DEFINICIJE

• Temperatura: normalna tjelesna temperatura je stalna (36.8° ± 0.4°C) jer termoregulacijski centar u hipotalamusu održava ravnotežu između prekomjernog stvaranja topline metabolizmom u mišićima i jetri i odavanja topline preko kože i pluća, uz varijacije tijekom dana (temperatura je niža prije podne a viša poslije podne).
• Vrućica: porast normalne tjelesne temperature (>37.2°C ujutro i >37.7°C navečer) povezan s pomakom postavljene vrijednosti u hipotalamusu naviše.
• Vrućica nepoznatog uzroka (VNU): temperatura >38.3°C u dva ili više navrata i trajanje bolesti ≥3 tjedna, bez poznatih imunokompromitirajućih stanja, a laboratorijski nalazi i radiološke pretrage ne otkrivaju uzrok.
• Hiperpireksija: temperatura >41.5°C koja se može pojaviti kod teških infekcija, ali se češće javlja kod krvarenja u CNS.
• Hipertermija: nekontrolirano povećanje tjelesne temperature koje nadilazi sposobnost tijela da izgubi toplinu bez promjene kontrolne točke u hipotalamusu. Hipertermija ne uključuje pirogene molekule.
• Pirogen: bilo koja tvar koja uzrokuje vrućicu, uključujući egzogene pirogene (npr. mikrobne toksine, lipopolisaharide, superantigene) i pirogene citokine (npr. IL-1, IL-6, TNF)

  VRUĆICA

• Patogeneza: termoregulacijska točka u hipotalamusna se postavlja na višu razinu, što dovodi do periferne vazokonstrikcije (tj. očuvanja topline). Bolesnik osjeća hladnoću zbog preusmjeravanja krvi s periferije u unutarnje organe. Mehanizmi za proizvodnju topline (npr. drhtavica, povećana hepatička termogeneza) pomažu povećati tjelesnu temperaturu na novu zadanu točku. Povećanje prostaglandina E2 na periferiji odgovorno je za nespecifične mialgije i artralgije koje često prate vrućicu. Kada se zadana termoregulacijska točka ponovo spusti na nižu razinu zbog povlačenja bolesti ili liječenja vrućice, počinju procesi gubitka topline (npr. periferna vazodilatacija i znojenje).
• Etiologija :Većina se vrućica povezuje s infekcijama koje prolaze spontano (obično virusnim) i uzrok se lako utvrdi.

  PRISTUP BOLESNIKU:

  Vrućica

  • Anamneza: Bitno je uzeti detaljnu anamnezu, a posebno valja obratiti pažnju na kronologiju događaja/simptoma (npr. u slučaju osipa: mjesto pojave te smjer i brzina širenja; vidi dolje) te na vezu između simptoma i farmakoterapije, kontakte s kućnim ljubimcima, potencijalne kontakte s oboljelima od određenih bolesti, spolne kontakte, putovanja, traume i podatke o ugrađivanju umjetnih materijala i proteza.

  • Fizikalni pregled: Potrebno je izvršiti temeljit fizikalni pregled. Temperaturu uvijek treba mjeriti na isti način radi pouzdanosti. Treba uočiti disocijaciju temperature i pulsa (relativna bradikardija), ako postoji (ponekad prisutna, na primjer, kod tifusne groznice, bruceloze, leptospiroze, lažne groznice). Treba obratiti pozornost na svaki osip, s preciznom definicijom njegovih glavnih značajki.

  1. Tip lezije (npr. makula, papula, noduli, vezikule, pustule, purpura, ulkusi; vidi Pogl. 59), konfiguracija (npr. prstenaste ili sitno okruglaste), raspored, distribucija (npr. centralna ili periferna)
  2. Klasifikacija osipa

  a. Centralno raspoređen makulopapularni osip (npr. virusni egzantemi, egzantemski medikamentni osip)

  b. Periferni osip (npr. pjegava groznica Stjenjaka, sekundarni sifilis, bakterijski endokarditis)

  c. Stapajući eritem koji se ljušti (npr. sindrom toksičnog šoka)

  d. Vezikulobulozni osip (npr. varičela, velike boginje, rikecijske boginje)

  e. Urtikariji sličan osip: prati ga vrućica, obično zbog urtikarijskog vaskulitisa uzrokovanog serumskom bolešću, bolesti vezivnog tkiva, infekcije (hepatitis B, enterovirusne ili parazitske infekcije) ili malignom (osobito limfom)

  f. Nodularni osip (npr. diseminirana gljivična infekcija, nodozni eritem, Sweetov sindrom)

  g. Purpurni osip (npr. meningokokcemija, virusna hemoragična groznica, diseminirana gonokokcemija)

  h. Eruptions with ulcers or eschars (e.g., rickettsial diseases, tularemia, anthrax) Osip s ulkusima ili krastama (npr. rikecijske bolesti, tularemija, antraks)

