Brojni razlozi, od akutnih, po život opasnih hitnih stanja pa sve do kroničnih bolesti i poremećaja više organskih sustava, mogu dovesti do abdominalnih bolova. Kod obrade akutne abdominalne boli važno je brzo procijeniti moguće uzroke te čim prije započeti s odgovarajućim liječenjem. U manje hitnim situacijama moguć je detaljniji i vremenski dugotrajniji dijagnostički pristup abdominalnim bolovima. U . Tbl. 37-1 navedeni su česti uzroci abdominalne boli.

PRISTUP BOLESNIKU:

Abdominalna bol

Anamneza: Anamneza je od presudne dijagnostičke važnosti. Fizikalni pregled može biti nepouzdan ili nas navesti na krivi put, dok laboratorijska i radiološka obrada može trajati predugo ili biti beskorisna.

KARAKTERISTIČNE ZNAČAJKE ABDOMINALNE BOLI

Trajanje i obrazac boli: Trajanje i tip boli upućuje na prirodu i težinu stanja, premda abdominalne krize ponekad mogu biti podmukle ili ih može prikriti postojeća kronična bol.

Tip i lokalizacija predstavlja grubi putokaz koji upućuje na prirodu bolesti. Visceralna bol (izazvana rastezanjem šupljih organa) nije oštro ograničena i obično počinje u srednjem dijelu trbuha. Intestinalna bol je obično grčevita; ukoliko je uzrok proksimalno od ileocekalne valvule obično je lokalizirana oko pupka. Bol podrijetlom iz debelog crijeva obično se osjeća u području hipogastrija i donjim kvadrantima. Zbog opstrukcije žučovoda ili uretera (mokraćovoda) bolesnici se obično presavijaju od bolova. Somatska bol (izazvana upalnim nadražajem peritoneuma) je obično oštrija i preciznije lokalizirana u odnosu na oboljelu regiju (npr. akutni apendicitis; rastezanje kapsule jetre, bubrega ili slezene), pogoršava se pri kretanju pa bolesnik miruje. Način i smjer širenja boli također može biti koristan pokazatelj uzroka: u desno rame (hepatobilijarno podrijetlo), u lijevo rame (splenično), u sredinu leđa (potječe iz gušterače), u slabine (proksimalni dio urotrakta), u prepone (potječe iz spolnog ili mokraćnog sustava).

Čimbenici koji precipitiraju ili olakšavaju bol: Od bolesnika treba saznati je li bol povezana s jelom (npr. gornji GI ili bilijarni trakt, gušterača, ishemija crijeva), defekacijom (kolorektalna), mokrenjem (genitourinarna ili kolorektalna), disanjem (pleuropulmonalna, hepatobilijarna), ovisi li o položaju tijela (gušterača, gastroezofagealni refluks, mišićno-koštana), menstruacijskom ciklusu, menarhi (potiče od jajovoda i jajnika, endometrija, uključujući endometriozu), pojačava li se pri naporu (ishemija koronarnih ili crijevnih krvnih žila, mišićno-koštana), je li povezana s uzimanjem lijekova ili pojedine vrste hrane (poremećaj motiliteta, nepodnošenje hrane, gastroezofagealni refluks, porfirija, adrenalna insuficijencija, ketoacidoza, toksini) ili je u pitanju stres (poremećaj motiliteta, neulkusna dispepsija, sindrom iritabilnog crijeva).

Pridruženi simptomi: Ima li bolesnik vrućicu/zimicu (infekcija, upalne bolesti, infarkt), gubi li na težini (tumor, upalne bolesti, malapsorpcija, ishemija), ima li mučninu i povraćanje (opstrukcija, infekcija, upalne i metaboličke bolesti), disfagiju/odinofagiju (bolest jednjaka), ranu sitost (želučane bolesti), hematemezu (bolesti jednjaka, želuca, duodenuma), opstipaciju (kolorektalne, perianalne, genitourinarne bolesti), žuticu (hepatobilijarne bolesti, hemoliza), dijareju (upalne bolesti, infekcija, malapsorpcija, sekretorni tumori, ishemija, genitourinarne bolesti), dizuriju/hematuriju ili iscjedak iz rodnice ili penisa (genitourinarne bolesti), hematokeziju (kolorektalne ili, rjeđe, urinarne), kožne/zglobne/očne poremećaje (upalne bolesti, bakterijske ili virusne infekcije).

