Autonomni živčani sustav (AŽS) (Sl. 186-1) inervira cjelokupni živčani sustav (mozak i kralježničnu moždinu) te dopire do svih organskih sustava. Regulira krvni tlak (RR), srčanu frekvenciju, spavanje te funkciju mokraćnog mjehura i crijeva. Funkcionira automatski, tako da njegova važnost postaje vidljiva tek onda kad je funkcija AŽS-a narušena što posljedično dovodi do disautonomije.

SLIKA 186-1 Shematski prikaz autonomnih živčanog sustava. (Iz M. Moskowitz: Clin Endocrinol Metab 6:745, 1977.)

SLIKA 186-1 Shematski prikaz autonomnih živčanog sustava. (Iz M. Moskowitz: Clin Endocrinol Metab 6:745, 1977.)

Ključne značajke AŽS-a navedene su u Tbl. 186-1. Odgovor na simpatičku ili parasimpatičku aktivaciju često ima suprotan učinak; djelomična aktivacija oba sustava omogućava istodobnu integraciju više tjelesnih funkcija.

Razmotrite poremećaje autonomnog živčanog sustava u diferencijalnoj dijagnostici pacijenata s nerazjašnjenom ortostatskom hipotenzijom (OH), poremećajem spavanja, impotencijom, disfunkcijom mokraćnog mjehura (učestalo ili otežano mokrenje, ili inkontinencija), proljevom, konstipacijom, simptomima gornjeg gastrointestinalnog sustava (nadutost, mučnina, povraćanje), poremećajem suznog filma ili poremećajem znojenja (hiperhidroza ili hipohidroza).

OH je često najonesposobljavajuća disfunkcija AŽS-a. Sinkopa nastaje kad se zbog pada krvnog tlaka smanji perfuzija mozga (Pogl. 50). Druge manifestacije oštećenja barorefleksa su hipertenzija u ležećem položaju, fiksirana srčana frekvencija bez obzira na položaj tijela, hipotenzija nakon obroka i visok krvni tlak noću. Mnogi bolesnici s OH imaju već prethodno dijagnosticiranu hipertenziju. Najčešći uzroci OH nisu neurološkog podrijetla; moraju se razlučiti od neurogenih uzroka.

PRISTUP BOLESNIKU:

Poremećaji autonomnog živčanog sustava

Prvi korak u obradi simptomatske OH je isključivanje izlječivih uzroka. Anamneza treba sadržavati podatke o lijekovima koji mogu izazvati OH (npr. diuretici, antihipertenzivi, antidepresivi, etanol, narkotici, inzulin, agonisti dopamina, barbiturati i blokatori kalcijevih kanala). Međutim, izazivanje OH lijekovima može također biti prvi znak prikrivenog autonomnog poremećaja. Anamneza može otkriti prikriveni uzrok simptoma (npr. šećerna bolest, Parkinsonova bolest) ili identificirati podležeće mehanizme (npr. zatajenje srčane funkcije, smanjenje intravaskularnog volumena). Također, potrebno je prepoznati postoji li međuodnos simptoma i obroka (skretanje krvi u unutarnje organe), ustajanja nakon jutarnjeg buđenja (manjak intravaskularnog volumena), porasta vanjske temperature (vazodilatacija) ili tjelesnog (fizičkog) opterećenja (vazodilatacija mišićnih arteriola).

Fizikalni pregled uključuje mjerenje pulsa i krvnog tlaka u ležećem i stojećem položaju. OH je definiran kao kontinuiran pad sistoličkog (≥20 mmHg) ili dijastoličkog (≥10 mmHg) krvnog tlaka unutar 2 do 3 minute od uspravljanja u stojeći položaj. U slučajevima OH koji nisu neurogeni (npr. hipovolemija), pad krvnog tlaka je udružen s kompenzacijskim ubrzanjem srčane frekvencije za >15 otkucaja/min. Znak da bolesnik ima neurogenu OH je pogoršanje ili provokacija OH autonomnim stresorima (npr. obrok, topla kupka i vježbanje). Neurološka bi obrada trebala uključiti ispitivanje mentalnog statusa (radi isključivanja neurodegenerativnih bolesti), pregled moždanih živaca (oštećeno gledanje prema dolje kod progresivne supranuklearne kljenuti), zjenica (Hornerove ili Adieove zjenice), motorne (Parkinsonova bolest) i osjetilne funkcije (polineuropatije). U bolesnika bez jasne početne dijagnoze, kontrolne neurološke procjene svakih nekoliko mjeseci ili prilikom svakog pogoršanja mogu pridonijeti otkrivanju podležećeg uzroka.

