Jedna od najvažnijih zadaća zdravstvenog sustava je spriječiti bolest ili je otkriti dovoljno rano kako bi liječenje moglo biti učinkovitije. Svi rizični faktori za nastanak raka još uvijek nisu poznati. Međutim, značajan broj faktora koji povećavaju rizik je u domeni osobne kontrole. Neki od tih faktora navedeni su u Tbl. 203-1. Svaki je posjet liječniku prilika da se nešto nauči o zdravom načinu života. Probir (pretraživanje) na rak asimptomatske populacije s prosječnim rizikom je složen zadatak. Da bi probir imao vrijednost mora otkriti bolest u stadiju koji je lakše izlječiv od bolesti koja se liječi tek nakon pojave simptoma. U slučaju raka vrata maternice i kolona utvrđeno je da probir spašava živote. Za druge tumore dobrobit je manje očita. Probir može izazvati štetu. Komplikacije mogu biti posljedica probirnog testa ili testova urađenih u cilju vrednovanja pozitivnog nalaza probirnog testa ili mogu nastati uslijed liječenja osnovne bolesti. Štoviše, lažno pozitivni rezultati testova mogu nepovoljno utjecati na kvalitetu života. Procjena probirnih pretraga može biti neobjektivna pa se valja osloniti na prospektivne randomizirane studije. Sistemske greške (odstupanja) nastaju kada dijagnoza ne utječe na prirodni tok bolesti, jer je dijagnoza postavljena u ranijem stadiju bolesti nego je to inače slučaj; stoga je bolesnik duži vremenski period svoga života upoznat s dijagnozom. Vremensko odstupanje nastaje kada se probirom otkrije spororastući rak koji se inače možda nikada ne bi otkrio. Dijagnosticiranje asimptomatske bolesti je oblik vremenskog odstupanja kada rak koji je otkriven ne raste i ne utječe na duljinu preživljenja. Odstupanje u odabiru je pojam koji ističe činjenicu da se dragovoljci koji sudjeluju u ispitivanju probirnih testova mogu razlikovati od opće populacije. Dragovoljci mogu imati takvu obiteljsku anamnezu koja zapravo povećava njihov rizik ili mogu biti općenito zdravstveno bolje educirani, što može utjecati na ishod.

TABLICA 203-1 ČIMBENICI U NAČINU ŽIVOTA KOJI SMANJUJU RIZIK OD RAKA

Ne koristite nikakve duhanske proizvode

Održavati zdravu tjelesnu težinu; biti na uravnoteženoj prehrania; održavati kalorijsku ravnotežu

Najmanje 3 puta tjedno provodite tjelovježbu

Izbjegavati pretjerano sunčanje

Izbjegavati prekomjerno konzumiranje alkohola

Upuštati se samo u sigurne spolne odnose; koristiti kondome

aNije precizno definirana, ali sadašnje preporuke uključuju 5 obroka voća i povrća na dan, 25 g vlakana i <30% kalorija iz masti.

Različite skupine koje proučavaju i preporučuju probirne smjernice oslanjaju se na različite kriterije koji čine te njihove preporuke (Tbl. 203-2). Nedostatak podataka o preživljenju za brojne bolesti razlog je nesuglasja. Osobito vrijedi istaknuti četiri područja.

