DEFINICIJA

Ove su bolesti posljedica oslobađanja medijatora ovisnih o IgE iz senzibiliziranih bazofila i mastocita pri kontaktu s određenim antigenom (alergenom). U ovu se skupinu poremećaja ubrajaju anafilaksija, alergijski rinitis, urtikarija, astma i ekcemski (atopijski) dermatitis.

PATOFIZIOLOGIJA

IgE se veže za površinu mastocita i bazofila posredstvom receptora visokog afiniteta. Međusobno povezivanje IgE s antigenom uzrokuje staničnu aktivaciju s oslobađanjem prethodno stvorenih i novostvorenih medijatora (Sl. 156-1). Ovi se medijatori upliću u mnoge patofiziološke događaje udružene s ranim tipom preosjetljivosti, kao što su vazodilatacija, povećana propusnost krvnih žila, kontrakcija glatkih mišića, kemotaktično privlačenje neutrofila i drugih upalnih stanica. Kliničke manifestacije svake alergijske reakcije uvelike ovise o anatomskom sijelu i vremenskom tijeku oslobađanja medijatora.

SLIKA 156-1 IgE-ovisna aktivacija murinskih mastocita koji proizvode bioaktivne medijatore tri kategorije koji mogu izazvati uobičajene ali sekvencijalne efekte ciljanih stanica koje dovode do akutnih i kontinuiranih upalnih odgovora. GM-CSF = faktor stimulacije kolonije granulocit-makrofaga; LT = leukotrijen; PAF = faktor aktivacija trombocita; PGD2 = prostaglandin D2.

URTIKARIJA I ANGIOEDEM

DEFINICIJA

Mogu se pojaviti zajedno ili zasebno. Urtikarija zahvaća samo površne dijelove dermisa javljajući se u vidu dobro ograničenih uzdignuća (urtika) s povišenim, serpiginoznim rubom i blijedim središtem; urtike se mogu međusobno spajati. Angioedem zahvaća dublje slojeve kože i može uključiti potkožno tkivo. Povratne epizode urtikarije i/ili angioedema u vremenu kraćem od 6 tjedana se smatraju akutnim, dok se napadaji koji traju dulje smatraju kroničnima.

KLASIFIKACIJA I ETIOLOGIJA

Klasifikacija urtikarija-angioedema temelji se na mehanizmima koji uzrokuju kliničku sliku i može biti korisna za diferencijalnu dijagnozu, ali kronična urtikarija je najčešće idiopatska (Tbl. 156-1).

Urtikarija-angioedem može se pojaviti sekundarno nakon inhalacije, fizičkog kontakta ili najčešće nakon ingestije (voće, školjke, riba, mliječni proizvodi, čokolada, leguminoze uključujući kikiriki, lijekovi) što može uzrokovati ili samo urtikariju ili anafilaktički sindrom (Pogl. 26).

PATOFIZIOLOGIJA

Karakterizirana je edemom u površnim dijelovima dermisa kod urtikarije te u potkožnom tkivu i dubljim slojevima kože kod angioedema. Do 40% pacijenata s kroničnom urtikarijom ima autoimuni uzrok uključujući protutijela na IgE (5–10%) ili češće na α lanac FcεRI (35–45%).

DIJAGNOZA

Anamneza, s posebnim osvrtom na izloženost i/ili unos određenih tvari, kao i vremensko trajanje promjena. Urtikarijalni vaskulitis u pravilu traje >72 sata, dok obične urtikarije obično traju <48 sati.

• Kožni test na prehrambene i/ili inhalacijske antigene.
• Provokacija fizikalnim čimbenicima, npr. vibracijom ili hladnoćom.
• Laboratorijske pretrage: razina komplementa; brzina sedimentacije eritrocita (ni ubrzana SE niti hipokomplementemija nisu zapažene kod urtikarije ili angioedema posredovanog s IgE); C1 inhibitor (C1NH) analiza deficijencije C1NH antigena (tip 1) ili nefunkcionalnog proteina (tip 2) ukoliko anamneza ukazuje na nasljedni angioedem; krioglobulini; antigeni na hepatitis B te pretrage na protutijela; dokazivanje autoantitijela.
• Biopsija kože može biti potrebna.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Atopijski dermatitis, kontaktna osjetljivost, kožna mastocitoza (urticaria pigmentosa), sistemska mastocitoza.

