE uzrokovanom viridians streptokokima, HACEK uzročnicima ili enterokokima, dok je 55–70% u NVE kojeg uzrokuje S. aureus u bolesnika koji su IVO.

– PVE s početkom unutar 2 mjeseca od zamjene zalistaka ima mortalitiet od 40–50%, dok je smrtnost bolesnika s kasnim početkom 10-20%.

  • Prevencija: American Heart Association i European Society of Cardiology suzilo je preporuke za antibiotsku profilaksu ograničivši njenu upotrebu na bolesnike s najvećim rizikom od teške bolesti i smrti uzrokovane endokarditisom.

– Profilaksa se preporuča zamo za one dentalne zahvate koji uključuju manipulacije tkivom gingiva ili periapikalnog područja zuba, ili perforaciju sluznice usta (uključujući kirurgiju dišnog sustava). Profilaksa se ne preporuča bolesnicima koji se podvrgavaju zahvatima na gastrointestinalnom ili genitourinarnom sustavu, osim ako postoji infekcija genitourinarnog sustava.

– U Tablici 80-4 su nabrojane srčane lezije za koje se savjetuje profilaksa, a u Tbl. 80-5 antibiotski režimi koji se u tu svrhu preporučaju.

 

TABLICA 80-4 VISOKORIZIČNE LEZIJE SRCA ZA KOJE SE PREPORUČUJE ANTIBIOTSKA PROFILAKSA PRIJE STOMATOLOŠKIH ZAHVATA

Umjetni srčani zalisci

Prijašnji endokarditis

Nekorigirana cijanotična prIrođena srčana greška, uključujući parcijalne šantove ili odvode

Potpuno korirgirana prirođena srčana greška tijekom 6 mjeseci nakon korekcije

Nepotpuno korigirana kongenitalna sračan greška s rezidualnim defektom uz protetski materijal

Valvulopatija koja se razvije nakon transplantacije srcaa

aNije ciljna populacija za profilaksu prema preporukama European Society for Cardiology.

Izvor: Tablica je napravljena korištenjem naputaka koje je objavila American Heart Association and the European Society of Cardiology (W Wilson i sur.: Circulation 116:1736, 2007; i G Habib i sur.: Eur Heart J 30:2369, 2009).

 

TABLICA 80-5 ANTIBIOTSKI REŽIMI ZA PROFILAKSU ENDOKARDITISA U ODRASLIH S VISOKO RIZIČNIM SRČANIM LEZIJAMAa,b

A. Standardni peroralni režim

Amoksicilin: 2 g PO 1 sat prije zahvata

B. Nemogućnost peroralnog uzimanja lijeka

Ampicilin: 2 g IV ili IM unutar 1 sat prije zahvata

C. Alergija na penicilin

1. Klaritromicin ili azitromicin: 500 mg PO 1 sat prije zahvata

2. Cefaleksinc: 2 g PO 1 sat prije zahvata

3. Klindamicin: 600 mg PO 1 sat sat prije zahvata

D. Alergija na penicilin, nemogućnost peroralnog uzimanja lijeka

1. Cefazolinc ili ceftriaksonc: 1 g IV ili IM 30 min prije zahvata

2. Klindamicin: 600 mg IV ili IM 1 sat prije zahvata

Doziranje za djecu: amokscilin, ampicilin, cefaleksin ili cefadroksil 50 mg/kg PO; cefazolin 25 mg/kg IV; klindamicin 20 mg/kg PO ili 25 mg/kg IV; klaritromicin 15 mg/kg PO; i vankomicin 20 mg/kg IV.

Za lezije visokog rizika vidi tablicu 80-4. Za druge se lezije profilaksa ne preporučuje

Ne davati cefalosporine bolesnicima s ranom preosjetljvošću (urtikarija, angioedemi, anafilaksija) na pencilin.

Izvor: Tablica izrađena pomoću smjernica koje su objavili American Heart Association i European Society of Cardiology (W Wilson i sur.: Circulation 116:1736, 2007; i G Habib i sur.: Eur Heart J 30:2369, 2009).

Opširnije vidi u: Karchmer AW. Infective Endocarditis, Pogl. 155, str. 816, HPIM-19.