TABLICA 203-2 PREPORUKE ZA PROBIR ASIMPTOMATSKIH OSOBA S NORMALNIM RIZIKOMa
Vrsta raka	Test ili postupak	USPSTF	ACS
Dojka	Samopregled	“D”	Žene ≥20 godina: Samopregled dojke je opcija
	Klinički pregled	Žene ≥40 godina: “I” (samostalno bez mamografije)	Žene od 20–39 godina: obavlja se svake 3 godine Žene ≥40 godina: obavlja se 1 put godišnje
	Mamografija	Žene od 40–49 godina: odluka treba biti individualna i uzeti u obzir kontekst/nalaze kod pacijentice (“C”)	Žene ≥40 godina: jedanput godišnje pregled dok je žena dobrog zdravlja
		Žene 50–74 godine: svake 2 godine (“B”)
		Žene ≥75 godina: “I”
	Magnetska rezonanca (MR)	“I”	Žene s rizikom za rak dojke >20%: probirni MR plus mamografija jednom godišnje
			Žene s rizikom za rak dojke od 15–20%: razgo-varati o mogućnosti MR plus mamografija jedanput godišnje
			Žene s rizikom za rak dojke <15%: nemojte raditi MR jednom godišnje
Cerviks (vrat maternice)	Papa test (citologija)	Žene od 21–65 godina: probir svake 3 godine (“A”)	Žene 21–29 godina: probirni pregled svake 3 godine
		Žene <21 godinu: “D” Žene >65 godina, s adekvatnim, prethodno normalnim nalazima Papa testa: “D”	Žene 30–65 godina: prihvatljiv pristup je citološki pregled svake 3 godine (vidi HPV test u nastavku) Žene <21 godinu: ne probirni pregled Žene >65 godina: ne probirni pregled nakon adekvatnog prethodno negativnog pregleda
		Žene nakon totalne histerektomije zbog nekanceroznih uzroka: “D”	Žene nakon totalne histerektomije zbog nekanceroznih uzroka: ne vršiti probirni pregled
TABLICA 203-2 PREPORUKE ZA PROBIR ASIMPTOMATSKIH OSOBA S NORMALNIM RIZIKOMa (Nastavak)
Vrsta raka	Test ili postupak	USPSTF	ACS
	HPV test	Žene u dobi od 30–65 godina: probirni pregled u kombinaciji s citologijom svakih 5 godina ako žena želi produljiti interval probira (vidi Papa test, gore) (“A”) Žene <30 godina: “D” Žene >65 godina, s adekvatnim, prethodno normalnim nalazima Papa testa: “D” Žene nakon totalne histerektomije zbog nekanceroznih uzroka: “D”	Žene 30–65 godina: poželjan pristup je probir na HPV uz citološki pregled svakih 5 godina (vidi Papa test, gore) Žene <30 godina: ne vršiti testiranje na HPV Žene >65 godina: ne vršiti probir nakon adekvatnog prethodno negativnog pregleda Žene nakon totalne histerektomije zbog nekanceroznih uzroka: nemojte vršiti probirni pregled
Kolorektalni	Sigmoidoskopija	Odrasli 50–75 godina: svakih 5 godina u kombinaciji s FOBT-om visoke osjetljivosti svake 3 godine (“A”)b	Odrasli ≥50 godina: probirni pregled svakih 5 godina
		Odrasli 76–85 godina: “C”
		Odrasli ≥85 godina: “D”
	Pregled stolice na skriveno krvarenje (engl. fecal occult blood testing = FOBT)	Odrasli 50–75 godina: jedanput godišnje, FOBT visoke osjetljivosti, (“A”)	Odrasli ≥50 godina: probirni pregled svake godine
		Odrasli 76–85 godina: “C”
		Odrasli ≥85 godina: “D”
	Kolonoskopija	Odrasli 50–75 godina: svakih 10 godina (“A”)	Odrasli ≥50 godina: probirni pregled svakih 10 godina
		Odrasli 76–85 godina: “C”
		Odrasli ≥85 godina: “D”
	Testiranje fekalne DNK	“I”	Odrasli ≥50 godina: probir, ali interval nije određen
	Fekalni imuno-kemijski test (FIT)	“I”	Odrasli ≥50 godina: probir vršiti svake godine
	CT kolonografija	“I”	Odrasli ≥50 godina: probir vršiti svakih 5 godina
TABLICA 203-2 PREPORUKE ZA PROBIR ASIMPTOMATSKIH OSOBA S NORMALNIM RIZIKOMa (Nastavak)
Vrsta raka	Test ili postupak	USPSTF	ACS
Pluća	Kompjutorizirana tomografija (CT) s niskom dozom zračenja	Odrasli 55–80 godina, pušači s ≥30 kutija-godina u anamnezi, koji još uvijek puše ili su prestali pušiti unutar posljednjih 15 godina. Prekinite kad osoba ne puši 15 godina ili ne razvije zdravstveni problem koji bitno skraćuje očekivano trajanje života ili onemogućava kurativni kirurški zahvat na plućima: “B”	Muškarci i žene, od 55–74 godine, pušači s ≥30 kutija-godina u anamnezi, koji još uvijek puše ili su prestali pušiti unutar proteklih 15 godina: objasniti korist, ograničenja i potencijalnu štetu probirne pretrage; preglede vršiti samo u ustanovama s odgovarajućom vrstom CT uređaja i iskusnim specijalistima
Ovarija (jajnika)	CA-125 Transvaginalni ultrazvuk	“D” “D”	Ne postoji dovoljno točan test koji se pokazao učinkovit u ranom otkrivanju raka jajnika. Za žene s visokim rizikom za rak jajnika i/ili koje imaju neobjašnjive, trajne simptome, može se ponuditi kombinacija CA-125 i transvaginalnog ultrazvuka s pregledom zdjelice.
Prostate	Antigen specifičan za prostatu (engl. prostate-specific antigen = PSA)	Muškarci, svih uzrasta: “D”	Počevši od 50 godina, muškarci bi trebali razgovarati s liječnikom o prednostima i manama testiranja kako bi odlučili je li testiranje pravi izbor za njih. Ako je Afroamerikanac ili ima oca ili brata koji su imali rak prostate prije 65. godine, muškarci bi trebali ovaj razgovor obaviti u 45. godini. Koliko će često biti testirani ovisit će o razini njihovog PSA.
TABLICA 203-2 PREPORUKE ZA PROBIR ASIMPTOMATSKIH OSOBA S NORMALNIM RIZIKOMa (Nastavak)
Vrsta raka	Test ili postupak	USPSTF	ACS
	Digitorektalni pregled (DRP)	Nema individualnih preporuka	Što se tiče PSA; ako se muškarci odluče za testiranje, trebali bi odrediti PSA u krvi sa ili bez rektalnog pregleda
Kože	Kompletan pregled kože vrši dermatolog ili pacijent	“I”	Samopregled jedanput mjesečno; klinički pregled kao dio rutinskog pregleda koji je usredotočen na otkrivanje raka
aSažetak probirnih postupaka koji se preporučuju za opću populaciju od strane USPSTF-a i ACS-a. Ove preporuke se odnose na asimptomatske osobe za koje se ne zna da imaju rizične čimbenike, osim dobi ili spola, za ciljano stanje. bPreporuke u USPSTF-u označene su na sljedeći način: “A”: USPSTF preporučuje probir, jer postoji velika sigurnost da je neto korist znatna; “B”: USPSTF preporučuje probir, jer postoji velika sigurnost da je neto korist umjerena ili umjerena sigurnost da je neto korist umjerena do znatna; “C”: USPSTF preporuča selektivnu ponudu ili pružanje ove usluge pojedinim osobama na temelju profesionalne prosudbe i osobnih preferencija; postoji barem umjerena sigurnost da je neto korist mala; “D”: USPSTF ne preporučuje probir jer postoji umjerena ili visoka sigurnost da probir nema neto koristi ili da šteta nadilazi koristi; “I”: USPSTF zaključuje da su trenutni dokazi nedovoljni za procjenu omjera koristi i štete od probira. Kratice: ACS = American Cancer Society; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

