DEFINICIJE

• Sindrom sistemske upalne reakcije, moguće štetan sistemski odgovor: dva ili više od sljedećih navoda:

  – Vrućica (oralna temperatura >38°C) ili hipotermija (oralna temperatura <36°C)

  – Tahipneja (>24 udaha/min)

  – Tahikardija (>90 otkucaja/min)

  – Leukocitoza (>12.000/μL), leukopenija (<4000/μL), ili >10% štapa; može biti neinfektivne etiologije

• Sepsa (ili teška sepsa): Štetan sistemski odgovor (uključujući određeni stupanj hipofunkcije organa) s dokazanim uzročnikom ili sumnjom na mikrobe
• Septični šok: Sepsa s hipotenzijom (arterijski krvni tlak <90 mmHg ili 40 mmHg ispod krvnog tlaka normalnog za toga bolesnika barem 1 h unatoč nadoknadi tekućine) ili su potrebni vazokonstriktori da se održi sistolički krvni tlak ≥90 mmHg ili srednji arterijski tlak ≥70 mmHg

  ETIOLOGIJA

• Hemokulture su pozitivne u 20–40% slučajeva sepse i u 40–70% slučajeva septičnog šoka.
• Od svih infekcija koje bolesnici dobiju u JIL-u najčešće su respiratorne infekcije (64%). Mikrobiološki rezultati su otkrili da 62% izolata otpada na gram-negativne bakterije (najčešće Pseudomonas spp. i Escherichia coli), 47% na gram-pozitivne bakterije (najčešće Staphylococcus aureus), dok 19% otpada na gljivice (najčešće Candida spp.), a preostale kulture otkrivaju polimikrobne infekcije.

  EPIDEMIOLOGIJA

• Incidencija teške sepse i septičnog šoka u SAD-u je u porastu (>750.000 slučajeva svake godine, od čega zahvaljujući sepsi umre >200.000).
• Invazivne bakterijske infekcije jedan su od vodećih uzroka smrti diljem svijeta, posebno među malom djecom.
• Porast incidencije sepse i stope smrtnosti vezane za sepsu je posljedica starosti i već postojećih bolesti, a dvije trećine slučajeva ima neku drugu značajnu osnovnu bolest.
• Veća incidencija sepse pripisuje se starenju stanovništva, dužem preživljenju kroničnih bolesnika, relativno velikoj učestalosti sepse među oboljelima od AIDS-a, te farmakoterapiji koja slabi obrambeni sustav domaćina (npr. imunosupresivi) i medicinskim intervencijama (trajni kateteri i mehaničke naprave).

  PATOFIZIOLOGIJA

  Lokalni i sistemski odgovor domaćina

• Domaćin posjeduje brojne receptore koji prepoznaju dobro očuvane mikrobne molekule (npr. lipopolisaharide, lipoproteine, dvolančanu RNK), što potiče stvaranje i oslobađanje citokina i drugih upalnih medijatora koji pojačavaju protok krvi i privlače neutrofile na mjesto infekcije, pojačavaju propusnost lokalnih krvnih žila i izazivaju bol.
• Brojni lokalni i sistemski kontrolni mehanizmi ublažuju stanični odgovor na mikrobne molekule, uključujući intravaskularnu trombozu (koja sprječava širenje infekcije i upale) i povećano stvaranje protu-upalnih citokina (npr. IL-4 i IL-10).

  Disfunkcija organa i šok

• Vjeruje se da je široko rasprostranjena ozljeda endotela krvnih žila glavni mehanizam odgovoran za višeorgansku disfunkciju.
• Značajka septičnog šoka je smanjena opskrba tkiva kisikom, nakon koje slijedi faza vazodilatacije (smanjen otpor u perifernim krvnim žilama unatoč povišenoj razini vazokonstrikcijskih katekolamina).

