ANGINA

Angina pektoris, najčešća klinička manifestacija bolesti koronarnih arterija (BKA), posljedica je neravnoteže između opskrbe i potrebe miokarda za O2. Najčešće angina pektoris nastaje zbog smanjenog protoka kroz aterosklerotične koronarne arterije. Ostala češća stanja koja remete ovu ravnotežu i dovode do angine su: bolest aortnog zaliska (Pogl. 114), hipertrofična kardiomiopatija (Pogl. 115), i spazam koronarnih arterija (vidi ispod).

Simptomi

Angina se u pravilu javlja u naporu ili emocionalnom uzbuđenju; popušta brzo nakon mirovanja ili primjenom nitroglicerina (Pogl. 31). Glavni čimbenici rizika su pušenje cigareta, hipertenzija, hiperkolesterolemija (↑LDL; ↓HDL), dijabetes, pretilost i pozitivna obiteljska anamneza na BKA u dobi <55 godina.

Fizikalni pregled

Često normalan; arterijski šumovi ili patološke promjene na žilama mrežnice upućuju na generaliziranu aterosklerozu; čest je S4. Tijekom akutnog napada angine mogu se pojaviti drugi znakovi: glasan S3 ili S4, znojenje, hropci i prolazni šum mitralne insuficijencije zbog ishemije papilarnog mišića.

EKG

Može biti normalan između napada angine ili ukazivati na stari infarkt (Pogl. 111). Za vrijeme anginoznog napada mogu se javiti tipične patološke promjene ST- i T-vala (depresija ST-segmenta je odraz subendokardne ishemije; elevacija ST-segmenta kao odraz akutnog infarkta ili prolaznog spazma koronarne arterije). Ventrikulske aritmije često prate akutnu ishemiju.

Ergometrija

Može potvrditi sumnju na dijagnozu BKA (Sl. 121-1). Ergometrija se izvodi na pokretnoj traci ili biciklu dok se ne postigne ciljana srčana frekvencija ili dok se u bolesnika ne pojave simptomi (bol u prsnom košu, vrtoglavica, hipotenzija, značajna dispneja, ventrikulska tahikardija) ili dok se ne razviju za dijagnozu tipične promjene ST-segmenta. Korisne informacije koje test daje su: trajanje postignutog napora; maksimalna srčana frekvencija i krvni tlak; dubina, morfologija i trajanje depresije ST-segmenta; te jesu li se razvili, i na kojoj razini opterećenja, bol pri naporu, hipotenzija ili ventrikulske aritmije. Kombinacija ergometrije sa slikovnim pretragama kao što su scintigrafija (radioizotopi), ehokardiografija ili magnetska rezonanca povećava senzitivnost i specifičnost testa pa je osobito korisna ako promjene zabilježene na EKG-u u mirovanju otežavaju tumačenje testa. Napomena: Ergometriji se ne smiju podvrgnuti bolesnici s akutnim IM, nestabilnom anginom ili teškom aortnom stenozom. Ako bolesnik nije u stanju podnijeti/izvršiti opterećenje (npr. zbog invalidnosti—op. prev.), ono se može izazvati farmakološki (IV dipiridamol, adenozin, ragadenozon ili dobutamin) dok se istovremeno vrši scintigrafija ili ehokardiografija. (Tbl. 121-1). Pacijentima s LBBB-om u EKG-u prije opterećenja treba dati adenozin ili dipiridamol te izvršiti scintigrafiju, koja je najspecifičnija slikovna pretraga za dijagnosticiranje BKA u takvom slučaju.

Prognostička uloga detekcije kalcija u koronarnim arterijama (pomoću snopa elektrona ili multidetektorskog CT-a) u dijagnostici i liječenju BKA još nije u potpunosti definitivno postavljena.

Neki bolesnici ne osjećaju bol u prsnom košu za vrijeme ishemičnih napada pri naporu (“nijema ishemija“), ali se ishemija može otkriti prolaznim abnormalnostima ST-T vala tijekom ergometrijskog testa ili monitoriranja po Holteru (vidi ispod).