1. Rak prostate: Razina prostatičnog antigena (PSA) je povišena kod raka prostate, ali čini se da značajan broj otkrivenih karcinoma ne ugrožava život. Probir na PSA ne poboljšava preživljenje. Nastoje se pronaći bolje pretrage (pretežno se oslanjaju na vezani vs. slobodnom PSA i na brzinu porasta PSA), koje bi omogućile razlučivanje letalnih od neletalnih karcinoma. Genetsko profiliranje još nije otkrilo iskoristive razlike.
2. Rak dojke: Godišnji podaci o mamografiji podupiru njenu primjenu kod žena starijih od 50 godina. Međutim, dobrobit za žene u dobi od 40–49 godina je posve mala. Jedna studija je pokazala određenu prednost za žene koje su s probirom počele u dobi od 40 tek 15 godina kasnije; ipak, nije jasno zašto to ne bi koristilo i ženama koje s probirom započinju u dobi od 50 godina. Žene u dobi od 40–49 godina imaju znatno nižu incidenciju raka dojke i veći postotak lažno pozitivnih mamografskih nalaza. Gotovo polovica žena podvrgnutih probiru na rak dojke u četrdesetim godinama imati će lažno pozitivan test. Traga se za osjetljivijim i pouzdanijim metodama probira.
3. Rak kolona: Čini se da je godišnji pregled stolice na skriveno krvarenje nakon navršene 50. godine koristan. Kolonoskopija je “zlatni standard” za otkrivanje kolorektalnog karcinoma, ali je skupa i nije isplativa kod asimptomatskih osoba.
4. Rak pluća: Čini se da RTG prsnog koša i citološki pregled sputuma kod pušača otkriva više tumora u ranom stadiju, ali je paradoksalna činjenica da pacijenti koji su bili podvrgnuti probiru nemaju duže preživljenje. Spiralni CT s malom dozom zračenja, koji se obavlja jednom godišnje kroz 3 godine, smanjuje smrtnost od raka pluća kod starijih pušača za 20% u usporedbi s onima kojima je rađen obični RTG prsnog koša jedanput godišnje. Međutim, 96% pozitivnih nalaza lažno je pozitivno, a ukupno preživljenje je bolje samo za 6,7%.