  KLINIČKA SLIKA

• Hiperventilacija koja dovodi do respiratorne alkaloze
• Encefalopatija (dezorijentacija, smetenost)
• Akrocijanoza i ishemička nekroza perifernog tkiva (npr. prstiju) zbog hipotenzije i DIK-a
• Koža: hemoragične lezije, bule, celulitis, pustule. Kožne promjene mogu uputiti na specifične uzročnike—npr. petehije i purpura na Neisseria meningitidis, a ecthyma gangrenosum na Pseudomonas aeruginosa.
• Gastrointestinalne: mučnina, povraćanje, proljev, ileus, kolestatska žutica

  Glavne komplikacije

• Kardiopulmonalne manifestacije

  – Nesrazmjer ventilacije i perfuzije, pojačana propusnost alveolarnih kapilara, povećana količina tekućine u plućima, te smanjena rastežljivost pluća ometaju izmjenu kisika i vode do ARDS-a (šireći difuzni plućni infiltrati i arterijska hipoksemija) u ~50% bolesnika.

  – Hipotenzija: Normalni ili povećani minutni volumen srca i smanjeni sistemski vaskularni otpor razlučuju septični šok od kardiogenog ili hipovolemičnog šoka.

  – Istisna (ejekcijska) frakcija srca je smanjena, ali dilatacija ventrikula omogućava očuvanje normalnog udarnog volumena.

• Adrenalna insuficijencija: Postavljanje dijagnoze može biti otežano kod bolesnika u kritičnom stanju
• Bubrežne manifestacije: oligurija ili poliurija, azotemija, proteinurija, te renalna insuficijencija zbog akutne tubularne nekroze
• Neurološke manifestacije: delirij u akutnoj fazi, polineuropatija s distalnom motoričkom slabošću kod dugotrajne sepse. Kod preživjelih spoznajne (kognitivne) funkcije mogu biti dugotrajno oštećene.
• Imunosupresija: Pacijenti mogu imati reaktivaciju HSV, CMV ili VZV.

  Laboratorijski nalazi

• KKS: leukocitoza sa skretanjem DKS-a ulijevo, trombocitopenija
• Koagulacija: produženo trombinsko vrijeme, snižen fibrinogen, prisustvo D-dimera upućuje na DIK. Kod DIK-a broj trombocita obično padne ispod 50.000/μL.
• Biokemijski: metabolička acidoza, uvećan anionski zjap, povišena razina laktata
• Testovi jetrene funkcije: transaminitis, hiperbilirubinemija, azotemija, hipoalbuminemija

  DIJAGNOZA

  Konačna dijagnoza postavlja se izolacijom mikroorganizma iz krvi ili lokalnog sijela infekcije. Kulture inficirane lezije na koži mogu pomoći kod postavljanja dijagnoze.

  LIJEČENJE SEPSA I SEPTIČNI ŠOK

  Pacijente u kojih se sumnja na sepsu mora se brzo liječiti, ako je moguće unutar 1 h od pojave simptoma.

  1. Antibiotska terapija: Vidi Tbl. 12-1.

     TABLICA 12-1 POČETNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA ZA TEŠKU SEPSU S NEPOZNATIM IZVOROM U ODRASLIH S NORMALNOM BUBREŽNOM FUNKCIJOM
     Kliničko stanje	Antimikrobni režimi (intravenska terapija)
     Imunokompetentne odrasle osobe	Brojni prihvatljivi režimi uključuju (1) piperacilin-tazobaktam (3.375 g q4–6h); (2) imipenem-cilastatin (0.5 g q6h), ertapenem (1 g q24h) ili meropenem (1 g q8h); ili (3) cefepim (2 g q12h). Ako je pacijent alergičan na β-laktamske agense, primijeni ciprofloksacin (400 mg q12h) ili levofloksacin (500–750 mg q12h) plus klindamicin (600 mg q8h). Vankomicin (15 mg/kg q12h) treba dodati svakom od gore navedenih režima.
     Neutropenija (<500 neutrofila/μL)	Režimi uključuju (1) imipenem-cilastatin (0.5 g q6h) ili meropenem (1 g q8h) ili cefepim (2 g q8h); (2) piperacilin-tazobaktam (3.375 g q4h) plus tobramicin (5–7 mg/kg q24h). Vankomicin (15 mg/kg q12h) treba dodati ako pacijent ima trajni vaskularni kateter, ako je provedena profilaksa kinolonima, ili je primio intenzivnu kemoterapiju koja dovodi do oštećenja sluznice; ako se sumnja na stafilokoke; ako ustanova ima visoku incidenciju infekcija izazvanih MRSA-om; ili ako je učestalost izolata MRSA u zajednici visoka. Empirijsku antimikotičnu terapiju ehinokandinom (za kaspofungin: udarna doza 70 mg, zatim 50 mg dnevno), vorikonazol (6 mg/kg q12h za 2 doze, zatim 3 mg/kg q12h) ili lipidni pripravak amfotericina B treba dodatno uvesti ako je bolesnik hipotenzivan, ako je primao antibakterijske lijekove širokog spektra, ili je i dalje febrilan 5 dana nakon uvođenja empirijske antibakterijske terapije.
     Splenektomija	Cefotaksim (2 g q6–8h) ili ceftriakson (2 g q12h) treba uvesti. Ako je lokalna prevalencija pneumokoka rezistentnih na cefalosporine visoka, dodajte vankomicin. Ako je bolesnik alergičan na β-laktamske lijekove, treba primijeniti vankomicin (15 mg/kg q12h) plus ili moksifloksacin (400 mg q24h) ili levofloksacin (750 mg q24h).
     IV narkomani	Vankomicin (15 mg/kg q12h)
     AIDS	Cefepim (2 g q8h) ili piperacilin-tazobaktam (3.375 g q4h) plus tobramicin (5–7 mg/kg q24h) treba primijeniti. Ako je bolesnik alergičan na β-laktamske lijekove, treba primijeniti ciprofloksacin (400 mg q12h) ili levofloksacin (750 mg q12h) plus vankomicin (15 mg/kg q12h) plus tobramicin.
     Kratice: MRSA = meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus. Izvori: Preneseno i dijelom prerađeno iz WT Hughes i sur.: Clin Infect Dis 25:551, 1997; i DN Gilbert i sur.: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 43. izd., 2013., Antimicrobial Therapy, Inc., Sperryville, VA.