Predisponirajući čimbenici: Uzmite bolesniku obiteljsku anamnezu (upalne bolesti, tumori, pankreatitis), hipertenzija i aterosklerotska bolest (ishemija), šećerna bolest (poremećaji motiliteta, ketoacidoza), bolesti vezivnog tkiva (poremećaji motiliteta, serozitis), depresija (poremećaji motiliteta, tumori), pušenje (ishemija), nedavni prestanak pušenja (upalne bolesti), pijenje alkohola (poremećaji pokretljivosti, hepatobilijarna bolest, bolest gušterače, gastritis, peptički ulkus).

Fizikalni pregled: Evaluirati abdomen u smislu prethodne traume ili kirurškog zahvata, svježe traume, abdominalne distenzije, nakupljanja zraka ili tekućine. Provjerite postoji li izravna, odražena ili prenesena osjetljivost na dodir. Obratite pažnju na veličinu jetre i slezene, na tvorbe u abdomenu, šumove, neuobičajene crijevne zvukove, hernije, arterijske mase. Uradite digitorektalni pregled te utvrdite postoji li osjetljivost na dodir i njeno sijelo, pipa li se kakva tvorba i ima li tragova krvi (makroskopski vidljivo ili skriveno krvarenje). Ženama uvijek treba pregledati zdjelicu.

Opći pregled: Tragajte za znakovima hemodinamske nestabilnosti, poremećajima acido-bazne ravnoteže, nutritivnoj deficijenciji, koagulopatiji, arterijskoj okluziji, znakovima jetrene bolesti, srčane disfunkcije, limfadenopatije i za kožnim promjenama.

Rutinske laboratorijske i radiološke pretrage: Odabir pretraga ovisi o kliničkom stanju (posebno o jačini boli i brzini nastanka) i može uključivati KKS, elektrolite u serumu, parametre koagulacije, GUK, biokemijske parametre jetrene, bubrežne i pankreasne funkcije te RTG prsnog koša kako bi se otkrile bolesti srca, pluća, sredogruđa i poplućnice. EKG pomaže isključiti odraženu srčanu bol, a nativni RTG abdomena može otkriti potisnuće (pomak) ili nadutost crijeva, nakupljanje tekućine ili zraka, slobodni zrak u peritoneumu, veličinu jetre i kalcifikacije u trbuhu (npr. žučni kamenci, bubrežni kamenci, kronični pankreatitis).

Specijalne pretrage: U te pretrage ubrajamo ultrazvučni pregled abdomena (vizualizacija žučnih vodova, žučnjaka, jetre, gušterače i bubrega), CT trbuha [otkriva tumorske tvorbe, apscese, znakove upale (zadebljanje stijenke crijeva, mezenterične strangulacije, limfadenopatije, apendicitis), aortnu aneurizmu], radiokontrastne pretrage s barijem (gutanje barijeve kaše, pasaža tankog crijeva, barijska klizma), endoskopiju gornjeg GI trakta, sigmoidoskopiju ili kolonoskopiju, kolangiografiju (endoskopsku, perkutanu ili uz MR), angiografiju (izravna ili uz CT ili MR) i radionuklidne pretrage. U određenim slučajevima može biti potrebna perkutana biopsija, laparoskopija i eksplorativna laparotomija.

AKUTNA, KATASTROFALNA BOL U ABDOMENU

Akutna jaka bol u trbuhu ili akutna bol sa sinkopom, hipotenzijom ili intoksiciranim izgledom bolesnika traži brzu i preciznu dijagnostičku obradu. Treba uzeti u obzir opstrukciju, perforaciju ili rupturu šupljog organa, disekciju ili rupturu neke od glavnih krvnih žila (npr. aneurizma aorte), ulceraciju; abdominalnu sepsu, ketoacidozu i adrenalnu krizu.