Koronarografija

Koronarografija (koronarna angiografija) predstavlja konačni test za procjenu težine BKA. Glavne indikacije su (1.) angina pektoris refraktorna na farmakoterapiju; (2.) značajno pozitivan test opterećenja (depresija ST-segmenta ≥2 mm, pojava ishemije pri niskom opterećenju, ventrikulska tahikardija ili hipotenzija u opterećenju) upućuje na bolest debla lijeve koronarne arterije ili bolest svih triju koronarnih arterija; (3.) recidivirajuća angina ili pozitivan test opterećenja nakon IM; (4.) procjena spazma koronarne arterije; (5.) evaluacija bolesnika s neobjašnjivim bolovima u prsnom košu u kojih su neinvazivni testovi nedijagnostični.

Uloga novijih neinvazivnih slikovnih tehnika za prikaz koronarnih arterija (CT i MR angiografija) i dalje je predmetom dodatnog pozicioniranja.

LIJEČENJE KRONIČNA STABILNA ANGINA

OPĆE MJERE

• Utvrditi i liječiti čimbenike rizika: obvezatan prestanak pušenja, liječenje dijabetesa, hipertenzije i poremećaja lipida (Pogl. 178); zagovarati prehranu siromašnu zasićenim i trans mastima.
• Liječiti i utjecati na čimbenike egzacerbacije koji doprinose nastanku angine: morbidna pretilost, kongestivno zatajenje srca, anemija, hipertireoza.
• Umirite i poučite bolesnika o njegovoj bolesti.

FARMAKOTERAPIJA

Sublingvalni nitroglicerin (TNG 0,3–0,6 mg); može se ponavljati u razmacima od 5 min; treba upozoriti bolesnike na moguću glavobolju ili vrtoglavicu; podučite ih profilaktičnoj primjeni TNG prije aktivnosti koja redovito izaziva anginu. Ako bol u prsnom košu traje >10 min unatoč uzimanju 2–3 TNG bolesnik se treba brzo javiti u najbližu medicinsku ustanovu kako bi se isključio ili potvrdio mogući akutni koronarni sindrom.

Dugotrajna supresija angine Primjenjuju se sljedeće skupine lijekova, često u kombinaciji.

Nitrati dugog djelovanja Postoji više načina primjene (Tbl. 121-2); započeti s najnižim dozama i primjenjivati lijek što rjeđe kako bi se spriječio razvoj tolerancije i nuspojava (glavobolja, vrtoglavica, tahikardija).

Beta-blokatori (vidi Tbl. 117-1) Svi imaju antianginozna svojstva; β1-selektivni agensi su skloni manjem izazivanju pogoršanja bolesti dišnih putova ili periferne vaskularne bolesti. Doziranje treba titrirati tako da srčana frekvencija u mirovanju bude od 50–60 otkucaja/min. Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora su kongestivno zatajenje srca, AV blok, bronhospazam, “neregulirani” dijabetes. Nuspojave su: umor, bronhospazam, depresija funkcije LK, impotencija, depresija i maskiranje hipoglikemije u dijabetičara.

Antagonisti kalcija (vidi Tbl. 117-1) Korisni su za stabilnu i nestabilnu anginu, kao i za koronarni vazospazam. Kombinacija s drugim antianginicima je korisna, ali verapamil treba primijeniti vrlo oprezno ili ga uopće ne primjenjivati u onih bolesnika koji uzimaju beta-blokatore (aditivni učinci na usporavanje srčane frekvencije). Bolje je upotrebljavati lijekove sa sporim otpuštanjem, koji nisu kratkog djelovanja, jer kratkodjelujući antagonisti kalcija povećavaju smrtnost od koronarne bolesti.

Ranolazin Za pacijente koji i dalje imaju stabilnu anginu unatoč navedenim standardnim lijekovima, razmotrite dodavanje ranolazina (500–1000 mg PO 2×/dan), što smanjuje učestalost angine i poboljšava sposobnost podnošenja napora bez utjecaja na krvni tlak ili srčanu frekvenciju. Ranolazin je kontraindiciran kod oštećenja jetre, kod bolesnika s produljenim QTc intervalom, ili u kombinaciji s lijekovima koji inhibiraju njegov metabolizam (npr. ketokonazol, makrolidni antibiotici, inhibitori HIV proteaze, diltiazem i verapamil).

