ISPITIVANJE DUŠEVNOG STANJA

• Minimum: Tijekom intervjua tragajte za poteškoćama u komunikaciji i utvrdite sijeća li se bolesnik nedavnih i davnih događaja, te shvaća li ih.

Ispitivanje duševnog stanja počinje kada liječnik počinje pregledati i razgovarati s pacijentom. Cilj ispitivanja duševnog stanja je procijeniti bolesnikovu pažnju, orijentaciju, pamćenje, shvaćanje, prosuđivanje i razumijevanje općih podataka. Pažnja se ispituje traženjem od bolesnika da odgovori svaki puta kada se specifični navod ponovi u popisu. Orijentaciju se ocjenjuje pitanjima o bolesnikovu imenu, danu, datumu i mjestu gdje se sada nalazi. Pamćenje se može ispitati traženjem bolesnika da se odmah sjeti niza brojeva i niza predmeta nakon određenog vremena (npr. 5 i 15 min). Vremenski starije (davnije) sjećanje se procjenjuje određivanjem bolesnikove sposobnosti da iznese uvjerljivu kronološku anamnezu svoje (njegove ili njene) bolesti ili osobnih životnih događaja. Prizivanje važnih povijesnih događaja ili datuma ili važnih tekućih događaja može se upotrijebiti radi procjene bolesnikova znanja. Procjena jezične funkcije treba uključiti procjenu spontanog govora, imenovanja, ponavljanja, čitanja, pisanja i razumijevanja. Važni su i dodatni testovi kao što su sposobnost crtanja i preslikavanja, računanja, tumačenja poslovica ili logičnih problema, određivanja desno vs. lijevo, imenovanje i prepoznavanje dijelova tijela itd.

Koristan standardizirani probirni pregled spoznajne funkcije je test minimalne mentalne provjere (engl. MMSE), koji se sastoji od 30 pitanja vezanih za kognitivne funkcije, svaki točan odgovor ocjenjunje se 1. bodom. Ispituju se slijedeća područja: orijentacija (npr. koje je godišnje doba/ dan / mjesec/ godina/ kat/ bolnica/ grad/ županija/ država); imenovanje (npr. imenujte i ponovite 3 objekta); prisjećanje (npr. prisjetite se 3 ista objekta nakon 5 minuta); jezik (npr. imenujte oblovku i sat); ponovite “ne ako a ili ali”; pratite trostruku komandu; učinite napisanu naredbu; napišite rečenicu i precrtajte predmet).

PREGLED MOŽDANIH ŽIVACA (MŽ)

• Minimum: Pregledajte očnu pozadinu (fundus), vidno polje, veličinu i reakciju zjenica, ekstraokularne pokrete i pokrete lica.

MŽ I

Začepite jednu pa drugu nosnicu i zatražite od bolesnika da nježno udahne neki blagi stimulator, kao što su zubna pasta ili kava kako bi se utvrdilo otkriva li bolesnik miris i raspoznaje li ga ispravno.

MŽ II

Provjerite vidnu oštrinu sa naočalama ili kontaktnim lećama pomoću Snellenovih tablica ili sličnim alatom. Ispitatjte vidna polja (VP) usporednim testiranjem u svakom kvadrantu vidnog polja za svako oko posebno. Najbolji je postupak sjesti sučelice bolesniku (na udaljenosti od 60-90 cm) uz nježno pokrivanje jednog njegovog oka, a nepokriveno oko fiksirati na nos ispitivača. Tada se polako pomiče mali bijeli predmet (npr. pamučni vrh aplikatora) od periferije polja prema njegovu središtu, dok ga bolesnik ne primijeti. U svrhu komparacije, VP bolesnika treba usporediti s VP ispitivača. Za otkrivanje i ocrtavanje malih defekata bitno je izvršiti propisanu perimetriju i pregled tangentnog zaslona. Oftalmoskopom treba pregledati očne pozadine i zabilježiti boju, veličinu i stupanj edema ili elevaciju optičkog diska. Treba provjeriti veličinu, pravilnost, AV urezivanje na križajućim točkama, krvarenje, eksudate i aneurizme krvnih žila mrežnice. Isto tako, treba pregledati mrežnicu, uključujući makulu, tragajući za nenormalnom pigmentacijom i drugim lezijama.