PREVENCIJA RAKA U VISOKORIZIČNIM SKUPINAMA

RAK DOJKE

U čimbenike rizika spadaju starost, rana pojava prve menstruacije, nerotkinja ili kasna prva trudnoća, visoki indeks tjelesne mase, izloženost zračenju prije 30. godine, hormonsko nadomjesno liječenje, konzumacija alkohola, obiteljska anamneza, mutacije u BRCA1 ili BRCA2, te neoplazma dojke u ranijoj anamnezi. Modeli mogu predvidjeti razinu rizika u žene (vidi www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthp rofessional#Section_627).

Dijagnoza

MR je učinkovitija probirna pretraga od mamografije za žene s pozitivnom obiteljskom anamnezom raka dojke.

Intervencije

Dokazano je da žene čiji rizik prelazi 1.66% u narednih 5 godina imaju za 50% manje slučajeva raka dojke ako uzimaju tamoksifen ili raloksifen. Inhibitori aromataze su u pravilu bolji od tamoksifena u slučaju adjuvantne terapije raka dojke osjetljivog na hormone, a jedan od njih (eksemestan) smanjuje rizik od raka dojke za 65% kod žena u postmenopauzi s povećanim rizikom. Žene s jako pozitivnom obiteljskom anamnezom treba testirati na mutacije u BRCA1 i BRCA2. Mutacije u ovim genima nose vjerojatnost >80% da će se tijekom života razviti rak dojke. Obostrana profilaktična mastektomija sprječava barem 90% takvih karcinoma, ali je takva prevencija radikalnija nego uobičajena terapija bolesti. Osim toga, obostrana salpingo-ooforektomija smanjuje rizik od raka jajnika i jajovoda za oko 96% u žena s BRCA1 ili BRCA2 mutacijama.

KOLOREKTALNI RAK

U faktore rizika spadaju prehrana bogata zasićenim mastima a siromašna voćem i povrćem, pušenje i konzumiranje alkohola. Jači, ali manje dominantni faktori rizika su upalna bolest crijeva ili genetski poremećaji kao što su obiteljska polipoza (autosomno dominantna mutacija zametnih stanica na APC) i nasljedni nepolipozni kolorektalni rak (mutacije u genima hMSH2 i hMLH1 za popravak pogrešno sparene DNK).

Intervencije

Bolesnici s ulceroznim kolitisom i obiteljskom polipozom u pravilu završe s totalnom kolektomijom. Kod obiteljske polipoze nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL) smanjuju broj i veličinu polipa. Čini se da su celekoksib, sulindak i ASK učinkoviti pa je FDA odobrila celekoksib za ovu indikaciju. Nadoknađivanje kalcija može dovesti do manjeg recidiviranja adenoma, ali još uvijek nije jasno je li rizik od kolorektalnog karcinoma snižen a preživljenje produljeno. Ispitivanjem zdravlja žena opaženo je značajno smanjenje rizika od kolorektalnog karcinoma u žena koje su uzimale hormonsku nadomjesnu terapiju, ali je povećana učestalost tromboza i raka dojke poništila navedenu dobrobit. U toku su studije za procjenu NSAIL sa i bez inhibitora receptora za faktor epidermalnog rasta (EGF) kod drugih rizičnih skupina.

RAK PLUĆA

Čimbenici rizika su pušenje, izlaganje zračenju, azbestu, radonu.

Intervencije

Prestanak pušenja je jedina učinkovita preventivna mjera (Pogl. 204). NSAIL i inhibitori receptora za EGF se ispituju. Karotenoidi, selen, retinoidi i α-tokoferol su nedjelotvorni.

RAK PROSTATE

Čimbenici rizika su starost, obiteljska anamneza, a moguće i masnoće unesene hranom. Afroamerikanci imaju povećan rizik. Bolest ima visoku prevalenciju (prilikom obdukcije rak prostate je nađen u 70–80% muškaraca starijih od 70 god.).

