Definicija i epidemiologija

Astma je sindrom za koji je karakteristična opstrukcija protoka zraka koja se mijenja spontano i uz specifični tretman. Kronična upala dišnih putova uzrokuje hiperreaktivnost dišnih putova na brojne okidače, što dovodi do opstrukcije protoka zraka i respiratornih simptoma uključujući dispneju i piskanje (zviždanje). Premda astmatičari u pravilu imaju periode u kojima je funkcija pluća normalna s intermitentnom opstrukcijom protoka zraka, dio bolesnika razvije kroničnu opstrukciju protoka zraka.

Prevalencija astme značajno je porasla posljednjih 30 godina. U razvijenim zemljama, približno 10% odraslih i 15% djece ima astmu. U većini slučajeva bolest počinje u djetinjstvu. Većina astmatičara ima atopiju, a astmatičari često imaju atopični dermatitis (ekcem) i/ili alergijski rinitis. Manji broj astmatičara nema atopiju [negativni kožni ubodni (prick) testovi na uobičajene alergene i normalna razina ukupnog IgE u serumu]. Kod tih osoba, koje se ponekad nazivaju intrinzični astmatičari, bolest često počinje u odrasloj dobi. Profesionalnu astmu mogu izazvati različite kemikalije, uključujući toluen diizocijanat i trimaleinski anhidrid, a također može početi tek u odrasloj dobi.

Astmatičari mogu razviti jaku bronhoopstrukciju i respiratorne simptome kao odgovor na brojne okidače. Udahnuti alergeni mogu biti snažni okidači za astmu u osoba koje su posebno osjetljive na te agense. Virusne gornje respiratorne infekcije (GRI) obično su okidač za egzacerbacije (pogoršanja) astme. Beta-blokatori mogu značajno pogoršati simptome astme pa ih u pravilu treba izbjegavati u astmatičara. Fizički napor (opterećenje) često je okidač za pogoršanje simptoma astme, koje obično nastupa nakon prestanka opterećenja. Drugi okidači koji pogoršavaju simptome astme su onečišćenost zraka, hladan zrak, profesionalna izloženost, te stres.

Klinička evaluacija bolesnikove anamneze

Uobičajeni respiratorni simptomi astme su piskanje (zviždanje), dispneja i kašalj. Navedeni simptomi često jako variraju kod određene osobe, te se mogu spontano promijeniti ili sa životnom dobi, godišnjem dobu, ili s tretmanom. Simptomi se noću mogu pogoršati, pa je buđenje noću pokazatelj neadekvatne kontrole astme. Važno je utvrditi težinu astmatskih simptoma, kao i potrebu za primjenom sistemskih steroida, nužnost hospitalizacije i liječenja u jedinici intenzivne njege. Treba utvrditi vrste okidača astme za određenog bolesnika, te prethodno izlaganje tim okidačima. Približno 1–5% astmatičara je osjetljivo na acetilsalicilnu kiselinu (aspirinska astma) i druge inhibitore cikloksigenaze; oni u pravilu nisu atopičari a imaju nazalne polipe. Pušenje cigareta vodi do većeg broja hospitalizacija i bržeg pada plućne funkcije; važno je prestati pušiti.

Fizikalni pregled

Važno je uočiti znakove respiratornog distresa, uključujući tahipneju, korištenje pomoćne muskulature za disanje, te cijanozu. Prilikom pregleda pluća, mogu se čuti zvižduci (piskanje) i krepitacije (hropci) u prsnom košu, u pravilu glasnije u ekspiriju nego inspiriju. Lokalizirani zvižduci mogu ukazivati na endobronhalnu leziju. Trebalo bi utvrditi dokaze alergijske bolesti nosa, sinusa ili kože. Kada je astma pod adekvatnom kontrolom, fizikalni nalaz može biti normalan.

Testovi plućne funkcije

Spirometrija obično pokazuje opstrukciju, sa smanjenjem forsiranog ekspiratornog volumena u 1. s (FEV₁) i i smanjenjem omjera FEV₁/forsirani vitalni kapacitet (FVC). Međutim, spirometrija može biti normalna, osobito ako su simptomi astme adekvatno liječeni. Reverzibilnu bronhodilataciju dokazuje porast FEV₁ za ≥200 ml i ≥12% od bazalne vrijednosti FEV₁ 15 min nakon primjene kratkodjelujućeg β-agonista (obično2 udaha ili 180 µg salbutamola). Mnogi, ali ne svi astmatičari će pokazati značajnu reverzibilnu bronhodilataciju; optimalna farmakoterapija može smanjiti reverzibilnu bronhodilataciju. Bronhalna hiperreaktivnost je karakteristična za astmu; ona se može dokazati tzv. bronhoprovokacijom, tj. udisanjem direktnih bronhokonstriktora kao što su metakolin ili histamin. Što je bronhalna hiperreaktivnost veća, simptomi astme su izraženiji. Vršni ekspiratorni protok zraka (engl. peak expiratory flow rate = PEFR) može bolesniku poslužiti za objektivno kućno praćenje kontrole astme. Mjerenje plućnih volumena u pravilu se ne izvodi, ali uočeno je povećanje ukupnog kapaciteta pluća i rezidualnog volumena. Difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid obično je unutar granica normale.

