PRISTUP BOLESNIKU:

Glavobolja

Među najčešćim razlozima zbog kojih pacijenti traže liječničku pomoć; glavobolje mogu biti primarne ili sekundarne (Tbl. 49-1). Prvi korak u kliničkoj evaluaciji—razlučivanje ozbiljne od benigne etiologije. Simptomi koji pobuđuju sumnju na ozbiljan uzrok navedeni su u Tbl 49-2. Jačina boli u glavi rijetko ima dijagnostičku vrijednost; većina bolesnika koji zatraže intervenciju službe za hitnu pomoć s najgorom glavoboljom u životu ima migrenu. Lokacija (sijelo) glavobolje može uputiti na zahvaćenost lokalnih struktura (temporalna bol na arteritisa orijaških stanica, facijalna bol na sinuitis). Ruptura aneurizme (nagla pojava), “klaster” glavobolja (najjača bol traje 3–5 min) i migrena (bol se pojačava kroz nekoliko minuta ili sati) razlikuju se prema vremenu potrebnom za dostizanje vršne jačine. Ako vanjski faktori provociraju glavobolju, to upućuje na benigan uzrok.

Kompletan neurološki pregled je važan prvi korak u dijagnostičkoj obradi glavobolje. Ako se pregledom nađu abnormalnosti ili se iz bilo kojeg razloga posumnja na ozbiljan uzrok, indicirana je radiološka slikovna pretraga (CT ili MR). Lumbalna punkcija (LP) je potrebna kad je moguć meningitis (ukočen vrat, vrućica) ili subarahnoidna hemoragija (nakon negativnih radioloških slikovnih pretraga). Psihološko stanje pacijenta također treba procijeniti jer postoji veza između boli i depresije.

MIGRENA

Benigni, epizodni sindrom glavobolje udružen s drugim simptomima neurološke disfunkcije u različitim kombinacijama. Drugi tenzijski tip je najčešći uzrok glavobolje; pogađa ~15% žena i 6% muškaraca godišnje. Dijagnostički kriteriji navedeni su u Tbl. 49-3. Početak obično u djetinjstvu, adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi; međutim, prvi se napad može javiti u bilo kojoj dobi. Obično je obiteljska anamneza pozitivna. Žene mogu biti osjetljivije na napade tijekom menstrualnog ciklusa. Klasični trijas čine: opominjući vidni (skotomi ili svjetlucanje) senzorni ili motorički simptomi, jednostrana kucajuća glavobolja te mučnina i povraćanje. Foto- i fonofobija su česta pojava. Moguć je vertigo. Isto tako, mogu se javiti žarišni neurološki poremećaji bez glavobolje ili povraćanja (ekvivalenti migrene). Napad u pravilu traje 4–72 sata, a popušta nakon spavanja. Napade mogu provocirati blještanje, jako svjetlo, zvukovi, glad, stres, fizičko opterećenje, hormonske promjene, nedostatak sna, alkohol ili neki drugi kemijski stimulansi.

LIJEČENJE MIGRENA

• Postoje tri terapijska pristupa za migrenu: nefarmakološki (kao što je izbjegavanje specifičnih okidača; informacije za pacijente dostupne su na www.achenet .org); farmakoterapija akutnih napada (Tbl. 49-4 i 49-5); i profilaksa (Tbl 49-6).

• Farmakoterapija je nužna za većinu bolesnika s migrenom, ali nekima je dostatno izbjegavanje ili uklanjanje vanjskih provokacijskih faktora.

• Opći principi farmakoterapije:

– Terapijski odgovor varira od 50—70%.

– Početni odabir lijekova je empirijski i individualiziran—izbor ovisi o bolesnikovoj životnoj dobi, koegzistirajućim bolestima i profilu nuspojava.

– Za postizanje profilaktičkog terapijskog učinka može biti potrebno nekoliko mjeseci dok se pocjeni svaki lijek.

– Kada akutni napad zahtijeva dodatne lijekove 60 minuta nakon prve doze, tada za sljedeće napade treba povećati početnu dozu lijeka ili isprobati neku drugu skupinu lijekova.

• Blagi do umjereni akutni napadaji migrene često reagiraju na NSAIL (mogu se nabaviti u slobodnoj prodaji, tj. bez recepta) ako se uzmu u ranom stadiju napadaja.

• Triptani su u širokoj primjeni i imaju mnogo formulacija.

• Recidivi glavobolje su rjeđi kad se primjene alkaloidi ergota, ali su nuspojave učestalije (mučnina).

• Za profilaksu su triciklički antidepresivi dobar prvi izbor kad se radi o mladim osobama koje imaju poteškoće sa spavanjem; verapamil je često prvi izbor za profilaksu u starijih.

Tenzijski tip glavobolje

Česta u svim dobnim skupinama. Bol je holocefalična, a opisuje se kao osjećaj pritiska ili čvrstog poveza oko glave. Može trajati satima ili danima; obično nastaje polako.

