160. Ankilozni spondilitis

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Tatjana Zekić, dr. med.

DEFINICIJA

Ankilozni spondilitis (AS) pripada obitelji spondiloartropatija koje uključuju reaktivni artritis (Pogl. 162), psorijatični artritis (Pogl. 161), enteropatski artritis (Pogl. 165) juvenilni artritis (juvenilini spondiloartritis) i nediferencirani spondiloartritis. Klasifikacijski kriteriji koji se baziraju na glavnim kliničkim obilježjima aksijalnog spodniloartritisa (Tbl. 160-1) i perifernog spondiloartritisa (Tbl. 160-2) pomažu u otkrivanju bolesti u ranoj fazi. AS je kronična progresivna upalna bolest aksijalnog skeleta sa sakroileitisom (obično bilateralni) koji predstavlja najbitnije obilježje. Periferni zglobovi i ekstraartikularne strukture također mogu biti zahvaćeni. Najčešće se javlja u drugoj ili trećoj dekadi, češće u muškaraca; jaka je povezanost sa antigenima histokompatibilnosti HLA-B27.

TABLICA 160-1 KRITERIJI ASAS-A ZA KLASIFIKACIJU AKSIJALNOG SPONDILOARTRITISA (ZA PACIJENTE S KRIŽOBOLJOM ≥3 MJESECA PRIJE 45. GODINE ŽIVOTA)a

Sakroileitis na radiološkim pretragama plus / ili ≥1 obilježja SpA

HLA-B27 plus ≥ 2 druga obilježja SpA

Sakroileitis na radiološkim pretragama

Obilježja SpA

• Aktivna (akutna) upala na MR vrlo sugestivna za sakroileitis u sklopu SpAb

 

i/ili

• Definitivni radiografski sakroileitis prema modificiranim njujorkškim kriterijimac

    

 

 

• Upalna križoboljad

• Artritise

• Entezitis (pete)f

• Uveitis anteriorg

• Daktilitise

• Psorijazae

• Crohnova bolest ili ulcerozni kolitise

• Dobar odgovor na NSARh

• Obiteljska anamneza na SpAi

• HLA-B27

• Povišeni CRPj

aSenzitivnost 83%, specifičnost 84%. Sami radiološki kriteriji (sakroileitis) imaju senzitivnost 66% i specifičnost 97%.

bEdem i/ili osteitis koštane srži na kratkoj tau inverzno rekonstruiranoj slici (STIR) ili T1 slici pojačanoj pomoću gadolinija.

cBilateralni stupnja ≥2 ili unilateralni stupanj 3 ili 4.

dKriterije pogledajte u tekstu.

eProšli ili sadašnji, dijagnosticiran od strane liječnika.

fProšla ili trenutno prisutna bol ili osjetljivost na dodir kod pregleda hvatišta Ahilove tetive za kalkaneus ili plantarnu fasciju.

gProšla ili sadašnja, potvrđena od strane oftalmologa.

hZnačajno poboljšanje križobolje za 24-48 h nakon pune doze NSAR.

iRođaci u prvom ili drugom koljenu s ankiloznim spondilitisom (AS), psorijazom, uveitisom, reaktivnim artritisom (ReA), ili upalnom bolesti crijeva (IBD).

jNakon isključenja drugih uzroka povišenog CRP.

Kratice: ASAS = Assessment of Spondyloarthritis International Society; CRP = C-reaktivni protein; SpA = spondiloartritis.

Izvor: M Rudwaleit i sur.: Ann Rheum Dis 68:777, 2009. Copyright 2009, s dozvolom BMJ Publishing Group Ltd.

TABLICA 160-2 KRITERIJI ASAS-a ZA PERIFERNI SPONDILOARTRITISa

Artritisb

ili

plus

Entezitis

Jedan ili više od navedenih:

• Uveitis

• Psorijaza

• Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis

ILI dva ili više od navedenih:

• Artritis

• Entezitis

• Daktilitis

• Upalna križobolja ikad

• Obiteljska anamneza pozitivna na SpA

aSenzitivnost 79.5%, specifičnost 83.3%.

bPeriferni artritis, obično pretežno donji ekstremiteti i/ili asimetrični.

Kratice: ASAS = Assessment of Spondyloarthritis International Society; SpA = spondiloartritis.

Izvor: M Rudawaleit i sur.: Ann Rheum Dis 70:25, 2011.