Pretrage za ispitivanje funkcije AŽS-a : Pretrage za ocjenu funkcije AŽS-a korisne su kad anamneza i fizikalni pregled ne donose konačnu dijagnozu, kod praćenja subkliničkih zbivanja ili kako bi se pratio tijek autonomnog poremećaja. Promjena srčane frekvencije prilikom dubokog disanja pokazatelj je funkcije vagalnog živca. Valsalvinim manevrom mjeri se promjena srčane frekvencije i krvnog tlaka dok se održava stalan ekspiratorni tlak od 40 mmHg u trajanju od 15 sekundi. Valsalvin omjer izračunava se tako da se maksimalna srčana frekvencija tijekom manevra podijeli s najmanjom srčanom frekvencijom nakon manevra - omjer odražava kardiovagalnu funkciju. “Tilt-table” test prilikom kojeg se mjeri krvni tlak pacijenta u ležećem položaju, u položaju nagnutom za 70°, te u položaju pacijenta nagnutom prema natrag može se rabiti za procjenu ortostatskog zatajenja u kontroli krvnoga tlaka kod neobjašnjivih sinkopa. Većina pacijenata koji imaju sinkopu nemaju u podlozi autonomnu insuficijenciju; test na nagibnom stolu (“tilt-table” test) može se koristiti za dijagnosticiranje vazovagalnih sinkopa uz visoku osjetljivost, specifičnost i mogućnost ponavljanja.

Ostali testovi za ocjenu autonomne funkcije uključuju kvantitativni test sudomotornog aksonskog refleksa (engl. QSART) i termoregulacijski test znojenja (engl. TST). QSART omogućava kvantitativno mjerenje regionalne autonomne funkcije posredovane znojenjem induciranim acetilkolinom (Ach). TST je kvalitativni test za mjerenje znojenja kao odgovor na standardizirano povišenje tjelesne temperature. Opširnije o ispitivanju autonomne funkcije vidi u Pogl. 454, HPIM-19.

POREMEĆAJI AUTONOMNOG ŽIVČANOG SUSTAVA

Autonomni poremećaji mogu se javiti s velikim brojem bolesti centralnog i/ili perifernog živčanog sustava (Tbl. 186-2). Bolesti CNS-a mogu uzrokovati disfunkciju AŽS-a na mnogim razinama, uključujući hipotalamus, moždano deblo ili kralježničku moždinu.

Multisistemska atrofija (MSA) je progresivna neurodegenerativna bolest koja obuhvaća zatajenje AŽS-a (OH i/ili neurogeni mjehur) i parkinsonske (MSA-p) ili cerebelarne znakove (MSA-c), često uz popratnu progresivnu kognitivnu disfunkciju. Disautonomija je također česta kod uznapredovale Parkinsonove bolesti i kod demencije s Lewyevim tjelešcima.

Ozljeda kralježnične moždine može uzrokovati autonomnu hiperrefleksiju koja utječe na crijeva, mjehur, seksualnu i temperaturnu regulaciju ili kardiovaskularne funkcije. Kod ozljeda kralježnične moždine iznad T6 segmenta, pojačano autonomno pražnjenje (autonomna disrefleksija) može biti izazvano pritiskom na mokraćni mjehur, kožu ili mišiće. Rastezanje mokraćnog mjehura prilikom palpacije, postavljanja katetera, uslijed opstrukcije katetera ili uroinfekcije česti su uzroci autonomne disfunkcije koji se mogu otkloniti. Opasan porast ili pad tjelesne temperature može biti posljedica nesposobnosti percepcije osjeta topline ili hladnoće ispod razine ozljede .

