PRISTUP BOLESNIKU:

Kompresija kralježnične moždine

Početni simptomi žarišnih bolova u vratu ili leđima mogu se razvijati kroz nekoliko dana ili tjedana; nakon čega slijedi kombinacija parestezija, gubitak osjeta, motorička slabost i poremećaj sfinktera koji se razvija kroz nekoliko sati ili dana. Parcijalne lezije mogu selektivno zahvaćati jedan ili više traktova i mogu biti ograničene na jednu stranu kralježnične moždine. U teškim ili naglo nastalim slučajevima moguća je arefleksija kao posljedica šoka kralježnične moždine, ali kroz nekoliko dana ili tjedana prevladava hiperrefleksija. Kod ozljeda torakalnog dijela kralježnične moždine, bol se može osjetiti na određenoj razini trupa, što ukazuje na lokalizaciju ozljede kralježnične moždine prema pripadajućem dermatomu.

Kod bolesnika sa simptomima kralježnične moždine, prvo treba isključiti izlječivu kompresiju kralježnične moždine uzrokovanu nekom tvorbom. Kompresiji će vjerojatno prethoditi znakovi upozorenja kao što su bol u vratu ili leđima, poremećaji sa strane mokraćnog mjehura, i osjetilni simptomi prije razvoja slabosti; veća je vjerojatnost da će nekompresivni uzroci kao što su infarkt i hemoragija uzrokovati mijelopatiju bez prethodne simptomatologije.

MR s gadolinijem je prva dijagnostička pretraga kojom se snima klinički sumnjiv dio kralježnične moždine. CT mijelografija može biti korisna kod bolesnika s kontraindikacijama za MR. Važno je snimiti čitavu kralježnicu jer mogu postojati dodatne klinički nijeme lezije. Kod infektivne etiologije, za razliku od tumora, proces često prolazi kroz disk (intervertebralni prostor) i zahvaćaju susjedne kralješke.

KOMPRESIJA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE UZROKOVANA NEOPLAZMOM

Javlja se u 5–10% onkoloških bolesnika; epiduralni tumor može biti prva manifestacija maligniteta. Većina neoplazmi nastaje epiduralno i metastazira u susjedne kralješke. Gotovo svaki maligni tumor može metastazirati u kralježnicu, a naročito karcinom pluća, dojke, prostate, bubrega, limfom i kod diskrazije plazma stanica. Najčešće je zahvaćen torakalni dio kralježnične moždine; iznimke su tumori prostate i jajnika, koji prvenstveno zahvaćaju lumbalni i sakralni dio zbog širenja kroz vene u anteriornom epiduralnom prostoru. Hitna MR je indicirana kada se sumnja na ovu dijagnozu; do 40% bolesnika s neoplastičnom kompresijom kralježnične moždine na jednoj razini ima asimptomatsku epiduralnu bolest negdje drugdje. Nativne radiološke snimke neće otkriti 15–20% metastatskih lezija u kralježnici.

LIJEČENJE KOMPRESIJA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE UZROKOVANA NEOPLAZMOM

• Glukokortikoidi za smanjenje edema (deksametazon, do 40 mg dnevno) mogu se davati prije radioloških slikovnih pretraga ako je klinička sumnja visoka, a nastavlja se s nižom dozom do završetka radioterapije (obično 3000 cGy primijenjeno frakcionirano u 15 dana) i/ili kirurške dekompresije.
• Rana operacija, bilo dekompresija s laminektomijom ili resekcija kralješka, nakon čega slijedi radioterapija je učinkovitija od same radioterapije za bolesnike kod kojih ekstraduralni tumor pritiska kralježničnu moždinu samo na jednom području.
• Vrijeme je ključno za liječenje; fiksni motorni deficit (paraplegija ili kvadriplegija) koji traje >12 h obično se ne poboljšava, a nakon 48 h prognoza za značajan motorni oporavak je loša.
• Biopsija je potrebna ako u anamnezi nema podataka o malignomu; obično se dijagnoza otkrije jednostavnom sistemskom obradom koja uključuje radiološke pretrage toraksa, mamografiju, određivanje prostatičnog specifičnog antigena (PSA) i CT abdomena.

SPINALNI EPIDURALNI APSCES

Manifestira se kao trijas: bol, vrućica i progresivna slabost udova. Tupa bol je gotovo uvijek prisutna, bilo iznad kralježnice ili po radikularnom tipu. Bol traje obično <2 tjedna prije otkrivanja bolesti, ali može trajati nekoliko mjeseci ili dulje. Vrućica je obično prisutna zajedno s leukocitozom, ubrzanom SE, i povišenim CRP-om (C-reaktivni protein). Čimbenici rizika su oslabljeni imunološki status (diabetes mellitus, HIV, renalna insuficijencija, alkoholizam, malignitet), intravenska ovisnost o drogama, infekcije kože i drugih mekih tkiva. Većinu slučajeva uzrokuje Staphylococcus aureus; drugi uzročnici su gram-negativni bacili, Streptococcus, anaerobi, gljivice i tuberkuloza (Pottova bolest).

MR otkriva lokaciju apscesa. Lumbalna punkcije (LP) je potrebna samo ako encefalopatija ili drugi klinički znakovi pobude sumnju na popratni meningitis, koji se nalazi u <25% slučajeva. Razinu na kojoj se vrši LP treba planirati kako bi se smanjio rizik od meningitisa uslijed prolaska igle kroz zaraženo tkivo.

LIJEČENJE SPINALNI EPIDURALNI APSCES

• Dekompresivna laminektomija s nekrektomijom (debridement) zajedno s dugotrajnom antibiotskom terapijom.
• Kirurška evakuacija vjerojatno neće poboljšati ispade koji traju više od nekoliko dana.
• Empirijsku terapiju antibioticima širokog spektra treba započeti prije operacije, izvršiti korekciju na temelju rezultata kultura, i nastaviti najmanje 6 tjedana.
• Uz pravovremeno postavljenu dijagnozu i tretman, značajno se oporavi do dvije trećine bolesnika.

SPINALNI EPIDURALNI HEMATOM

Hemoragija u epiduralni (ili subduralni) prostor uzrokuje akutnu žarišnu ili radikularnu bol koju prate promjenjivi znakovi poremećaja kralježnične moždine. Terapijska antikoagulacija, trauma, tumor ili krvna diskrazija su predisponirajuća stanja; rijetko, hematomi otežavaju LP ili epiduralnu anesteziju. Liječenje se sastoji od brzog zaustavljanja bilo kojeg osnovnog poremećaja krvarenja i kirurške dekompresije.

Opširnije vidi u Gucalp R, Dutcher J: Oncologic Emergencies, pogl. 331, str. 1787; i Hauser SL, Ropper AH: Diseases of the Spinal Cord, pogl. 456, str. 2650, HPIM-19.