Acetilsalicilna kiselina 81–162 mg/dan smanjuje učestalost IM u kroničnoj stabilnoj angini, nakon IM i kod asimptomatskih muškaraca. Preporučuje se bolesnicima s BKA u kojih ne postoje kontraindikacije za uzimanje ASK (GI krvarenje ili alergija). Razmotrite klopidogrel (75 mg/dan) kod pojedinaca koji ne podnose ASK.

Pacijentima koji imaju BKA i ejekcijsku frakciju LK <40%, hipertenziju, dijabetes ili kroničnu bolest bubrega preporučuje se dodati ACE inhibitor.

MEHANIČKA REVASKULARIZACIJA

Koristi se zajedno s, ne kao zamjena za, modifikacijom rizičnih čimbenika i farmakoterapijom.

Perkutana koronarna intervencija (PCI) Tehnika balonske dilatacije, obično s postavljanjem intrakoronarnog stenta (proširnice). Primjenjuje se na anatomski prikladnim stenozama prirodnih žila i presađenim premosnicama (bypass graft); učinkovitije od farmakoterapije olakšava anginu. Nije se pokazalo da smanjuje rizik od IM ili smrti kod kronične stabilne angine; ne bi se trebala izvoditi kod asimptomatskih ili bolesnika s blago izraženim simptomima. Nakon PCI-a do olakšanja angine dolazi u 95% bolesnika; međutim, recidiv stenoze (restenoza) se razvija u 30–45% slučajeva nakon balonske dilatacije, u ~20% nakon postavljanja metalnog stenta, ali u <10% nakon ugradnje stenta impregniranog antiproliferativnim lijekom koji polako otpušta (DES = drug-eluting stent). Kasna tromboza stenta može se pojaviti, premda rijetko, kod pacijenata s DES-om; to se smanjuje dugotrajnom antitrombocitnom terapijom (ASK doživotno i antagonist trombocitnog receptora P2Y12 najmanje tijekom 12 mjeseci).

Kirurško premoštenje koronarne arterije (CABG)Indicirano za anginu refraktornu na farmakoterapiju ili kada bolesnik ne podnosi lijekove (i kada lezije nisu pogodne za PCI), ili ako postoji teška BKA (npr. zahvaćeno deblo lijeve koronarne arterije, trožilna koronarna bolest s oštećenom funkcijom LK). Kod dijabetičara tipa 2 s višežilnom BKA, kirurško premoštenje (CABG) plus optimalna farmakoterapija je bolji terapijski izbor nego samo farmakoterapija za prevenciju velikih koronarnih događaja.

Relativne prednosti PCI i CABG sažeto prikazuje Tbl. 121-3.

PRINZMETALOVA ANGINA (KORONARNI VAZOSPAZAM)

Intermitentni (povremeni) fokalni spazam koronarne arterije; često povezan s aterosklerotskom lezijom blizu mjesta spazma. Nelagoda u prsnom košu slična je angini, ali teža, i u pravilu se pojavljuje u mirovanju, s prolaznom elevacijom ST-segmenta. Akutni infarkt ili maligne aritmije mogu se razviti tijekom ishemije izazvane spazmom. Stanje otkriva prolazna elevacija ST-segmenta zabilježena na EKG-u (ili Holteru) u vrijeme pojave pritiska/bolova u prsištu. Dijagnoza se potvrđuje koronarnom angiografijom uz provokacijski test (npr. IV acetilkolin). Liječi se nitratima dugog djelovanja i antagonistima kalcija. Prognoza je bolja kod bolesnika s anatomski normalnim koronarnim arterijama u usporedbi s onima koji imaju fiksirane koronarne stenoze.

SLIKA 121-1 Značaj testa opterećenja (ergometrije) u liječenju bolesti koronarnih arterija (BKA). EF = ejekcijska frakcija lijeve klijetke. [Modificirano i preneseno iz LS Lilly, u Textbook of Primary Care Medicine, 3. izd., J Nobel (ur.) St. Louis Mosby, 2001, str. 552.)

Opširnije vidi u Antman EM, and Loscalzo J: Ischemic Heart Disease, Pogl. 293, str. 1578, HPIM-19.