AKUTNI PERIKARDITIS

Etiologije (Vidi Tbl. 116-1)

Anamneza

Bol u prsnom košu, koja može biti intenzivna i oponašati akutni IM, ali je oštra, pleuralna i ovisi o položaju tijela (popušta pri naginjanju prema naprijed); često se javljaju vrućica i palpitacije. Karakteristična bol ne mora biti izražena kod perikarditisa koji se razvija polako (npr. tuberkulozni, post-iradijacijski, neoplastični, uremični).

Fizikalni pregled

Brzo ili nepravilno bilo (puls), grubo (hrapavo) perikardno trenje, koje može biti promjenljivog intenziteta, a najbolje se čuje kad bolesnik sjedi nagnut prema naprijed.

EKG (Vidi Tbl. 116-2 i Sl. 116-1)

Difuzna ST elevacija (konkavna prema gore) obično prisutna u svim odvodima osim u aVR i V1; moguća depresija PR-segmenta (i/ili elevacija PR u aVR odvodu); danima kasnije (za razliku od akutnog IM) ST spojnica se normalizira i razvija se negativni T-val. Mogu se pojaviti atrijske ekstrasistole i fibrilacija atrija. Treba uočiti razlike u EKG-u između perikarditisa i sindroma rane repolarizacije (kod sindroma rane repolarizacije omjer ST elevacije/visina T-vala je <0.25, a kod perikarditisa >0.25).

RTG pluća i srca

Srčana sjena je povećana ako postoji veliki (>250 ml) perikardni izljev.

Ehokardiogram

Ehokardiogram je najjednostavnija i najosjetljivija pretraga za otkrivanje perikardnog izljeva, koji obično prati akutni perikarditis.

LIJEČENJE AKUTNI PERIKARDITIS

Acetilsalicilna kiselina (ASK) 650–975 mg 4×/dan ili nesteroidni antireumatici (npr. ibuprofen 400–600 mg 3×/dan ili indometacin 25–50 mg 4×/dan); dodavanje kolhicina 0.6 mg 2×/dan može biti korisno i smanjuje učestalost recidiva. Za tešku, tvrdokornu bol daju se glukokortikoidi (npr. prednizon). Tvrdokorna, produžena bol ili učestale epizode recidiva mogu zahtijevati perikardiektomiju. Antikoagulantna terapija je relativno kontraindicirana kod akutnog perikarditisa zbog rizika od perikardne hemoragije.

TAMPONADA SRCA

Hitno stanje opasno po život prouzročeno nakupljanjem perikardne tekućine pod tlakom; oštećeno je punjenje srčanih šupljina i smanjen minutni volumen srca.

Etiologija

Prethodni perikarditis (najčešće: metastatski tumor, uremija, akutni IM, virusni ili idiopatski perikarditis), trauma srca ili perforacija miokarda prilikom invazivnih postupaka (npr. kateterizacije srca ili implantacije elektrostimulatora srca).

Anamneza

Hipotenzija se može razviti iznenada; subakutni simptomi uključuju dispneju, slabost, smetenost.

Fizikalni pregled

Tahikardija, hipotenzija, paradoksalno bilo („pulsus paradoxus“ = pad sistoličkog krvnog tlaka >10 mmHg u inspiriju), distenzija jugularnih vena s očuvanim x nagibom, ali bez y nagiba; srčani tonovi su “udaljeni”. Ako se tamponada razvije subakutno mogu biti prisutni periferni edemi, hepatomegalija i ascites.

EKG

Niska voltaža u odvodima ekstremiteta; veliki izljevi mogu prouzročiti električni alternans (promjenjiva amplituda QRS kompleksa zbog njihanja srca).

RTG pluća i srca

Proširena sjena srca ako je prisutan veliki perikardni izljev (>250 ml).

Ehokardiogram

Njihanje srca unutar velikog izljeva; istaknuta promjena dimenzija DK za vrijeme disanja s kolapsom DA i DK tijekom dijastole. Doppler pokazuje značajne promjene brzine transvalvularnog protoka vezane za disanje.

Kateterizacija srca

Potvrđuje dijagnozu; pokazuje povišeni tlak u perikardu s izjednačavanje dijastoličkih tlakova u svim srčanim komorama; perikardni tlak = tlak desnog atrija.

LIJEČENJE TAMPONADA SRCA

Neodgodiva perikardiocenteza i IV nadoknada volumena.

KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

Kruti perikard dovodi do slabijeg punjenja srca, povišenja sistemskog i pulmonalnog venskog tlaka te smanjenja minutnog volumena srca. To je posljedica zacjeljivanja i stvaranja ožiljka u nekih bolesnika koji su ranije imali perikarditis. Najčešće je posrijedi virusna ili tuberkulozna (uglavnom u zemljama u razvoju) etiologija, ili je uzrok prethodni kardiokirurški zahvat, kolagenovaskularna bolest, uremija, neoplazma ili postiradijacijski perikarditis.

Anamneza

Postupan početak zaduhe, umor, edemi stopala, ascites; simptomi zatajenja LK su rijetki.

Fizikalni pregled

Tahikardija, distenzija jugularnih vena (istaknut y nagib) koja se dalje povećava u inspiriju (Kussmaulov znak); uobičajeni su hepatomegalija, ascites, periferni edemi; oštar dijastolički zvuk,“perikardni ton“ koji je ponekad čujan nakon S2.

EKG

Niska voltaža u odvodima ekstremiteta; uobičajene su atrijske aritmije.

RTG pluća i srca

Kalcifikacije ruba perikarda najčešće su kod tuberkuloznog perikarditisa.

Ehokardiogram

Zadebljani perikard, normalne ventrikulske kontrakcije; naglo zaustavljanje punjenja klijetki u ranoj dijastoli. Dilatacija IVC je česta. Dramatični učinci disanja su tipični: tijekom inspirija (udaha) ventrikulski septum pomiče se ulijevo s upadljivim smanjenjem brzine protoka krvi kroz mitralni zalisak; pojava je obrnuta tijekom ekspirija.

CT ili MR

Precizniji od ehokardiograma što se tiče prikazivanja zadebljanog perikarda (u >80% bolesnika s konstriktivnim perikarditisom).

Kateterizacija srca

Izjednačavanje dijastoličkih tlakova u svim komorama; snimak ventrikulskog tlaka pokazuje pojavu “nagib i plato“. Razlikovati od restriktivne kardiomiopatije (Tbl. 116-3).

LIJEČENJE KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

Kirurško odstranjivanje perikarda. Progresivno poboljšanje nastaje kroz nekoliko mjeseci.

PRISTUP BOLESNIKU:

Asimptomatski perikardni izljev nepoznatog uzroka

Ako detaljna anamneza i fizikalni pregled ne upućuju na etiologiju, tada navedeni pokazatelji mogu voditi do dijagnoze:

• Testiranje na TBC (PPD i kulture na tuberkulozu, (Pogl. 94)

• Određivanje albumina u serumu i bjelančevina u urinu (nefrotski sindrom)

• Vrijednosti kreatinina i ureje u serumu (bubrežna insuficijencija, uremija)

• Testovi za određivanje funkcije štitnjače (miksedem)

• Antineutrofilna antitijela (SLE i druge kolageno-vaskularne bolesti)

• Tragajte za primarnim tumorom (posebno pluća i dojke)

SLIKA 116-1 Elektrokardiogram kod akutnog perikarditisa. Obratite pažnju na difuznu elevaciju ST-segmenta i depresiju PR-segmenta.

Opširnije vidi u Braunwald E: Pericardial Disease, Pogl. 288, str. 1571, HPIM-19.