Slaba je korelacija između jačine boli u prsima i ozbiljnosti njenog uzroka. Čitava lepeza poremećaja koji uzrokuju nelagodu u prsištu prikazana je u Tbl. 31-1.

TABLICA 31-1 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA AKUTNE BOLI U PRSIMA KOD HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA U KOJIH JE KAO UZROK ISKLJUČEN INFARKT MIOKARDA
Dijagnoza	Postotak
Gastroezofagealna bolesta	42
Gastroezofagealni refluks
Poremećaji motiliteta jednjaka
Peptički ulkus
Žučni kamenci
Ishemijska bolest srca	31
Sindromi zida prsnog koša	28
Perikarditis	4
Pleuritis/pneumonija	2
Plućna embolija	2
Rak pluća	1.5
Aneurizma aorte	1
Aortna stenoza	1
Herpes zoster	1
aPoredano prema učestalosti. Izvor: Fruergaard P i sur: Eur Heart J 17:1028, 1996.

POTENCIJALNO OZBILJNI UZROCI

Diferencijalna dijagnoza bolova u prsima prikazana je na Sl. 31-1 i 31-2. Korisno je opisati bol u prsima kao (1.) novonastalu, akutnu i stalnu; (2.) recidivirajuću, epizodnu; i (3.) perzistentnu, npr. danima se javlja u isto vrijeme.

Ishemija miokarda: angina pektoris

Substernalni pritisak, osjećaj stezanja i težine u prsima, gušenje i bol koja se u pravilu širi u lijevu ruku; obično u naporu, posebno nakon obroka ili emocionalnog uzbuđenja. Karakteristično je da tegobe nestaju ubrzo nakon prestanka napora i primjene nitroglicerina.

Akutni infarkt miokarda (Pogl. 119 i 120)

Bol slična anginoznoj, no obično jača, dulje traje (≥30 min) i ne popušta odmah nakon prestanka napora ili primjene nitroglicerina. S3 i S4 mogu biti čujni.

Plućna embolija (Pogl. 133)

Bol može biti locirana substernalno ili lateralno, pleuralnog karaktera, udružena s hemoptizama, tahikardijom i hipoksemijom.

Disekcija aorte (Pogl. 125)

Bol je vrlo jaka, locirana u sredini prsiju, oštra i “razdiruća”, širi se u leđa i ne mijenja s promjenom položaja tijela. Puls na periferiji može biti slab ili nečujan (nepalpabilan).

Medijastinalni emfizem

Oštra bol, intenzivna, lokalizirana u substernalnoj regiji; često udružena s čujnim škripanjem (pucketanje ili krepitacije).

Akutni perikarditis (Pogl. 116)

Bol je obično postojana, pritiskajuća, substernalna; često ima i pleuralnu komponentu koja se pogoršava kašljanjem, pri dubokom udisaju, u ležećem položaju na leđima, a popušta u uspravnom sjedećem položaju; obično se auskultacijski čuje perikardno trenje.

Pleuritis

Nastaje zbog upale; rjeđe je uzrok tumor ili pneumotoraks. Bol je obično jednostrana (unilateralna), poput uboda nožem, površinska, pojačava se pri kašljanju i disanju.

MANJE OZBILJNI UZROCI

Kostohondralna bol

U prednjem dijelu prsišta, obično oštro lokalizirana, može biti kratkotrajna i probadajuća ili dugotrajna i tupa bol. Može se izazvati pritiskanjem kostohondralnih i/ili hondrosternalnih spojeva. Kod Tietzeova sindroma (kostohondritis) zglobovi su otečeni, crveni i bolno osjetljivi na dodir.

Bol porijeklom iz stijenke prsnog koša

Nastaje zbog napinjanja mišića ili ligamenata nakon prekomjernog opterećenja ili prijeloma rebara uslijed traume; postoji i popratna lokalna bolna osjetljivost na dodir.

Ezofagealna bol

Osjećaj nelagode duboko u prsima; može biti prisutna i disfagija i regurgitacija.

Emocionalni poremećaji

Dugotrajna tupa bol ili probadajuća, kratkotrajna, sijevajuća bol; povezana s umorom i emocionalnim opterećenjem.

OSTALI UZROCI

(1.) Cervikalni disk; (2.) osteoartritis cervikalne ili torakalne kralježnice; (3.) abdominalni poremećaji: peptički ulkus, hijatalna hernija, pankreatitis, bilijarne kolike; (4.) traheobronhitis, pneumonije; (5.) bolesti dojke (upala, tumor); (6.) interkostalni neuritis (herpes zoster).

PRISTUP BOLESNIKU:

Bol u prsima

Kod dijagnosticiranja uzroka recidivirajuće boli u prsima od velike je pomoći detaljna anamneza o ponašanju i karakteru boli, te saznanje što ju potiče a što ublažava Slika 31-2 prikazuje ključne detalje koji olakšavaju dijagnosticiranje uzroka i obradu akutne boli u prsima koja ugrožava život.

EKG je ključan u početnoj dijagnostičkoj obradi jer može brzo otkriti bolesnike sa akutnim IM i elevacijom ST-segmenta, koji u pravilu zahtijevaju hitnu reperfuzijsku terapiju (Pogl. 119).

Opširnije vidi u Morrow DA: Chest Discomfort, Pogl. 19, str. 95, HPIM-19.