KAŠALJ

ETIOLOGIJA

Akutni kašalj, koji prema definiciji traje <21 dan, obično je posljedica respiratorne infekcije, aspiracije ili udisanja respiratornih iritansa. Subakutni kašalj (traje 3–8 tjedana) često je povezan s perzistentnom upalom u sklopu traheobronhitisa. Kronični kašalj (traje >8 tjedana) mogu uzrokovati mnoge pulmonalne i kardijalne bolesti. Kronični bronhitis vezan uz pušenje cigareta je čest uzrok. Ako su radiogram prsnog koša i fizikalni pregled bez osobitosti, drugi česti uzroci kroničnog kašlja su astma s promjenljivim suhim kašljem, gastroezofagealni refluks (GERB), slijevanje sekreta iz sinusa niz stražnji zid ždrijela (sinusitis) i lijekovi uključujući ACE inhibitore. Iritacija bubnjića i kronični eozinofilni bronhitis također mogu uzrokovati kronični kašalj s normalnim radiogramom prsnog koša. Neučinkovit kašalj može pogodovati ozbiljnim respiratornim infekcijama zbog otežanog čišćenja sekreta iz donjih dišnih putova; abnormalna sekrecija u dišnim putovima (npr. zbog bronhiektazija) ili traheomalacija mogu tome doprinijeti. Slabost ili bol koji ograničavaju korištenje abdominalnih i interkostalnih mišića također mogu dovesti do neučinkovitog kašlja.

KLINIČKA PROCJENA

Ključna anamnestička pitanja imaju cilj otkriti okidače kašlja, faktore koji pogoršavaju ili slabe kašalj, te dobiti podatke o sputumu. Treba utvrditi postoje li simptomi nazofaringealne bolesti, uključujući slijevanje sekreta iz sinusa niz stražnji zid ždrijela, kihanje i rinoreja. Na GERB može uputiti žgaravica, promuklost i učestalo podrigivanje. Sumnju na astmu s promjenljivim suhim kašljem pobuđuje pojava kašlja koja se može dovesti u vezu s okidačima astme. ACE inhibitori, ali ne i blokatori angiotenzinskih receptora, mogu uzrokovati kašalj dugo vremena nakon uvođenja terapije.

Pri fizikalnom pregledu treba obratiti pažnju na znakove kardiopulmonalnih bolesti, uključujući popratne plućne zvukove i batičaste prste. Treba pregledati nos i nosnice, stražnji zida ždrijela, zvukovode i bubnjiće.

Dijagnostička obrada trebala bi uključivati RTG prsnog koša. Spirometrija s ventolinskim testom može procijeniti reverzibilnost bronhoopstrukcije. Kod normalne spirometrije, metakolinski bronhoprovokacijski test može poslužiti za procjenu astme. Purulentni sputum treba kultivirati na bakterije i mikobakterije. Citološki pregled sputuma može otkriti maligne stanice raka pluća i eozinofile kod eozinofilnog bronhitisa. Sonde za mjerenje ezofagealnog pH ili kapsule s radio-odašiljačem mogu se koristiti za procjenu GERB-a. CT toraksa treba uzeti u obzir kod pacijenata s normalnim radiogramom prsnog koša čije se stanje s liječenjem ne poboljšava. Dijagnostička obrada hemoptiza objašnjena je u nastavku.

LIJEČENJE KRONIČNI KAŠALJ

Kod bolesnika s kroničnim kašljem i normalnim radiogramom prsnog koša, empirijsko liječenje usmjereno je na najvjerojatniji uzrok koji se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu. Ako liječenje usmjereno na jedan empirijski uzrok ne uspije, može se razmotriti empirijska terapija alternativne etiologije. Terapija za sekret koji se slijeva niz stražnji zid ždrijela može uključivati antihistaminike, nazalne kortikosteroide, antikolinergike i/ili antibiotike. GERB se može liječiti antacidima, blokatorima histamina tipa 2 ili inhibitorima protonske pumpe. Astma s promjenljivim suhim kašljem liječi se inhalacijskim glukokortikoidima i inhalacijskim β2-agonistima. Pacijentima na ACE inhibitorima treba ukinuti 1 mjesec dana taj lijek pa vidjeti hoće li kašalj prestati. Kronični eozinofilni bronhitis često se poboljša kad se liječi inhalacijskim glukokortikoidima. Za simptomatsko liječenje kašlja mogu poslužiti narkotici poput kodeina; međutim, nuspojave mogu biti pospanost, opstipacija i ovisnost. Dekstrometorfan i benzonatat imaju manje nuspojava ali slabiji učinak.

HEMOPTIZE

ETIOLOGIJA

Hemoptize, iskašljavanje krvi iz dišnih puteva, mora se razlikovati od iskašljane krvi koja potječe iz nazofarinksa ili GI trakta. Akutni bronhitis je najčešći uzrok hemoptiza u SAD-u; tuberkuloza je vodeći uzrok diljem svijeta.

Hemoptize koje potječu iz alveola poznate su kao difuzna alveolarna hemoragija (DAH). DAH mogu uzrokovati upalne bolesti uključujući Wegenerovu granulomatozu, sistemski lupus eritematodes i Goodpastureova bolest. U prvih 100 dana nakon presađivanja koštane srži, upalna DAH može izazvati tešku hipoksemiju. Neupalna DAH obično je posljedica inhalacijskih ozljeda zbog izloženosti toksičnim tvarima, kao što su udisanje dima ili kokaina.