Ostale laboratorijske pretrage

Krvne pretrage obično nisu od koristi. KKS može otkriti eozinofiliju. Određivanje specifičnog IgE za inhalacijske alergene (RAST = radioallergosorbent test) ili alergološki testovi na koži mogu pomoći u otkrivanju alergijskih okidača. Ukupni IgE u serumu je značajno povišen kod alergijske bronhopulmonalne aspergiloze (ABPA). Razina izdahnutog dušičnog oksida (NO) može poslužiti za procjenu eozinofilne upale dišnih putova.

Radiološki nalazi

RTG pluća i srca obično je normalan. Kod akutnih egzacerbacija može nastati pneumotoraks. Kod ABPA, mogu se naći eozinofilni infiltrati u plućima. CT toraksa u pravilu se ne radi rutinski kod astme, ali može pokazati centralne bronhiektazije kod ABPA.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza astme uključuje druge poremećaje koji mogu prouzročiti piskanje i dispneju. Opstrukcija gornjih dišnih putova uslijed tumora ili edema larinksa može oponašati astmu, ali u pravilu fizikalni pregled otkriva stridor u velikim dišnim putovima. Lokalizirano piskanje u prsnom košu može ukazati na endobronhalni tumor ili strano tijelo. Kongestivno zatajenje srca može uzrokovati piskanje (tzv. srčana astma), ali u pravilu su obostrano nad plućnim bazama čujne krepitacije (hropci). Eozinofilne pneumonije i Churg-Straussov sindrom mogu se očitovati piskanjem. Disfunkcija glasnica može oponašati tešku astmu pa može zahtijevati direktnu laringoskopiju. Kada astma uzrokuje kroničnu opstrukciju dišnih putova, vrlo se teško može razlučiti od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).

LIJEČENJE KRONIČNA ASTMA

Ako se specifični agens koji potiče nastanak simptoma astme može otkriti i eliminirati, to je optimalan dio liječenja. U većini slučajeva, nužna je farmakoterapija. Dvije glavne skupine lijekova su bronhodilatatori (simptomatski) lijekovi, koji brzo ublažavaju simptome relaksirajući glatke mišiće bronha, te protuupalni (temeljni) lijekovi, tzv. kontroleri (regulatori), koji obuzdavaju upalni proces u dišnim putovima.

Bronhodilatatori Skupina bronhodilatatora koja se najčešće primjenjuje su β₂-(adrenergički) agonisti, koji relaksiraju glatke mišiće bronha aktivirajući β₂-adrenergičke receptore. Dvije vrste inhalacijskih β₂-agonista su u širokoj primjeni za liječenje astme: kratkodjelujući (engl. short-acting = SABA) i dugodjelujući (engl. long-acting = LABA). SABA, u koje spada salbutamol, djeluje brzo i učinak mu traje 6 h. SABA su učinkoviti spasonosni lijekovi, ali prekomjerna primjena je pokazatelj neadekvatne kontrole astme. SABA mogu spriječiti astmu u naporu ako se primjene prije fizičkog napora. LABA, u koje spadaju salmeterol i formoterol, imaju sporiji početak djelovanja, ali njihov učinak traje >12 h. LABA su zamijenili redovito propisanu primjenu SABA, ali LABA ne kontrolira upalu u dišnim putovima i ne smije se koristiti bez inhalacijskih kortikosteroida (IKS). Kombinirani pripravci LABA s IKS smanjuju broj egzacerbacija astme i predstavljaju odličnu dugotrajnu terapijsku opciju za trajnu astmu umjerenog ili težeg stupnja.

Česte nuspojave β₂-adrenergičkih agonista su mišićni tremor i palpitacije. Navedene nuspojave su jače izražene kod oralnih pripravaka, koje općenito ne bi trebalo uzimati. Postoji zabrinutost što se tiče rizika od mortaliteta povezanog s β₂-adrenergičkim agonistima, koji još nije u potpunosti riješen. LABA primijenjen bez inhalacijskih kortikosteroida može povećati taj rizik.

Drugi raspoloživi bronhodilatatori su antikolinergici i teofilin. Antikolinergici, koji su raspoloživi u kratkodjelujućim i dugodjelujućim inhalacijskim pri-pravcima, obično se koriste kod KOPB-a. Kod astme su se pokazali znatno slabije učinkovitima nego β₂-adrenergički agonisti, te u pravilu dolaze u obzir kao dodatna terapijska opcija samo ako se drugim antiastmaticima ne postigne odgovarajuća kontrola astme. Teofilin može imati obadva učinka, bronhodilatacijski i protu-upalni; nije u širokoj primijeni zbog potencijalne toksičnosti povezane s visokom koncentracijom u plazmi. Niske doze teofilina mogu imati dodatne učinke s IKS-om pri koncentracijama ispod standardnog terapijskog raspona, što može biti korisna terapijska opcija za tešku astmu.