KLINIČKA SLIKA

  • Bol u leđima i ukočenost: ne popušta u ležećem položaju, često se javlja noću i tjera bolesnika na ustajanje iz kreveta, pogoršava se ujutro, poboljšava se razgibavanjem, počinje podmuklo, traje >3 mjeseca (često se naziva “upalna križobolja”).
  • Ekstraaksijalni artritis: zahvaća kukove i ramena u 25–35%, a druge periferne zglobove u do 30% slučajeva, obično asimetrično.
  • Bol u prsima: zbog zahvaćenosti skeleta prsnog koša i hvatišta mišića.
  • Izvanzglobna/jukstaartikularna bol: zbog “entezitisa”: upala hvatišta tetiva i ligamenata za kost; često zahvaća veliki trohanter, ilijačne kriste, tuberozitas ishijadične kosti, tibijalne tuberkule, kalkaneus (pete).
  • Izvanzglobne manifestacije: akutni anteriorni uveitis u oko 40% bolesnika, aortitis, aortna insuficijencija, upalna bolest crijeva, smetnje srčane provodnje, amiloidoza, obostrana fibroza gornjih plućnih režnjeva.
  • Opći simptomi: mogu se pojaviti vrućica, umor, gubitak tjelesne težine.
  • Neurološke komplikacije: posljedica su prijeloma/pomaka kralježnice (mogu nastati čak i pri manjoj traumi), atlantoaksijalne subluksacije, (može dovesti do kompresije kralježnične moždine), sindroma „cauda equina“.

FIZIKALNI PREGLED

  • Osjetljivost na dodir iznad zahvaćenih zglobova
  • Smanjeno širenje prsnog koša
  • Ograničeno savijanje (fleksija) slabinske kralježnice prema naprijed (Schoberov test)

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

  • Ubrzana SE i povišena razina CRP-a (C-reaktivni protein) kod većine bolesnika.
  • Blaga anemija.
  • Negativni reumatoidni faktor i ANA.
  • HLA-B27 može biti koristan u bolesnika s upalnom križoboljom, ali negativnim rendgenskim nalazima.
  • Radiološki nalazi: U ranom stadiju mogu biti uredni. Sakroilijačni zglobovi: promjene su obično simetrične; koštane erozije s “lažnim proširenjima”, a kasnije fibroza i ankiloza. Kralježnica: kralješci poprimaju oblik četverokuta (“kvadratasti kralješci”), sindezmofiti; okoštavanje vezivnog prstena i prednjeg uzdužnog ligamenta dovodi do kralježnice poput “bambusova štapa”. Mjesta entezitisa mogu okoštati i postati vidljiva na RTG snimci. MR je metoda izbora kad standardni radiogrami ne otkrivaju sakroilijačne promjene, a može prikazati ranu intraartikularnu upalu, promjene hrskavice i edem koštane srži.

DIJAGNOZA (TablICA 160-1)

Diferecijalna dijagnoza

Osteoartritis/spondiloza, degenerativne bolesti diska, istegnuće mišića, fibromialgija, metaboličke bolesti, infekcije ili maligne bolesti kao uzroci bolova u leđima; difuzna idiopatska skeletalna hiperostoza.

LIJEČENJE ANKILOZNI SPONDILITIS
  • Važan je program vježbanja za održavanje držanja i pokretljivosti.
  • NSAR su lijekovi prve linije, korisni za većinu bolesnika.
  • TNF-modulirajući lijekovi (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) poboljšavaju aktivnost bolesti i funkcionalnost, smanjuju edem koštane srži na MR. Obično se uvode u aktivnoj bolesti nakon neuspjeha s 2 različita NSAR.
  • Sekukinumab, IL-17A antagonist, smanjuje znakove i simptome aktivne bolesti.
  • Sulfasalazin 2–3 g/d je slabog učinka osim za periferni artiritis.
  • Metotreksat koji se dosta koristio nije pokazao nikakvu dobrobit.
  • Nema dokumentiranog terapijskog učinka sistemskih glukokortikoida.
  • Intra-artikularni glukokoritkoidi za perzistentni entezitis ili periferni sinovitis; okularni glukokoritkoidi za uveitis su ponekad potrebni uz sistemsku imunosupresiju, kirurški zahvati za ozbiljno zahvaćene i deformirane zglobove.

    Opširnije vidi u Taurog JD, Carter JD: The Spondyloarthritides, Pogl. 384, str. 2169, u HPIM-19.

Politika privatnosti