Intervencije

U skupini muškaraca ≥55 godina s normalnim rektalnim nalazom i razinom PSA <3 ng/ml, finasterid smanjuje incidenciju raka prostate za 25%. Finasterid također sprječava napredovanje benigne hiperplazije prostate. Međutim, neki muškarci kao nuspojavu navode slabljenje libida. Stadij tumora po Gleasonu u muškaraca koji preventivno uzimaju finasterid bio je nešto veći nego u kontrolnoj skupini. Međutim, nedostatak androgena mijenja morfologiju stanica pa još uvijek nije jasno je li Gleasonov stadij pouzdan pokazatelj agresivnosti tumora u slučaju nedostatka androgena. Dutasterid, drugi inhibitor 5α-reduktaze, imao je slične učinke. FDA je pregledala podatke i zaključila da je rizik smanjen prvenstveno u skupini pacijenata s tumorima niskog stupnja maligniteta čiji je rizik od raka prostate nejasan. Jedan tumor visokog stupnja maligniteta pojavljuje se na svaka 3–4 tumora niskog stupnja maligniteta. Potrebno je daljnje praćenje kako bi se ustanovilo ponašaju li se tumori višeg stupnja maligniteta koji nastaju unatoč preventivnoj terapiji jednako agresivno kao oni koji se javljaju kada se ne provodi preventivna hormonska blokada.

RAK VRATA MATERNICE

Čimbenici rizika su stupanje u spolne odnose u ranoj životnoj dobi, veći broj seksualnih partnera, pušenje i infekcija humanim papilomavirusom (HPV) tipovima 16, 18, 45 i 56.

Intervencije

Redovita primjena Papa testa može otkriti gotovo svaku premalignu leziju nazvanu cervikalna intraepitelna neoplazija. Neliječena, lezija može napredovati do karcinoma in situ i invazivnog raka cerviksa. Bolest se liječi kirurški, krioterapijom ili laserskom terapijom. Liječenje je učinkovito u 80% slučajeva. Rizik od recidiva je najveći u žena starijih od 30 godina, u onih s prethodnom HPV infekcijom i ranije liječenih zbog istog stanja. Pokazalo se da cjepivo (Gardasil) koje sadrži antigene sojeva 6, 11, 16 i 18 je 100% učinkovito u sprječavanju HPV infekcija tim sojevima. Cjepivo se preporučuje svim ženama i muškarcima u dobi od 9–26 godina a može spriječiti do 70% svih slučajeva raka cerviksa. Cjepivo nije učinkovito nakon nastanka infekcije.

RAK GLAVE I VRATA

Čimbenici rizika su pušenje, konzumiranje alkohola, a moguće i HPV infekcija.

Intervencije

Oralna leukoplakija, bijele lezije po sluznici usne šupljine, javlja se u 1–2 osobe na 1000, a u 2–3% od tih bolesnika razvit će se rak glave i vrata. Spontano povlačenje oralne leukoplakije događa se u 30–40% pacijenata. Liječenje retinoidom (13-cis retinoidna kiselina) može ubrzati povlačenje. Vitamin A inducira potpunu remisiju u ∼50% pacijenata. Primjena retinoida u bolesnika kojima je dijagnosticiran rak glave i vrata i koji su primili lokalnu terapiju nije dala čvrste rezultate. Inicijalne studije tvrde da retinoidi sprječavaju razvoj sekundarnih primarnih tumora, uobičajenu pojavu kod raka glave i vrata. Međutim, velike randomizirane studije nisu potvrdile ovu dobrobit. Druge studije koje su u toku ispituju kombinaciju retinoida i NSAIL sa i bez inhibitora receptora za EGF.

EDUKACIJA PACIJENATA O RANOM OTKRIVANJU RAKA

Pacijente se može naučiti tražiti rane upozoravajuće signale. Američko onkološko društvo (American Cancer Society) objavilo je sedam glavnih upozoravajućih znakova koji upućuju na rak:

• Promjene vezane za stolicu i mokrenje
• Rana koja ne zacijeljuje
• Neuobičajeno krvarenje ili iscjedak
• Čvor u dojci ili drugim dijelovima tijela
• Kronične probavne smetnje ili otežano gutanje
• Očite promjene bradavice ili madeža
• Dugotrajni kašalj ili promuklost

  Opširnije vidi u Crosswell JM, Brawley OW, Kramer BS: Prevention and Early Detection of Cancer, Pogl. 100, str. 475, u HPIM-19.