  • Laboratorijske pretrage: KKS i DKS, SE i C-reaktivni protein; drugi testovi prema anamnezi i fizikalnom pregledu

  LIJEČENJE VRUĆICA

  • Antipiretici nisu kontraindicirani kod uobičajenih virusnih ili bakterijskih infekcija i mogu ublažiti simptome bez usporavanja povlačenja infekcije. Odbijanje antipiretika može biti korisno, kako god, pri procjeni djelotvornosti određenog antibiotika ili u dijagnosticiranju stanja s temperaturom i divergentnim pulsom, ili kod povratnog tipa vrućice (npr. infekcija s vrstama Plasmodium ili Borrelia.

  • Vrućicu treba liječiti da se ublaže simptomi i smanji potrošnja kisika u srčanih i plućnih bolesnika ili da se spriječe konvulzije u djece koja su ranije imala febrilne konvulzije.

  • ASK, NSAR i glukokortikoidi su učinkoviti antipiretici. Paracetamol ima prednost jer ne prikriva znakove upale, ne utječe na funkciju trombocita i ne izaziva Reyeov sindrom.

  • Hiperpiretične pacijente treba rashladiti vlažnim plahtama i dati im oralne antipiretike.

  VRUĆICA NEPOZNATOG UZROKA

• Etiologija:VNU češće uzrokuje atipična slika uobičajene bolesti nego vrlo rijetka bolest. Najčešći uzroci VNU mogu se kategorizirati kao infekcije, neoplazme ili neinfektivne upalne bolesti (NIUB; npr. “kolagenoze ili reumatske bolesti”, sindromi s vaskulitisom i granulomatoze). Učestalost svake kategorije različita je u zapadnim zemljama i zemljama u drugim dijelovima svijeta: u zapadnom svijetu na infekcije otpada 22%, na neoplazme 11% i na NIUB 23%, dok u drugim zemljopisnim regijama ta učestalost iznosi 43%, 16%, odnosno 23%.

  – Atipična slika endokarditisa, divertikulitis, osteomijelitis kralježnice i ekstrapulmonalna tuberkuloza predstavljaju češće dijagnoze infektivnih bolesti.

  – Najčešće NIUB koje dovode do VNU su vaskulitis velikih krvnih žila, reumatska polimialgija, sarkoidoza, obiteljska mediteranska groznica i Stillova bolest odraslih osoba.

  – Među novotvorinama maligni limfom je daleko najčešći uzrok VNU. Vrućica povremeno prethodi limfadenopatiji otkrivenoj fizikalnim pregledom.

  PRISTUP BOLESNIKU:

  VNU

  Dijagnostička obrada bolesnika s VNU prikazana je na Sl. 28-1. Najvažniji korak u dijagnostičkoj obradi je potraga za potencijalnim dijagnostičkim znakovima (PDZ) a temelji se na uzimanju detaljne anamneze i fizikalnom pregledu. Pozitronska emisijska tomografija s ¹⁸F-fluorodeoksiglukozom u kombinaciji s CT-om s niskom dozom zračenja (FDG-PET/CT) može se koristiti za planiranje dodatnih dijagnostičkih pretraga (npr. ciljana biopsija i kulture) i kao pomoć za postavljanje konačne dijagnoze VNU u 54% slučajeva.

  

  SLIKA 28-1 Pristup bolesniku s vrućicom nepoznatog uzroka (VNU). ALT = alanin aminotransferaza; AST = aspartat aminotransferaza; CRP = C-reaktivni protein; SE = sedimentacija eritrocita; FDG-PET/CT = pozitronska emisijska tomografija pomoću ¹⁸F-fluorodeoksiglukoze i kompjutorizirana tomografija s niskom dozom zračenja; LDH = laktat dehidrogenaza; PDP = potencijalni dijagnostički pokazatelji (svi znakovi i simptomi koji upućuju na lokalizaciju bolesti, te abnormalnosti koje ukazuju na moguću dijagnozu); NSAIL = nesteroidni antiinflamacijski lijek.