  2. Uklonite ili drenirajte žarište infekcije

     a. Odstranite trajni intravaskularni kateter; zamijenite Foleyjev i druge drenažne katetere; drenirajte lokalne izvore infekcije.

     b. Isključite sinuitis u bolesnika koji su intubirani nazalno.

     c. Uradite radiološke pretrage toraksa, abdomena i/ili zdjelice kako bi isključili apsces.

  3. Hemodinamska, respiratorna i metabolička potpora

     a. Započnite liječenje s 1–2 L normalne NaCl koju dajte kroz 1–2 h, držite centralni venski tlak na 8–12 cmH₂O, diurezu na >0.5 ml/kg na sat, srednji arterijski krvni tlak na >65 mmHg. Ako je potrebno, uvedite i vazokonstriktore.

     b. Ako hipotenzija ne reagira na nadoknadu tekućine, treba dati hidrokortizon (50 mg IV q6h). Ako dođe do kliničkog poboljšanja unutar 24–48 h, većina stručnjaka će nastaviti liječenje hidrokortizonom 5–7 dana.

     c. Održavajte oksigenaciju respiratorom kako je indicirano. Novija istraživanja daju prednost primjeni malog dišnog volumena—u pravilu 6 mL/kg od idealne tjelesne težine—predviđeni vršni tlak je ≤30 cmH₂O.

     d. Transfuzija eritrocita se preporuča kada koncentracija hemoglobina u krvi padne na ≤7 g/dL, a ciljna koncentracija je 9 g/dL.

  4. Opća potporna terapija: Prehranu treba nadopuniti u bolesnika s dugotrajnijom sepsom (koja traje >2–3 dana), u kojih dolazi u obzir enteralni put primjene. Profilaktički treba dati heparin kako bi se spriječila duboka venska tromboza ukoliko nema aktivnog krvarenja ili koagulopatije. Inzulin treba koristiti samo za održavanje koncentracije glukoze u krvi ispod ~10 mmol/L.

  PROGNOZA

  Od svih, 20–35% bolesnika s teškom sepsom i 40–60% onih sa septičnim šokom umre unutar 30 dana, dok se preostali smrtni slučajevi dogode unutar 6 mjeseci. Pomoću prognostičkih sustava (npr. APACHE II) može se procijeniti rizik od umiranja od teške sepse.

  PREVENCIJA

  U SAD-u je većina slučajeva teške sepse i septičnog šoka komplikacija bolničkih infekcija. Na učestalost sepse mogu utjecati mjere koje smanjuju takve infekcije.

  Opširnije vidi u Munford RS: Severe Sepsis and Septic Shock, pogl. 325, str. 1751, HPIM-19.