• Bol se općenito može liječiti običnim analgeticima kao što su paracetamol, ASK ili NSAIL.
• Često se pripisuje stresu; popušta na bihevioralni pristup uključujući relaksaciju.
• Amitriptilin može biti od koristi u profilaksi kroničnog (>15 dana mjesečno) tenzijskog tipa glavobolje.

  Klaster glavobolja

  Rijetki oblik primarne glavobolje; učestalost u populaciji 0.1%. Odlikuje se napadima recidivirajuće, duboke, jednostrane, retroorbitalne žareče boli. Može biti izražena unilateralna lakrimacija te kongestija nosa i konjunktiva. Vizualne tegobe, mučnina ili povraćanje su rijetki. Za razliku od migrene, bolesnici s klaster glavoboljom obično se kreću tijekom napada. Osnovna značajka je periodičnost. Tipično, svakodnevno jedan do dva relativno kratkogtrajna napada unilateralne boli tijekom 8–10 tjedana godišnje; obično slijedi interval bez boli koji prosječno traje nešto manje od godinu dana. Alkohol može izazvati napade.

• Profilaktički verapamil (40–80 mg dva puta dnevno za početak), litij (600–900 mg 1×/dan), prednizon (60 mg 1×/dan 7 dana, a zatim brzo postupno smanjivati dozu) ili ergotamin (1–2 mg supozitorij 1–2 sata prije očekivanog napada).
• Kod akutnog napada pomaže oksigenoterapija (10–12 L/min kroz 15–20 min) ili sumatriptan (6 mg SC ili 20-mg sprej za nos).
• Duboka moždana stimulacija posteriorne hipotalamusne sive tvari je uspješna za tvrdokorne (refraktorne) slučajeve kao što je manje invazivni pristup stimulacija okcipitalnog živca.

  Postkomocijska glavobolja

  Česta je nakon saobraćajnih udesa i drugih trauma glave; često nije bilo teških ozljeda ili gubitka svijesti. Simptomi su glavobolja, ošamućenost, vertigo, oslabljeno pamćenje, slaba koncentracija, iritabilnost; obično se povlači nakon nekoliko tjedana ili mjeseci. Neurološki pregled i radiološke slikovne pretrage su u granicama normale. Funkcija nije poremećena; uzrok je nepoznat a liječenje obično nije zadovoljavajuće.

  Glavobolja uslijed lumbalne punkcije

  U pravilu počinje unutar 48 sati nakon LP; prati 10–30% LP. Pozicijska: javlja se kad bolesnik sjedi ili stoji, a popušta u ravnom ležećem položaju. Većina slučajeva prolazi spontano kroz ≤1 tjedan. Oralni ili intravenski kofein (500 mg IV kroz 2 sata) pomaže mnogima; uštrcavanje autologne krvi u epiduralni prostor odmah donosi olakšanje u tvrdokornim slučajevima.

  Glavobolje koje reagiraju na indometacin

  Raznovrsni skup poremećaja koji često izvrsno reagiraju na indometacin (25 mg dva do tri puta dnevno). Uključuju:

• Paroksizmalna hemikranija: Učestali jednostrani, teški, kratkotrajni napadi glavobolje koji su često retroorbitalni i povezani s autonomnim fenomenima kao što su suzenje i nazalna kongestija.
• Hemicrania continua: Umjerena i kontinuirana jednostrana bol povezana s fluktuacijama teške boli koju mogu pratiti autonomni simptomi.
• Primarno probadajuća glavobolja: Probadajuća bol ograničena na glavu ili rijetko na lice koja traje od 1 do nekoliko sekundi ili nekoliko minuta.
• Primarno glavobolja izazvana kašljem: Prolazna jaka glavobolja prilikom kašljanja, savijanja, ustajanja, kihanja ili saginjanja; traje nekoliko minuta. Redovito benigna, ali u nekih pacijenata radi se o tvorbi u stražnjoj lubanjskoj jami; stoga razmotrite MR mozga.
• Primarno glavobolja izazvana fizičkim naporom:značajke slične glavobolji izazvanoj kašljanjem i migreni, ali je izaziva bilo koji oblik fizičkog opterećenja.

  FACIJALNA BOL

  Najčešći uzrok facijalne boli su zubi; bol se javlja nakon uzimanja vruće, hladne ili slatke hrane. Opetovano izlaganje hladnoći inducira bol u zubima. Neuralgija trigeminusa sastoji se od paroksizmalnih, napada boli poput električnog udara u području koje inervira nervus trigeminus; okcipitalna neuralgija se očituje kao probadajuća zatiljna bol. Ovi su poremećaji opisani u Pogl. 187.

  Opširnije vidi u Goadsby PJ, Raskin NH: Headache, Pogl. 21, str. 107; i Goadsby PJ, Raskin NH: Migraine and Other Primary Headache Disorders, Pogl. 447, str. 2586, HPIM-19.