Izvor hemoptiza najčešće su mali do srednje veliki bronhi. Budući da su izvor krvarenja obično bronhijalne arterije, postoji mogućnost za brzo krvarenje. Hemoptize u dišnim putevima obično uzrokuje virusni ili bakterijski bronhitis. Pacijenti s bronhiektazijama imaju povećan rizik od hemoptiza. Pneumonije mogu uzrokovati hemoptize, pogotovo ako nastanu kavitacije (npr. tuberkuloza) i/ili nekrotizirajuća pneumonija (npr. Klebsiella pneumoniae i Staphylococcus aureus) Paragonimijaza (plućni metilj), infekcija parazitima česta u bolesnika iz jugoistočne Azije i Kine, može izazvati hemoptize i mora se razlikovati od tuberkuloze. Iako samo 10% oboljelih od raka pluća ima hemoptize u vrijeme postavljanja dijagnoze, tumori koji nastaju u centralnim dišnim putevima (npr. planocelularni karcinom, mikrocelularni karcinom i karcinoidi) često uzrokuju hemoptize. Karcinomi koji metastaziraju u pluća rjeđe uzrokuju hemoptize.

Pulmonalna vaskulatura je izvor hemoptiza kod kongestivnog zatajivanja srca, što obično dovodi do iskašljavanja ružičastog, pjenušavog sputuma. Plućna embolija s infarktom i pulmonalne arteriovenske malformacije su dodatne pulmonalne vaskularne etiologije koje valja uzeti u obzir.

KLINIČKA OBRADA

Dijagnostičke i terapijske pristupe za hemoptize prikazuje Sl. 35-1. Anamneza bi trebala dati odgovor je li izvor krvarenja vjerojatno respiratorni sustav ili je izvor na drugom mjestu (npr. nazofarinks, gornji dio GI trakta). Treba procijeniti količinu iskašljane krvi, jer to utječe na hitnost dijagnostičke obrade i liječenje. Obilne hemoptize, od 200–600 ml u roku od 24 sata, zahtijevaju hitno zbrinjavanje. Treba utvrditi je li sputum purulentan ili pjenušav. Iz anamneze treba doznati je li bolesnik ranije imao hemoptize i je li pušač. Vrućicu i zimicu treba uzeti kao potencijalne indikatore akutne infekcije. Potrebno je isključiti nedavno udisanje zabranjenih droga i drugih toksina.

SLIKA 35-1 Algoritam za dijagnostičku obradu hemoptiza. KKS = kompletna krvna slika; CT = kompjutorizirana tomografija; RTG = radiogram prsnog koša; AU = analiza urina. (Iz Kritek P i Fanta C: HPIM-19.)

Fizikalni pregled treba uključiti pregled nosnica da se isključi epistaksa, te pregled srca i pluća. Edemi nogu mogu ukazivati na kongestivno zatajenje srca ako su simetrični, te na duboku vensku trombozu s plućnom embolijom ako su asimetrični. Batićasti prsti mogu ukazivati na rak pluća ili bronhiektazije. Procjena vitalnih znakova i mjerenje zasićenosti arterijske krvi kisikom mogu dati podatke o hemodinamičkoj stabilnosti i respiratornoj ugroženosti.

Radiološka obrada počinje RTG-om prsnog koša. CT toraksa može biti od pomoći kod bronhiektazija, pneumonija, raka pluća i plućne embolije. Laboratorijske pretrage obuhvaćaju kompletnu krvnu sliku i koagulacijske testove; treba procijeniti renalnu funkciju i izvršiti pregled mokraće, te dodatne pretrage krvi uključujući antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA), protutijela protiv bazalne membrane glomerula (anti-GBM) i antinuklearna antitijela (ANA) ako se sumnja na DAH. Sputum treba obojiti po Gramu i razmaz pregledati pod mikroskopom te uraditi rutinske kulture; također treba uraditi direktni pregled sputuma i kulture na acidorezistentne bacile.

Bronhoskopija je često potrebna kako bi se dovršila dijagnostička obrada. Kod obimnih hemoptiza može biti nužna rigidna bronhoskopija.

LIJEČENJE HEMOPTIZE

Kao što je prikazano na Sl. 35-1, masivne hemoptize mogu zahtijevati endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju kako bi se osigurala stabilizacija dišnih putova. Ako se može utvrditi izvor krvarenja, optimalno je izolirati plućno krilo ili režanj koji krvari endobronhalnim blokatorom ili endotrahealnim tubusom s dvostrukim lumenom. Pacijent bi trebao leći na bok tako da plućno krilo iz kojeg krvari bude dolje. Ako se krvarenje nastavi, embolizacija bronhijalnih arterija s angiografijom može biti korisna; međutim, rizik od embolizacije spinalne arterije je važan mogući štetni događaj. Kao posljednje sredstvo za zaustavljanje krvarenje može se razmotriti kirurška resekcija. Poželjno je suzbiti kašalj, obično narkoticima.

Opširnije vidi u Kritek PA, Fanta CH: Cough and Hemoptysis, Pogl. 48, str. 243, HPIM-19.