Protuupalni (kontroleri) IKS su najučinkovitiji kontroleri za astmu. IKS se obično primijenjuju dvaput dnevno; na tržištu postoje raznovrsni IKS. Premda simptome ne olakšavaju odmah, respiratorni simptomi i plućna funkcija obično se počinju poboljšavati unutar nekoliko dana od uvođenja terapije. IKS ublažava simptome inducirane naporom, noćne simptome, te akutne egzacerbacije. IKS u pravilu sma-njuju hiperreaktivnost dišnih putova.

Nuspojave IKS-a su promuklost i oralna kandidijaza; ove se nuspojave mogu minimizirati uporabom uređaja za raspršivanje (raspršivač ili spejser) lijeka i ispiranjem usta poslije uzimanja IKS-a.

Drugi raspoloživi kontroleri za liječenje astme su sistemski kortikosteroidi. Premda su zaista korisni u liječenju akutnih egzacerbacija astme, oralne ili IV steroide treba izbjegavati ako je ikako moguće u kroničnoj terapiji astme zbog brojnih mogućih nuspojava. Antileukotrijeni, kao što su montelukast i zafirlukast, mogu stvarno pomoći nekim bolesnicima. Kromolin natrij i nedokromil natrij nisu u širokoj primijeni zbog njihovog kratkotrajnog djelovanja i u pravilu skromnih učinaka. Omalizumab je blokirajuće protutijelo koje neutralizira IgE; daje se u obliku SC injekcije svaka 2–4 tjedna, te se čini da smanjuje učestalost akutnih egzacerbacija astme u teških astmatičara. Međutim, skup je i dolazi u obzir samo u posebno odabranih bolesnika s povišenom razinom ukupnog serumskog IgE i tvrdokornim simptomima astme unatoč maksimalnoj terapiji inhalacijskim bronhodilatatorima i IKS.

Cjeloviti terapijski pristup Osim ograničavanja ili sprječavanja izloženosti vanjskim okidačima astme, bolesnici trebaju dobivati stupnjevitu (stepenastu) terapiju koja odgovara težini njihove bolesti (Sl. 129-1). Astmatičari s blagim povremenim (intermitentnim) simptomima u pravilu se adekvatno liječe sa SABA koji uzimaju po potrebi. Uzimanje SABA više od tri puta tjedno ukazuje da je u terapiju potrebno uvesti kontroler, u pravilu IKS dvaput dnevno. Ako s IKS-om nije postignuta adekvatna kontrola simptoma, može se dodati LABA. Ako još uvijek nije postignuta adekvatna kontrola simptoma, treba rezmotriti primjenu većih doza IKS i/ili alternativnog kontrolera.

SLIKA 129-1 Stupnjeviti pristup liječenju astme prema težini astme i kontroli simptoma. IKS = inhalacijski kortikosteroidi; LABA = dugodjelujući β₂-agonisti (engl. long-acting β₂-agonisti.); OKS = oralni kortikosteroidi.

EGZACERBACIJE ASTME

Klinička slika

Egzacerbacije astme su periodi akutnog pogoršanja simptoma astme koji mogu ugroziti i sam život. Okidač egzacerbacija obično su virusne gornje respiratorne infekcije (GRI), ali isto tako to mogu biti i drugi okidači. Simptomi su pojačana dispneja, piskanje i stezanje u prsima. Fizikalni pregled može otkriti tahipneju, tahikardiju i hiperinflaciju pluća. Testovi plućne funkcije otkrivaju smanjenje FEV₁ i PEF. Hipo-ksemija može biti posljedica; Pco₂ je obično smanjen zbog hiperventilacije. Normalni ili povećani Pco₂ može signalizirati predstojeću respiratornu insuficijenciju.

LIJEČENJE EGZACERBACIJE ASTME

Glavni oslonac u liječenju egzacerbacije astme su visoke doze SABA i sistemskih kortikosteroida. SABA se mogu primijeniti pomoću raspršivača ili inhalatora s odmjerenom dozom sa spejserom; u početku može biti potrebno vrlo učestalo doziranje (svaki sat ili češće). Inhalacijski antikolinergički bronhodilatatori mogu se dodati uz SABA. Mogu se primijeniti IV kortikosteroidi, poput metilprednizolona (npr. 80 mg IV q8h), premda se mogu također propisati i oralni kortikosteroidi (npr. prednizon 30–45 mg jedanput dnevno kroz 5–10 dana). Oksigenoterapija bi trebala osigurati adekvatnu zasićenost kisikom (>90%). Ako se pojavi respiratorna insuficijencija, treba primijeniti mehaničku ventilaciju, s tim da se koristite najmanji tlakovi u dišnim putovima i auto-PEEP. Budući da su bakterijske infekcije rijetko okidači egzacerbacija astme, antibiotici se ne primijenjuju rutinski osim ako ne postoje znakovi pneumonije.

Sukladno naporima da egzacerbaciju astme treba liječiti prije nego postane teška, astmatičari bi trebali dobiti napismeno plan djelovanja s uputama za samostalno započinjanje liječenja utemeljen na respiratornim simptomima i smanjenju PEF-a.

Opširnije vidi u Barnes PJ: Asthma, Pogl. 309, str. 1669, u HPIM-19..