PREVENCIJA

Otkrivanje i izbjegavanje odgovornih tvari, ako je moguće.

LIJEČENJE URTIKARIJA I ANGIOEDEM

• H₁ antihistaminici mogu biti od pomoći: npr. klorfeniramin do 24 mg PO 1×/dan; difenhidramin 25–50 mg PO 4×/dan; hidroksizin 40-200 mg PO 1×/dan; ciproheptadin 8-32 mg PO 1×/dan; ili niska ili nesedirajuća klasa, npr. loratidin 10 mg PO 1×/dan; desloratidin 5 mg PO 1×/dan; feksofenadin do 180 mg PO 1×/dan; cetirizin 5-10 mg PO 1×/dan; levocetirizin 5 mg PO 1×/dan.
• H₂ antihistaminici: npr. ranitidin 150 mg PO 2×/dan može biti korisan.
• Koristi se i doksepin, triciklički spoj s antagonističkim djelovanjem na H1 i H2 receptore.
• Antagonist leukotrien receptora može biti dodatna terapija: npr. montelukast 10 mg 1×/dan ili zafirlukast 20 mg 2×/dan.
• Lokalni glukokortikoidi nisu od koristi u liječenju urtikarije i/ili angioedema. Zbog svoje dugotrajne toksičnosti sistemski glukokortikoidi se ne smiju primjenjivati za liječenje idiopatske, te alergenom ili fizičkim faktorima potaknute urtikarije.

ALERGIJSKI RINITIS

DEFINICIJA

Karakterizira ga kihanje; curenje iz nosa (rinoreja); začepljenje zračnih putova nosa; svrbež konjuktiva, nosa i ždrijela; pojačano stvaranje suza; a sve je povezanos s izlaganjem antigenu. Rasprostanjenost u Sjevernoj Americi je ~20% s vršnom rasprostranjenosti od ~40% koja se pojavljuje kod djece i adolescenata. Višegodišnji alergijski rinitis pojavljuje se kao odgovor na alergene koji su prisutni tokom cijele godine, npr. kućna prašina (koja sadržava antigene buha) i životinjskim oljuštenim dijelovima kože.

PATOFIZIOLOGIJA

Sraz peludi i drugih alergena s nosnom sluznicom senzibilizirane osobe dovodi do aktivacije mastocita ovisne o IgE s oslobađanjem medijatora koji uzrokuju nastanak hiperemije sluznice, oticanje i transudaciju tekućine.

DIJAGNOZA

Anamnestička povezanost simptoma s vremenom cvjetanja (polenacije) biljaka na određenom području; posebna se pažnja mora obratiti i na druge izvore antigena koji mogu izazvati senzibilizaciju kao materijali povezani s kućnim ljubimcima, npr. oljušteni dijelovi kože životinja.

• Fizikalni pregled: sluznica nosa može biti natečena ili eritematozna; mogu se naći nosni polipi; spojnica može biti upaljena ili edematozna; mogu se manifestirati i druga alergijska stanja (npr. astma, ekcem).
• Kožni testovi na inhalacijske i/ili nutritivne antigene.
• Bris nosa može otkriti velik broj eozinofila, dok neutrofili mogu uputiti na infekciju.
• Ukupni i specifični IgE u serumu (određen imunoanalizom) može biti povišen.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Vazomotorni rinitis, infekcije gornjih dijelova dišnog sustava, izloženost iritansima, trudnoća s edemom nosne sluznice, medikamentni rinitis, nealergijski rinitis s eozinofilijom, rinitis izazvan primjenom α-adrenergika.

PREVENCIJA

Otkrivanje i izbjegavanje odgovornih antigena.