KRATKA ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED

Značajni anamnestički podaci su: bolesnikova dob; kada (vrijeme) se je bol javila i što je bolesnik tada radio; sijelo i karakter boli; širenje boli u druga područja; mučnina, povraćanje ili anoreksija; vremenske promjene; promjene u pražnjenju crijeva; i podaci o menstruaciji. Pri fizikalnom pregledu se treba usredotočiti na opće stanje bolesnika [presavijanje od bolova (ureterolitijaza) vs. bolesnik miruje (peritonitis, perforacija)], položaj bolesnika (bolesnik nagnut prema naprijed možda ima pankreatits ili želučanu perforaciju u mali omentum), vrućicu ili hipotermiju, hiperventilaciju, cijanozu, pojačanu peristaltiku, direktnu ili odraženu osjetljivost trbuha na dodir, pulsirajuće tvorbe u trbuhu, abdominalne šumove, ascites, rektalno krvarenje, rektalnu ili zdjeličnu osjetljivost na dodir te tražiti znakove koagulopatije. Vrijedni laboratorijski parametri su: hematokrit (kod akutnog krvarenja može biti normalan ili lažno povišen kod dehidracije), broj leukocita s diferencijalnom krvnom slikom, acido-bazni status, serumski elektroliti, ureja, kreatinin, glukoza, lipaza ili amilaza i analiza urina. Žene u reproduktivnoj dobi treba testirati na trudnoću. Radiološki pregled treba uključiti nativnu RTG snimku abdomena u ležećem i stojećem položaju, (ili u lijevom bočnom položaju ukoliko bolesnik ne može zauzeti stojeći položaj) kako bi se procijenila crijeva i njihov promjer te otkrio slobodni zrak u peritoneumu; radiološke metode za procjenu promjera aorte; CT (ukoliko je dostupan) za otkrivanje perforacije crijeva, upale, infarkta čvrstih organa, retroperitonealnog krvarenja, apscesa ili tumora. Abdominalna paracenteza (ili peritonealna lavaža u slučaju traume abdomena) može otkriti krvarenje ili peritonitis. Ultrazvučni pregled trbuha (ukoliko je dostupan) može otkriti apsces, kolecistitis, opstrukciju žučovoda ili mokraćovoda ili hematom, a rabi se i za procjenu promjera aorte.

DIJAGNOSTIČKE STRATEGIJE

Inicijalna dijagnostička obrada ovisi o činjenici je li bolesnik hemodinamski stabilan. Ukoliko nije, odmah treba posumnjati na vaskularno zbivanje kao što je curenje iz aneurizme trbušne aorte. Takve bolesnike najprije treba hemodinamski stabilizirati i odmah proslijediti u operacijsku dvoranu. Ako je bolesnik hemodinamski stabilan, treba procijeniti napetost (tvrdoču) trbušne stijenke. Napeta (tvrda) stijenka obično je posljedica perforacije ili opstrukcije. Dijagnoza se obično može postaviti nakon što se uradi RTG prsnog koša ili nativna RTG snimka abdomena.

Ukoliko abdomen nije napet (tvrd), uzroci se mogu svrstati na osnovi bolje ili slabije lokaliziranosti boli. Ako je bol slabije lokalizirana, treba misliti na abdominalnu aneurizmu. Ukoliko je to točno, CT abdomena će potvrditi dijagnozu. Ako se ne radi o abdominalnoj aneurizmi, diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze rani stadij apendicitisa, rana opstrukcija, mezenterična ishemija, upalna bolest crijeva, pankreatitis i metabolički problemi.

Bol ograničena na epigastrij može biti posljedica srčane bolesti, upale ili perforacije jednjaka, gastritisa, peptičkog ulkusa, bilijarnih kolika ili kolecistitisa te pankreatitisa. Bol ograničena na gornji desni kvadrant uključuje ove navedene entitete plus pijelonefritis ili nefrolitijazu, apsces jetre, subdijafragmalni apsces, plućnu emboliju ili pneumoniju, ili je mišićno-koštanog podrijetla. Kad je bol lokalizirana u gornjem lijevom kvadrantu uz navedeno treba uzeti u obzir rupturu slezene, splenomegaliju te želučani ili peptički ulkus. Bolovi u donjem desnom kvadrantu mogu biti posljedica apendicitisa, Meckelova divertikula, Crohnove bolesti, divertikulitisa, mezenteričnog adenitisa, hematoma u m. rektusu, apscesa m. psoasa, apscesa ili torzije ovarija, ektopične trudnoće, salpingitisa, sindroma obiteljske groznice, uterolitijaze ili herpes zostera. Bolove u donjem lijevom kvadrantu mogu prouzročiti divertikulitis, perforacija neoplazme i drugi prije navedeni entiteti.

LIJEČENJE AKUTNA, KATASTROFALNA BOL U ABDOMENU

Prioriteti su: intravenska nadoknada tekućine, korekcija po život opasnih poremećaja acido-baznog statusa, procjena potrebe za hitnim kirurškim zahvatom. Nužno je brižljivo praćenje i ponavljanje pregleda (isti liječnik ukoliko je moguće). Sporna je primjena narkotičke analgezije. Primjena narkotičkih analgetika tradicionalno se je odgađala do postavljanja dijagnoze i određivanja plana liječenja kako ne bi maskirali kliničku sliku i odgodili možebitno potrebitu intervenciju. Ipak, oskudni su dokazi da narkotici maskiraju dijagnozu.

Opširnije vidi u Jacobs DO, Silen W: Abdominal Pain, pogl. 20, str. 103, HPIM-19.