Alkoholizam se definira kao ponavljane poteškoće povezane s alkoholom u najmanje 2 od 11 životnih područja u istom 12-mjesečnom razdoblju (Tbl. 199-1). Težina kliničke slike temelji se na broju zahvaćenih područja, blaga klinička slika je dva ili tri zahvaćena područja, srednja četiri ili pet, teška šest ili više.
TABLICA 199-1 DIJAGNOSTIČKI I STATISTIČKI PRIRUČNIK MENTALNIH POREMEĆAJA, PETO IZDANJE, KLASIFIKACIJA POREMEĆAJA VEZANIH UZ ALKOHOLa
|
|
Kriteriji
|
|
Za potvrdu dijagnoze moraju postojati dvije ili više od sljedećih stavki koje se događaju u istom razdoblju od 12 mjeseci:
Ponavljano pijenje uzrokuje neuspjeh u ispunjavanju svakodnevnih obaveza
Ponavljano pijenje u opasnim situacijama
Nastavlja piti unatoč društvenim ili međuljudskim problemima povezanim s alkoholom
Tolerancija
Otrežnjenje ili uporaba tvari za olakšanje/izbjegavanje otrežnjenja
Pijenje u većim količinama ili dulje od namjeravanog
Uporna želja/neuspješni pokušaji zaustavljanja ili smanjenja pijenja
Veliki dio vremena proveden u nabavci, pijenju ili oporavljanju od pijenja alkohola
Važne aktivnosti kojih se odriču/smanjuju zbog pijenja
Nastavlja piti unatoč spoznaji o fizičkom ili psihološkom narušavanju zdravlja uzrokovanom alkoholom
Žudnja za alkoholom
|
|
a Blagi mentalni poremećaj uzrokovan upotrebom alkohola: postojanje 2–3 kriterija; umjereni: postojanje 4–5 kriterija; teški: postojanje 6 ili više kriterija..
|
KLINIČKA SLIKA
Životni rizik za zlouporabu alkohola je 10–15% za muškarce, a 5–8% za žene. U pravilu se prvi veći problemi zbog prekomjernog konzumiranja alkohola javljaju u ranoj odrasloj dobi, a zatim se izmjenjuju razdoblja pogoršanja i remisija. Uz pravilno liječenje 1/2 do 2/3 bolesnika apstinira godinama, a često i trajno. Životni vijek alkoholičara je kraći 10 godina zbog povećanog rizika od srčanih i zloćudnih bolesti, nesreća ili samoubojstava.
Rano otkrivanje zlouporabe alkohola ima veliku važnost s obzirom na visoku prevalenciju. U kliničkoj praksi koriste se standardizirani upitnici koji se sastoje od 10 pitanja o zlouporabi alkohola (AUDIT) (Tbl. 199-2).
TABLICA 199-2 TEST ZA IDENTIFIKACIJU ZLOUPORABE ALKOHOLA (AUDIT)a
|
|
Pitanje
|
Skala od 5 bodova (od najmanjeg do najvećeg zbira)
|
|
1. Koliko često konzumirate piće koje sadrži alkohol?
|
Nikad (0) do 4+ tjedno (4)
|
|
2. Koliko dnevno konzumirate pića koja sadrže alkohol?
|
1 ili 2 (0) do 10+ (4)
|
|
3. Koliko često konzumirate 6 ili više alkoholnih pića prilikom jedne prigode?
|
Nikad (0) do dnevno ili gotovo svakodnevno (4)
|
|
4. Koliko često ste prošle godine otkrili da ne možete prestati konzumirati alkohol od prvog konzumiranja?
|
Nikad (0) do dnevno ili gotovo svakodnevno (4)
|
|
5. Koliko ste često tijekom prošle godine niste uspjeli u svakodnevnim aktivnostima zbog konzumiranja alkohola?
|
Nikad (0) do dnevno ili gotovo svakodnevno (4)