Periferne neuropatije koje zahvaćaju mala mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna simpatičkih i parasimpatičkih živaca su najčešći uzroci kronične autonomne insuficijencije ( Pogl. 193 ). Zahvaćanje AŽS-a u šećernoj bolesti u pravilu počinje ~10 godina nakon pojave šećerne bolesti i polako napreduje. Dijabetička enterična neuropatija može dovesti do gastropareze, mučnine i povraćanja, malnutricije, aklorhidije i crijevne inkontinencije. Isto tako, mogu se javiti impotencija, inkontinencija urina, abnormalnosti zjenica i posturalna hipotenzija. Produženje QT-intervala povećava opasnost od iznenadne smrti. Autonomna neuropatija javlja se u sporadičnom i obiteljskom obliku amiloidoze. Bolesnici najčešće imaju distalnu, bolnu polineuropatiju. Alkoholna polineuropatija izaziva simptome zatajenja AŽS-a samo u slučajevima teške neuropatije, a zahvaćanje autonomnog sustava povećava mortalitet kod slučajeva povezanih s alkoholizmom. Napadaji akutne intermitentne porfirije (AIP) povezani su s tahikardijom, znojenjem, urinarnom retencijom i hipertenzijom; ostali simptomi uključuju anksioznost, abdominalnu bol, mučninu i povraćanje. Fluktuacije krvnog tlaka i srčane aritmije mogu biti jako izražene u Guillain-Barréovu sindromu. Autoimuna autonomna neuropatija očituje se kao subakutno zatajenje AŽS-a s ortostatskom hipotenzijom, enteričnom neuropatijom (gastropareza, ileus, opstipacija/dijareja), flakcidnim mjehurom, prestankom znojenja, “sicca kompleksom” (suhoća sluznica oka i usta) i toničkom zjenicom. Može se javiti nakon virusne infekcije; prisutnost serumskih antitijela na ganglijski ACh receptor (A3AChR) postavlja dijagnozu, a čini se da neki bolesnici reagiraju na imunoterapiju. Rijetki bolesnici razviju disautonomiju u sklopu paraneoplastičkog poremećaja ( Pogl. 77 ). Postoji pet poznatih nasljednih senzornih i autonomnih neuropatija ( HSAN I-V).

Botulizam je povezan s nejasnim vidom, suhim ustima, mučninom, nereaktivnim zjenicama, retencijom urina i opstipacijom. Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (SPOT) očituje se simptomima ortostatske intolerancije (ne OH), uključujući zaduhu, omaglicu i nepodnošenje opterećenja (napora) uz povišenu srčanu frekvenciju, ali bez pada krvnog tlaka. Primarna hiperhidroza pogađa 0.6–1.0% populacije; uobičajeni simptomi su prekomjerno znojenje dlanova i tabana. Počinje u adolescenciji, a simptomi se starenjem poboljšavaju. Premda nije opasno, ovo stanje stvara neugodu u društvu; liječenje simpatektomijom ili lokalnom injekcijom botulin toksina je često uspješno.

SINDROM KOMPLEKSNE REGIONALNE BOLI (REFLEKSNA SIMPATIČKA DISTROFIJA)

Sindrom kompleksne regionalne boli (SKRB) tip I sindrom je regionalne boli koji obično nastaje poslije traume. Javlja se alodinija (percepcija bezbolnog podražaja kao bolnog), hiperpatija (pretjerana bolna reakcija na bolni podražaj) i spontana bol. Simptomi ne odgovaraju težini inicijalne traume i nisu ograničeni na distribuciju jednog perifernog živca. SKRB tip II sindrom je regionalne boli koji se razvija poslije ozljede perifernog živca, obično glavnog živčanog debla. Spontana bol se u početku razvija unutar područja zahvaćenog živca, ali se na kraju može proširiti izvan distribucije živca.

