HIPERPLAZIJA PROSTATE
Uvećanje prostate je gotovo opća pojava u starijih muškaraca. Hiperplazija obično počinje nakon 45. god., javlja se u području prostate koje okružuje uretru i izaziva opstrukciju pri istjecanju mokraće. Simptomi se razvijaju prosječno u dobi od 65 god. u bijelaca i 60 god. u crnaca. Simptomi se javljaju kasno jer hipertrofija detruzora mokraćnog mjehura kompenzira pritisak na uretru. Napredovanjem opstrukcije smanjuju se promjer i snaga mlaza mokraće, dolazi do oklijevanja prije početka pražnjenja i kapanja poslije pražnjenja. Disurija i nagon na mokrenje su znakovi iritacije mjehura (vjerojatno zbog upale ili tumora) i obično se ne javljaju kod hiperplazije prostate. Povećanjem rezidualnog urina mogu se javiti nokturija i urinarna inkontinencija (prepunjeni mjehur). Retenciju urina mogu izazvati lijekovi, npr. trankvilizatori i dekongestivi, infekcije ili alkohol. Zbog prevalencije hiperplazije, odnos prema neoplazmi je nejasan.
Pri digitorektalnom pregledu (DRP) hiperplastična prostata je glatka, čvrsta i elastične konzistencije; središnja brazda (sulkus) može biti izravnana. Razina prostatičnog antigena (PSA) može biti povišena ali je ≤10 ng/ml, osim ako se ne radi o karcinomu (vidi niže). Rak može biti prisutan i pri nižim razinama PSA.
LIJEČENJE HIPERPLAZIJA PROSTATE
Asimptomatske bolesnike nije potrebno liječiti, dok je kod onih s komplikacijama zbog opstrukcije uretre kao što su nemogućnost mokrenja, bubrežna insuficijencija, opetovane uroinfekcije, hematurija ili kamenci mjehura nužno kirurški odstraniti prostatu, najčešće transuretralnom resekcijom (TURP). Međutim, pristup preostalim bolesnicima ovisi o tegobama i podnošenju bolesti, kao i nuspojavama koje mogu nastati uslijed intervencije. Ako bolesnik ima samo blage simptome, nadzor i čekanje nisu štetni jer omogućuju procjenu napredovanja simptoma. Ako bolesnik zahtijeva terapiju, moguća su dva farmakoterapijska pristupa: terazosin (1 mg prije spavanja, a onda titrirati prema simptomima do 20 mg/dan), α1-adrenergički blokator, relaksira glatke mišiće vrata mjehura i olakšava istjecanje mokraće; finasterid (5 mg/dan) ili dutasterid (2.5 mg/dan), inhibitor 5α-reduktaze, blokira pretvorbu testosterona u dihidrotetosteron i uzrokuje prosječno smanjenje prostate za ~24%. TURP daje najbolje rezultate, ali nosi i najveći rizik od komplikacija. Transuretralna mikrovalna termoterapija (TUMT) može se po učinkovitosti usporediti s TURP-om. Izravna usporedba farmakoterapije i kirurškog liječenja nije rađena.
KARCINOM PROSTATE
Rak prostate je 2015. godine u SAD-u dijagnosticiran kod 220.800 muškaraca, što se može usporediti s incidencijom raka dojke. Oko 27.540 muškaraca umrlo je od raka prostate u 2015. Rano otkrivanje raka prostate određivanjem serumskog PSA (probirni test) u mušakaraca s blagim simptomima zahtijeva komplicirano liječenje. Kao i kod većine drugih karcinoma incidencija je vezana uz dob. Bolest je češća u crnaca nego u bijelaca. Simptomi su u pravilu slični i ne mogu se razlikovati od onih kod hiperplazije prostate, no kod karcinoma se češće javljaju disurija i križobolja ili bolovi u kuku. Histološki su 95% adenokarcinomi. Na biološko ponašanje utječe histološki stupanj (Gleasonov zbir).
Za razliku od hiperplazije, karcinom prostate u pravilu nastaje na periferiji žlijezde i može se otkriti DRP-om kao jedan ili više čvorova na stražnjoj površini žlijezde, tvrde konzistencije i nepravilnog oblika. Dijagnostički pristup prikazuje Sl. 74-1. Bolesnike s negativnim DRP-om i PSA ≤4 ng/ml treba kontrolirati jednom godišnje. One s patološkim DRP-om ili PSA >10 ng/ml treba podvrći transrektalnoj biopsiji pod kontrolom ultrazvuka. Pacijenti koji imaju normalan DRP i PSA od 4,1–10 ng/ml tretiraju se drugačije u različitim centrima. Neki vrše transrektalni ultrazvuk i biopsiju u slučaju bilo kakve abnormalnosti ili kontroliraju pacijenta ako je nalaz uredan. Neki nanovo određuju PSA tijekom godine i ponavljaju biopsiju ako ustanove porast >0,75 ng/ml. Druge metode koje rabe PSA za razlikovanje ranog karcinoma od hiperplazije zasnivaju se na određivanju količine vezanog i slobodnog PSA, te na odnosu PSA i veličine prostate (PSA gustoća). Trećina pacijenata s karcinomom prostate vjerojatno nema povišenu razinu PSA.