MŽ III, IV, VI

Opišite veličinu, pravilnost i oblik zjenica; njihovu reakciju (izravnu i konsenzualnu) na svjetlo; i konvergenciju (bolesnik prati približavanje nekog predmeta). Provjerite zatvaranje kapka, zaostajanje ili retrakciju. Tražite od pacijenta da pogledom prati vaš prst dok ga pomičete horizontalno nalijevo i nadesno, te vertikalno sa svakim okom najprije potpuno adduciranim, a zatim potpuno abduciranim. Provjerite mogu li se izvršiti potpune kretnje oka u pojedinim pravcima ili su one nepotpune, te pojavljuju li se pravilne, ritmičke, nevoljne oscilacije očiju (nistagmus). Testirajte brze voljne pokrete očiju (sakade) kao i praćenje (npr. pratiti prst).

MŽ V

Opipajte maseter i temporalne mišiće kada pacijent zagrize i testirajte otvaranje čeljusti, protruziju i lateralno pomicanje protiv otpora. Ispitajte osjet cijelog lica. Ispitivanje kornealnog refleksa je indicirano ovisno o kliničkoj slici.

MŽ VII

Tragajte za asimetrijom lica u mirovanju te za spontanim pokretima. Testirajte podizanje obrve, boranje čela, zatvaranje oka, smijanje, mrštenje, provjerite puhanje, zviždanje, skupljanje usana i kontrakciju mišića brade. Osobito obratite pažnju na razliku u snazi donjih i gornjih mišića lica. Osjet okusa na prednje dvije trećine jezika može biti poremećen zbog lezija sedmog MŽ proksimalno od korde timpani.

MŽ VIII

Provjerite čuje li svako uho akustičnu viljušku, pucketanje prstiju, otkucaje sata i šapat na točno određenim udaljenostima. Provjerite zračnu provodljivost naspram koštane provodljivosti mastoidne kosti (Rinne) i lateralizaciju akustične viljuške stavljene na središte čela (Weber). Za precizno kvantitativno testiranje sluha potrebno je izvršiti audiometriju. Ne zaboravite pregledati bubnjiće.

MŽ IX, X

Fonacijski (“ahh”) provjerite simetričnost podizanja nepca i uvule kao i položaj uvule i nepčanog luka u mirovanju. U pojedinih pacijenata može biti potrebno ispitati osjet u području tonzila, stražnje stijenke ždrijela i jezika. Ispitivanje faringealnog (“grgljanje”) refleksa povraćanja izvodi se podražavanjem tupim predmetom svake strane (npr. špatulom). U nekim je situacijama potreban izravan laringoskopski pregled glasiljki.

MŽ XI

Provjerite slijeganje ramenom (m. trapezius) i okretanje glave na svaku stranu (m. sternokleidomastoideus) protiv otpora.

MŽ XII

Pregledajte veličinu i snagu jezika. Tragajte za atrofijom, otklonom od srednje linije s protruzijom, tremorom i malim titrajima ili trzajima (fascikulacije).

PREGLED MOTORIKE

• Minimum: Tragajte za mišićnom atrofijom i provjerite tonus udova. Procijenite snagu gornjih udova provjeravanjem pronacije ručnog zgloba i snage ekstenzije šake ili prstiju šake. Ispitajte snagu donjih udova tražeći od pacijenta da hoda normalno, te na petama i vrhovima prstiju.

Sistematski treba testirati snagu svakog zgloba pri vršenju glavnih pokreta (Tbl. 180-1). Snagu treba zabilježiti koristeći ljestvicu koju se može protumačiti (npr. 0 = nema pokreta, 1 = trzanje ili trag kontrakcije bez popratnog pokreta zgloba, 2 = pokret postoji, ali se ne može održati protiv sile teže, 3 = pokret protiv sile teže, ali ne protiv primijenjenog otpora, 4 = pokret protiv određenog stupnja otpora i 5 = puna snaga; vrijednosti se mogu nadopuniti uvođenjem znakova + i – kako bi se postiglo dodatno stupnjevanje). Treba zabilježiti sve, brzinu pokreta, sposobnost brze relaksacije kontrakcija i umor pri ponavljanju. Isto tako, treba provjeriti gubitak mase i veličine mišića (atrofija), kao i postojanje nepravilnih nevoljnih kontrakcija (trzanje) skupina mišićnih vlakana (“fascikulacije”). Također, treba zabilježiti sve nevoljne pokrete dok pacijent miruje, održava zauzeti tjelesni stav i pri voljnom djelovanju.

REFLEKSI

• Minimum: Laganim udarcem ispitajte reflekse bicepsa, patele i Ahilove tetive .