LIJEČENJE ALERGIJSKI RINITIS

• Stariji antihistaminici (npr. klorfeniramin, difenhidramin) su učinkoviti, ali izazivaju sedaciju i utječu na psihomotorne aktivnosti uključujući slabiju koordinaciju oko–ruka i usporenije reflekse pri upravljanju vozilom. Noviji antihistaminici (npr. feksofenadin, loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin, olopatadin, bilastin i azelastin) su podjednako učinkoviti, a manje sediraju i imaju veću H1 specifičnost.
• Oralni simpatomimetici, npr. pseudoefedrin 30–60 mg PO 4×/dan; mogu pogoršati hipertenziju; kombinirani pripravci antihistaminik/dekongestiv mogu umanjiti nuspojave i poboljšati kvalitetu bolesnikova života.
• Lokalni vazokonstriktori—moraju se davati poštedno zbog povratne kongestije i kroničnog rinitisa povezanog s dugotrajnom primjenom.
• Lokalni glukokortikoidi za nazalnu primjenu, npr. Beklometazon, dva uštrcavanja u svaku nosnicu 2×/dan ili flutikazon, dva uštrcavanja u svaku nosnicu 1×/dan.
• Lokalni natrijev kromoglikat za nazalnu primjenu, jedan do dva uštrcavanja u svaku nosnicu 4×/dan.
• Montelukast 10 mg PO 1×/dan je odobren kod sezonalnog i višegodišnjeg rinitisa.
• Hiposenzibilizacija, ukoliko je standardna terapija neučinkovita.

SISTEMSKA MASTOCITOZA

DEFINICIJA

Sistemski poremećaj obilježen klonalnom ekspanzijom mastocita koja je najčešće indolentna i nemaligna. Obično zahvaća koštanu srž, kožu, sluznicu gastrointestinalnog (GI) trakta, jetru i slezenu. Klasificira se kutana mastocitoza s varijantama i četiri sistemska oblika: indolentna, udružena s istodobnom hematološkom bolešću, agresivna i mastocitna leukemija. Mastocitni sarkom i vankutani mastocitomi su rijetki solidni tumori mastocita.

PATOFIZIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA

Kliničke manifestacije sistemske mastocitoze nastaju zbog infiltracije tkiva mastocitima, odgovora tkiva na njihovu prisutnost (fibroza) i otpuštanja bioaktivnih tvari koje djeluju lokalno (urticaria pigmentosa, grčevi u trbuhu, gastritis, peptički ulkus) i sistemski (glavobolja, svrbež, navala crvenila, vaskularni kolaps). Kliničke manifestacije mogu pogoršati alkohol, narkotici (npr. kodein) i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL).

DIJAGNOZA

Premda na mastocitozu možemo posumnjati na osnovu kliničke slike i laboratorijskih nalaza, dijagnoza se može postaviti samo biopsijom tkiva (obično biopsijom koštane srži). Dijagnostičke kriterije sistemske mastocitoze prikazuje Tbl. 156-2. Laboratorijske pretrage koje podupiru dijagnozu sistemske mastocitoze su mjerenje razine produkata mastocita u mokraći ili krvi kao što su histamin, metaboliti histamina, metaboliti prostaglandina D2 (PGD2) ili mastocitna triptaza. Od ostalih pretraga važne su slikovne pretrage kostiju i scintigrafija skeleta, te kontrastne pretrage GI trakta. Treba isključiti ostale poremećaje koji mogu dovesti do navale crvenila (npr. karcinoidni sindrom, feokromocitom).

LIJEČENJE SISTEMSKA MASTOCITOZA

• H₁ i H₂ antihistaminici.
• Inhibitori protonske pumpe zbog želučane hipersekrecije.
• Peroralna primjena natrijeva kromoglikata zbog proljeva i bolova u trbuhu.
• Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) kod jačeg crvenila da blokira PGD₂.
• Sistemski glukokortikoidi mogu pomoći, ali često uzrokuju komplikacije.
• Citoreduktivna terapija mastocita s interferonom α (INF-α) ili kladribinom je uglavnom rezervirana za uznapredovale, neindolentne oblike sistemske mastocitoze.
• Citostatska terapija kad se zaista radi o leukemijama.

  Opširnije vidi u Boyce JA, Austen KF: Allergies, Anaphylaxis, and Systemic Mastocytosis, Pogl. 376, str. 2113, u HPIM-19.