|
|
6. Koliko ste često tijekom prošle godine imali potrebu za prvim pićem ujutro?
|
Nikad (0) do dnevno ili gotovo svakodnevno (4)
|
|
7. Koliko ste često tijekom prošle godine imali osjećaj krivnje ili kajanja nakon konzumiranja alkohola?
|
Nikad (0) do dnevno ili gotovo svakodnevno (4)
|
|
8. Koliko često tijekom prošle godine niste bili u mogućnosti sjetiti se prošle noći zbog zlouporabe alkohola?
|
Nikad (0) do dnevno ili gotovo svakodnevno (4)
|
|
9. Jeste li Vi ili netko u Vašoj blizini bili ozlijeđeni zbog zlouporabe alkohola?
|
Ne (0) ili da, tijekom prošle godine (4)
|
|
10. Jeli netko od bliskih prijatelja, liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik bio zabrinut zbog Vaše zlouporabe alkohola ili Vas savjetovao da prestanete s konzumacijom alkohola?
|
Ne (0) ili da, tijekom prošle godine (4)
|
|
aAUDIT se ocjenjuje jednostavnim zbrajanjem vrijednosti bodova s pripadajućim odgovorima. Vrijednost ≥8 može ukazivati na zlouporabu alkohola.
|
U svakodnevnoj medicinskoj praksi treba obratiti pozornost na bolesti uzrokovane alkoholom i alkoholizam:
- Neurološke: zamračenje svijesti, konvulzije, delirium tremens, cerebelarna degeneracija, neuropatija, miopatija
- Gastrointestinalne: ezofagitis, gastritis, pankreatitis, hepatitis, ciroza, GI hemoragija
- Kardiovaskularne: hipertenzija, kardiomiopatija
- Hematološke: makrocitoza, deficit folata, trompocitopenija, leukopenija
- Endokrinološke: ginekomastija, atrofija testisa, amenoreja, neplodnost
- Koštane: frakture, osteonekroza
- Rak: rak dojke, rak usne šupljine i jednjaka, rak rektuma
Alkoholna intoksikacija
Alkohol je depresor SŽS-a koji djeluje na receptore za gama-aminomaslačnu kiselinu (GABA), glavni inhibicijski neurotransmitor u živčanom sustavu. Promjene u ponašanju, kognitivne i psihomotorne promjene javljaju se kada je razina alkohola u krvi samo 0,02–0,03 g/dL, koncentracija koja se postiže nakon konzumacije jednog ili dva alkoholna pića. Dopuštena intoksikacija alkoholom u većini država zahtijeva koncentraciju alkohola u krvi od 0,08 g/dL; dvostruko povećana koncentracija može dovesti do dubokog sna.
Alkoholna apstinencija
Kronično konzumiranje alkohola stvara ovisnost SŽS-a, a najraniji znak alkoholne apstinencije je tremor, koji se javlja 5–10 sati nakon smanjenog unosa pića. Može biti popraćeno generaliziranim epi napadajima u prvih 24–48 sati; ti napadaji ne zahtijevaju uvođenje antiepileptika. Tešku apstinenciju prati hiperaktivnost vegetativnog sustava (znojenje, hipertenzija, tahikardija, tahipneja, vrućica), praćena nesanicom, noćnim morama, tjeskobom i GI simptomima.
Delirium Tremens (DT)
Delirium tremens je najteži oblik apstinencijskog sindroma karakteriziran jakom hiperaktivnosti vegetativnog sustava, povećanom smetenosti, agitaciji, iluzijama i halucinacijama (najčešće vidne i taktilne), koje se javljaju 3 do 5 dana nakon unosa posljednjeg pića. Smrtnost je 5–15%.
Wernickova encefalopatija
Wernickova encefalopatija je sindrom izazvan alkoholom, karakteriziran ataksijom, oftalmoplegijom te smetenošću, najčešće s pridruženim nistagmusom, perifernom neuropatijom, cerebelarnim znakovima i hipotenzijom; zapaža se oštećenje kratkotrajnog sjećanja, nepažljivost i emocionalna nestabilnost. Wernicke-Korsakoffljev sindrom je popraćen anterogradnom i retrogradnom amnezijom i konfabulacijom. Wernick-Korsakoffljev sindrom je uzrokovan kroničnim manjkom tiamina, što rezultira oštećenjem jezgara u talamusu, mamilarnih tijela i moždanog debla i cerebelarnih struktura.