SLIKA 74-1 Godišnji digito-reaktalni pregled (DRP) i vrijednosti prostatičnog antigena (PSA) kao smjernice za odlučivanje kojim muškarcima treba izvršiti transrektalnu biopsiju prostate pod kontrolom ultrazvuka (TRUS). Postoje najmanje tri stručna stava što učiniti ako je DRP negativan, a PSA neodređen (4,1–10 ng/ml).
Širenje putem limfe utvrđuje se kirurški, a dokazano je u samo 10% onih s Gleasonovim stupnjem 5 ili nižim stupnjem, te u 70% onih sa stupnjem 9 ili 10. Razina PSA je u korelaciji s proširenosti bolesti; širenje limfnim putem zabilježeno je samo u 10% onih čiji je PSA <10 ng/ml. Kosti su najčešće sijelo udaljenih metastaza. Određivanje stadija bolesti po Whitmore-Jewettu uključuje A: tumor se ne palpira ali se nalazi pri TURP-u; B: palpabilan tumor u jednom (B1) ili oba (B2) režnja; C: tumor je palpabilan izvan kapsule; i D: metastatska bolest.
LIJEČENJE KARCINOM PROSTATE
Za pacijente sa stadijem bolesti A do C ishod je sličan i nakon operacije (radikalna retropubična prostatektomija) i nakon radioterapije. Međutim, većina se bolesnika liječi kirurški. Obje metode dovode do impotencije. Inkontinencija je vjerojatnija nakon operacije. Proktitis, s krvarenjem ili strikurom, je vjerojatniji nakon radioterapije. Ako se kod bolesnika s ograničenom bolešću uz radioterapiju primjeni i hormonska terapija (goserelin), čini se da se rezultati poboljšavaju. Radikalnoj prostatektomiji se podvrgavaju samo oni bolesnici za koje se očekuje da će živjeti barem 5 godina. Bolesnici sa stadijem A imaju jednako preživljenje kao i vršnjaci iz kontrolne skupine bez karcinoma. Desetogodišnje preživljenje bolesnika sa stadijem B iznosi 82%, a sa stadijem C 42%.
Bolesnici liječeni kirurški zbog lokalizirane bolesti u kojih PSA ponovno raste mogu se podvrgnuti „prostascintigrafiji“ (antitijelo, tj.111 In-kapromab pendetid, protiv specifičnog antigena eksprimiranog na membrani epitelnih stanica prostate, engl. prostate-specific membrane antigen = PSMA). Ako apsorpcije nema, bolesnik se opservira. Ako se u ležištu prostate registrira apsorpcija, radi se o lokalnom recidivu pa se primjenjuje vanjska radioterapija na to mjesto. (Ako je kod bolesnika radioterapija već provedena, ovaj se lokalni recidiv može liječiti kirurški.) Međutim, u većini slučajeva porast PSA nakon lokalne terapije ukazuje na sistemsku bolest. Nije jasno kada intervenirati kod takvih bolesnika. S liječenjem se često započinje ako se je vrijednost PSA udvostručila za <12 mjeseci.
Za bolesnike s metastatskom bolesti ukidanje androgena je terapija izbora. Kirurška kastracija je učinkovita, ali većina bolesnika daje prednost uzimanju leuprolida u dozi od 7,5 mg IM u depo obliku 1× mjesečno (da se inhibira stvaranje gonadotropina u hipofizi), plus flutamid 250 mg PO 3×/dan (blokator androgenih receptora). O vrijednosti dodavanja flutamida se raspravlja. Alternativni pristupi su adrenalektomija, hipofizektomija, primjena estrogena i farmakološka adrenalektomija aminoglutetimidom. Srednje peživljenje bolesnika sa stadijem D je 33 mjeseca. Bolesnici povremeno odgovore na ustezanje hormonske terapije povlačenjem tumora. Druge hormonske manipulacije djeluju tako da blokiraju stvaranje androgena u tumoru; abirateron, inhibitor CYP17 koji blokira sintezu androgena i enzalutamid, antiandrogen, poboljšavaju ukupno preživljenje. Većina pacijenata u kojih bolest napreduje dok su na hormonskoj terapiji ima tumor koji je neovisan o androgenima, često povezan s genetskim promjenama androgenih receptora i novom ekspresijom bcl-2, koja može doprinijeti rezistenciji na kemoterapiju. Kod raka prostate kemoterapija je palijativna. Čini se da su mito-ksantron, estramustin i taksani, osobito kabazitaksel, djelotvorna monoterapija, dok se kombinacije lijekova tek ispituju. Bolesnici koji su primali kemoterapiju vjerojatno neće imati bolove ili će oni biti slabijeg intenziteta nego u oboljelih koji primaju samo potpornu terapiju. Sipuleucel-T, aktivna specifična imunoterapija, poboljšava preživljenje za oko 4 mjeseca kad je bolest refraktorna na hormone bez da dovodi do bilo kakve mjerljive promjene tumora. Bolovi u kostima izazvani metastazama mogu se ublažiti primjenom stroncija-89 ili samarija-153. Bifosfonati smanjuju incidenciju promjena u kostima.
PREVENCIJA RAKA PROSTATE
Pokazalo se da finasterid i dutasterid smanjuju učestalost raka prostate za 25%, ali nije vidljiv nikakav učinak na ukupno preživljenje. Osim toga, čini se da se karcinomi koji se pojavljuju pomiču na viši stupanj po Gleasonu, ali se klinički tijek bolesti ne mijenja.
Opširnije vidi u Scher HI, Eastham JA: Benign and Malignant Diseases of the Prostate, pogl. 115, str. 579, u HPIM-19.