Za rutinski pregled važni su refleksi mišićnog istezanja i segmenti kralježnične moždine njihovih refleksnih lukova uključujući biceps (C5, 6); brahioradialis (C5, 6); triceps (C7, 8); patelarni (L3, 4); i Ahilov (S1, 2). Opća gradacijska ljestvica je 0 = odsutan, 1 = prisutan ali umanjen, 2 = normalan, 3 = hiperaktivan i 4 = hiperaktivan s klonusom (ponavljane ritmičke kontrakcije s održanim istezanjem). Plantarni refleks treba ispitati koristeći tupi kraj nekog predmeta, kao što je vrh ključa, kojim se gladi vanjski rub tabana od pete prema bazi nožnog palca. Nenormalni odgovor (znak Babinskog) predstavlja ekstenzija (dorzalna fleksija) nožnog palca u metatarzofalangealnom zglobu. U nekim slučajevima to može pratiti abdukcija (razvijaju se u lepezu) drugih nožnih prstiju i različiti stupanj fleksije nožnog zgloba, koljena i kuka. Normalni odgovor je plantarna fleksija nožnih prstiju. Kožni abdominalni i analni refleksi su važni u određenim situacijama, za razliku od miotatskih refleksa, ovi kožn refleksi nestaju ukoliko su prisutna oštećenja SŽS-a.

ISPITIVANJE OSJETA

• Minimum: Upitajte bolesnika osjeća li blagi dodir i temperaturu hladnog predmeta na svim distalnim ekstremitetima. Izvršite provjeru istodobnim podraživanjem oba ekstremitet blagim dodirima ruku.

U većini slučajeva dovoljno je ispitati osjet boli (ubod iglom), dodira, položaja i vibracije sva četiri ekstremiteta (Sl. 180-1 i 180-2). Pokus po Rombergu, test propriocepcije, ispituje se na slijedeći način: pacijenta se zamoli da stane sa spojenim stopalima i otvorenim očima, a potom da oči zatvori; gubitak ravnoteže sa zatvorenim očima ukazuje na abnormalni odgovor. Za specifične probleme često je potrebna pomnija obrada. Bolesnici s moždanim lezijama mogu imati nenormalnosti “osjeta razlikovanja” kao što je npr. sposobnost opažanja dvostrukog istodobnog podražaja, točnog lokaliziranja podražaja, identificiranja vrlo bliskih podražajnih točaka kao odvojenih točaka (nerazlikovanje dviju točaka), raspoznavanja objekata samo na osnovi dodira (stereognozija) ili u prosudbi težine, strukture ili prepoznavanju slova ili brojaka napisanih na površini kože (grafestezija).

SLIKA 180-1 Dijelovi kože koju inerviraju pojedini periferni živci. (Preuzeto sa suglasnošću W Haymaker, B Woodhall: Peripheral Nerve Injuries, 2. izd. Philadelphia, Saunders, 1953.)

SLIKA 180-2 Distribucija osjetnih spinalnih korijenova na koži (dermatomi). (Iz D Sinclair: Mechanisms of Cutaneous Sensation. Oxford, UK, Oxford University Press, 1981; uz dopuštenje Dr. David Sinclair.)

SLIKA 180-2 Distribucija osjetnih spinalnih korijenova na koži (dermatomi). (Iz D Sinclair: Mechanisms of Cutaneous Sensation. Oxford, UK, Oxford University Press, 1981; uz dopuštenje Dr. David Sinclair.)

KOORDINACIJA I HOD

• Minimum: Ispitajte brze izmjenične pokrete ruku i stopala (dijadohokineza), te izvedite pokus prst-nos. Promatrajte bolesnika dok hoda po ravnoj crti.

Koordinacija se ispituje pokusom pomicanja kažiprsta od nosa točno do ispruženog prsta ispitivača i klizanjem petom od koljena duž prednje ploštine cjevanice ka hrptu stopala. Dodatni testovi (crtanje predmeta u zraku, praćenje prsta koji se miče, pritiskanje palca kažiprstom ili njegovo spajanje sa svakim prstom posebno) također mogu koristiti kod nekih bolesnika. Isto tako, treba se uvjeriti može li bolesnik stajati skupljenih stopala i zatvorenih očiju (Rombergov pokus), hodati pravolinijski (“tandem” hod), te se okrenuti.

NEUROLOŠKE METODE I LOKALIZACIJA

Podaci dobiveni iz neurološkog pregleda uz pažljivu anamnezu tumače se kako bi se došlo do anatomske lokalizacije koja najbolje objašnjava kliničku sliku (Tbl. 180-2), kako bi suzili popis dijagnostičkih mogućnosti i odabrali dijagnostičku metodu koja nam pruža najviše informacija.

Opširnije vidi u Lowenstein DH, Martin JB, Hauser SL: Approach to the Patient with Neurologic Disease, Pogl. 437, str. 2535, u HPIM-19