LABORATORIJSKI NALAZI
Laboratorijski nalazi uključuju blagu anemiju s makrocitozom, manjak folata, trompocitopeniju, granulocitopeniju, abnormalne vrijednosti testova jetrene funkcije, hiperuricemiju i povišene trigliceride. Dvije hematološke pretrage čija osjetljivost i specifičnost je ≥60% su gama-glutamil transferaza (GGT) (>35 j) i transferin siromašan ugljikohidratima (engl. CDT) (>20 j/L ili >2,6%); kombinacija ove dvije pretrage će biti točnija nego svaka pretraga zasebno. Različite dijagnostičke studije mogu pokazati znakove organske disfunkcije uzrokovane alkoholom.
LIJEČENJE ALKOHOLIZAM
AKUTNA ALKOHOLNA APSTINENCIJA
- Akutna alkoholna apstinencija liječi se sa vitaminima B skupine, uključujući tiamin (50–100 mg iv. ili per os dnevno ≥1 tjedan) za obnovu rezervi ove skupine vitamina; ako se radi o Wernicke-Korsakoffljevom sindomu koristi se iv. put s obzirom da je kod alkoholičara crijevna apsorpcija nepouzdana.
- Lijekovi koji imaju depresivni učinak na SŽS daju se u slučaju epi napada ili hiperaktivnosti vegetativnog sustava, da bi zaustavili brz razvoj sindroma ustezanja. Lijekovi izbora su benzodiazepini niske potentnosti s dugim poluvijekom eliminacije (npr. diazepam 10 mg per os svakih 4–6 sati, klordiazepoksid 25–50 mg per os svakih 4–6 sati) jer postižu približno uravnoteženu razinu lijeka u krvi i imaju široki terapijski raspon. Rizik od predoziranja i prekomjerne sedacije javljaju se rjeđe kod lijekova kraćeg djelovanja (npr. oksazepam, lorazepam).
- U slučaju teške apstinencije ili delirijum tremensa obično su potrebne visoke doze benzodiazepina. Posebnu pozornost treba obratiti na praćenje volumena tekućine, elektrolitskog statusa i razine glukoze u krvi. Od presudne važnosti je praćenje kardiovaskularnog i hemodinamskog stanja, jer hemodinamski kolaps i srčane aritmije nisu rijetkost.
- Generalizirane apstinencijske konvulzije rijetko zahtijevaju agresivnu farmakološku intervenciju izvan one koja se redovito daje bolesniku s apstinencijom, tj. primjerene doze benzodiazepina.
REHABILITACIJA I OTREŽNJENJE
Savjetovanje, edukacija i kognitivni pristup liječenju
- Cilj oporavka je pomoći alkoholičaru da uspije zadržati visoku razinu motivacije za apstinenciju. To se postiže edukacijom o alkoholizmu i savjetovanjem obitelji i/ili prijatelja da prestanu štititi bolesnika od problema uzrokovanih alkoholom.
- Drugi korak je pomoći pacijentu da ponovo uspostavi novi način življenja bez konzumiranja alkohola, pomoću savjetovanja, profesionalne rehabilitacije i udruga samopomoći kao što su anonimni alkoholičari (AA).
- Treći korak, zvan prevencija relapsa, pomaže pacijentu da prepozna situacije koje ga mogu dovesti do ponovnog konzumiranja alkohola, te da razvije taktike koje će povećati mogućnost ponovne apstinencijie u slučaju relapsa.
- Nema uvjerljivih dokaza da je bolničko liječenje učinkovitije od izvanbolničkog.
Farmakoterapija
Nekoliko lijekova može biti korisno u alkoholnoj rehabilitaciji; obično se lijekovi primjenjuju 6 mjeseci ako se vidi pozitivan odgovor.