  LIJEČENJE VNU

  Empirijsku ex iuvantibus terapiju antibioticima, glukokortikoidima ili antituberkuloticima treba izbjegavati kod VUN, osim kada se stanje bolesnika brzo pogoršava a dijagnostička obrada nije dala konačnu dijagnozu.

  • Hemodinamska nestabilnost i neutropenija mogu nagnati na ranije uvođenje empirijske anti-infektivne terapije.

  • Treba izbjegavati glukokortikoide i NSAIL (NSAR), osim ako su infekcija i maligni limfom uglavnom isključeni i ako je upalna bolest i vjerojatna i iscrpljujuća, ili ugrožava život.

  • Anakinra, rekombinantni oblik prirodnog antagonista IL-1 receptora, blokira aktivnost i IL-1α i IL-1β, te je iznimno učinkovit u liječenju mnogih autoinflamacijskih sindroma. Pokusno davanje anakinra može se razmotriti u bolesnika čija VNU nije dijagnosticirana ni u kasnijoj fazi dijagnostičke obrade.

  Prognoza: Kada se nakon dužeg promatranja (>6 mjeseci) ne utvrdi uzrok VNU, prognoza je općenito dobra.

  HIPERTERMIJA

• Etiologija:Izloženost egzogenoj toplini (npr. toplinski udar) i endogena proizvodnja topline (npr. hipertermija inducirana lijekom, maligna hipertermija) dva su mehanizma pomoću kojih hipertermija može dovesti do opasno visokih unutarnjih temperatura.

  – Toplinski udar: Zatajenje termoregulacije u toplom okruženju; može se podijeliti na onaj u opterećenju (npr. zbog fizičkog rada pri velikoj vrućini ili vlazi) ili klasični (obično se javlja u kroničnih bolesnika koji su skloni bolestima osjetljivim na toplinu)

• Klinička slika: Visoka tjelesna temperatura bez dnevnih varijacija uz odgovarajuću anamnezu (izloženost vrućini, uzimanje određenih lijekova), te suha koža, halucinacije, delirij, proširenje zjenica, ukočenost mišića i/ili povećana razina kreatin fosfokinaze (CPK)
• Dijagnoza:Može biti teško razlikovati vrućicu od hipertermije. Klinički tijek i anamneza često su najkorisniji (npr. anamnestički podaci o izloženosti vrućini ili o farmakoterapiji koja remeti termoregulaciju).

  –Hipertermni bolesnici imaju vruću, suhu kožu; antipiretici ne snižavaju tjelesnu temperaturu.

  –Febrilni bolesnici mogu imati hladnu kožu (kao rezultat vazokonstrikcije) ili vruću, vlažnu kožu; antipiretici obično dovode do manjeg snižavanja tjelesne temperature.

  LIJEČENJE HIPERTERMIJA

  • Prije nego se započne s rashlađivanjem tijela potrebno je razmotriti endotrahealnu intubaciju, mjerenje centralnog venskog tlaka (CVT) i kontinuirano praćenje tjelesne temperature.

  • Hlađenje isparavanjem (koža se poprska hladnom vodom a ventilator usmjeri tako da se stuja zraka kontinuirano prelazi preko vlažne kože) najprikladniji je i najdjelotvorniji postupak za snižavanje tjelesne temperature. Invazivni postupci (npr. IV infuzije hladne tekućine, torakalna i peritonealna lavaža hladnom fiziološkom otopinom, kardiopulmonalno premošćenje) su djelotvorni, ali rijetko su nužni.

  • S obzirom na rizik od dehidracije, IV tekućine su nužne ili barem svrsishodne. CVT, osobito kod klasičnog toplinskog udara, može biti vrlo varljiv; rijetko, mjerenje plućnog okluzivnog kapilarnog tlaka pomoću plućnog arterijskog katetera može biti neophodno kod provođenja reanimacije.

  Opširnije vidi u Dinarello CA, Porat R: Fever and Hyperthermia, Pogl. 23, str. 123; Kaye ET, Kaye KM: Fever and Rash, Pogl. 24, str. 127; Kaye KM, Kaye ET: Atlas of Rashes Associated with Fever, Pogl. 25e; Bleeker-Rovers CP, van der Meer JWM: Fever of Unknown Origin, Pogl. 26, str. 135; i Danzl DF: Heat- Related Illnesses, Pogl. 479e, HPIM-19.