• Rana mobilizacija fizikalnom terapijom ili kratka terapija glukokortikoidima može pomoći kod SKRB tip I.
• Ostala terapije uključuje adrenergičke blokatore, NSAR, blokatore kalcijevih kanala, fenitoin, opioide i kalcitonin.
• Blokada gangliona stelatuma najčešća je invazivna terapijska metoda koja obično privremeno ublažava bol, ali je učinkovitost ponavljane blokade neizvjesna.

LIJEČENJE POREMEĆAJI AUTONOMNOG ŽIVČANOG SUSTAVA

• Osobitu važnost ima ukidanje lijekova ili poboljšanje postojećih stanja koja uzrokuju ili pogoršavaju autonomne simptome. Primjerice, OH može biti posljedica primjene inhibitora konvertaze angiotenzina, blokatora kalcijevih kanala, tricikličkih antidepresiva, levodope, alkohola ili inzulina.
• Nefarmakološki pristupi navedeni su u Tbl. 186-3. Bitno je osigurati odgovarajući unos soli i tekućine za postizanje diureze između 1.5 i 2.5 L (urin koji sadrži >170 meq Na+) u 24 h. Spavanje na leđima s uzdignutim uzglavljem će umanjiti učinke noćne hipertenzije.

   

  TABLICA 186-3 INICIJALNO LIJEČENJE ORTOSTATSKE HIPOTENZIJE (OH)

  Edukacija pacijenta: mehanizmi i okidači OH

  Prehrana s visokim unosom soli (10–20 g na dan)

  Visoki unos tekućine (2 L dnevno)

  Podići uzglavlje kreveta 10 cm kako bi se hipertenzija u ležećem položaju smanjila na minimum

  Održavanje posturalnih podražaja

  Učenje fizičkih protumjera

  Odjeća za kompresiju

  Korekcija anemije

• Duže ležanje treba izbjegavati. Bolesnicima se savjetuje da prije jutarnjeg ustajanja nekoliko minuta sjede na krevetu s nogama obješenim preko njegova ruba. Elastične čarape i abdominalni steznik mogu koristiti ako ih pacijenti dobro toleriraju. Anemiju treba korigirati, ako je potrebno, eritropoetinom; povećan intravaskularni volumen koji prati porast hematokrita može pogoršati hipertenziju u ležećem položaju. OH koja se javlja nakon obroka može se dobro regulirati češćim, manjim obrocima, siromašnim ugljikohidratima.
• Ako ove mjere nisu dostatne, može biti nužna farmakoterapija.
• Midodrin je α1-agonist izravnog djelovanja koji ne prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Daje se peroralno 5–10 mg 3×/dan, ali neki bolesnici bolje reagiraju na smanjivanje doze kroz dan (npr. 15 mg nakon ustajanja, 10 mg u podne i 5 mg navečer). Midodrin ne bi trebalo uzimati poslije 18 sati. Nuspojave su pruritus, neugodna piloerekcija i hipertenzija u ležećem položaju.
• Droksidopa je nedavno odobrena za liječenje neurogenih OH povezanih s autonomnim zatajenjem, Parkinsonovom bolesti ili MSA; peroralni oblik se pretvara u noradrenalin te se pokazao učinkovitim u kratkotrajnim kliničkim ispitivanjima.
• Piridostigmin poboljšava OH bez pogoršavanja hipertenzije u ležećem položaju pojačavanjem ganglijskog prijenosa (maksimalan u stojećem, a minimalan u ležećem položaju).
• Fludrokortizon (0.1–0.3 mg 2×/dan PO) će ublažiti OH, ali će pogoršati hipertenziju u ležećem položaju. U osjetljivih bolesnika može se razviti opterećenje tekućinom, kongestivno zatajenje srca, hipertenzija u ležećem položaju ili hipokalijemija..

Opširnije vidi u Low PA, Engstrom JW: Poremećaji autonomnog živčanog sustava, Pogl. 454, str. 2637, u HPIM-19.