Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Mihajlo Lojpur, dr. med.
PRISTUP BOLESNIKU:
Bol
Bol je najčešći simptom koji bolesnika dovodi liječničku. Liječenje ovisi o uzroku, čimbenicima koji potiču i potenciraju nastanak boli, a cilj je brzo ublažiti bol kad god je to moguće. Bol može biti somatska (koža, zglobovi, mišići), visceralna ili neuropatska (lezije živaca, puteva u kralježničnoj moždini ili talamusu). Značajke svake od navedenih vrsta boli sažeto prikazuje Tbl. 5-1.
TABLICA 5-1 KARAKTERISTIKE SOMATSKE I NEUROPATSKE BOLI
|
|
Somatska bol
Obično je očigledan nociceptivni podražaj
Obično dobro lokalizirana
Slična drugim somatskim bolovima po bolesnikovu subjektivnom doživljaju
Popušta nakon primjene protu-upalnih ili narkotičkih analgetika
|
|
Visceralna bol
Najčešći uzrok je upala
Bol slabo lokalizirana i obično odražena
Prati je difuzna nelagoda, npr. mučnina, nadutost
Popušta nakon primjene narkotičkih analgetika
|
|
Neuropatska bol
Nema očitog nociceptivnog podražaja
Povezana s lezijom živca, npr. osjetilni ispad, slabost
Neobična, razlikuje se od somatske boli, često sijevajuća ili poput udara električne struje
Samo djelomično popušta nakon primjene narkotičkih analgetika, može reagirati na antidepresive ili antikonvulzive
|
Neuropatska bol Nastaje zbog oštećenja perifernih ili središnjih nociceptivnih putova. Definicije: neuralgija: bol u inervacijskom području jednog živca, npr. trigeminusna neuralgija; disestezija: spontani, neugodni, abnormalni osjeti; hiperalgezija i hiperestezija: pojačani odgovori na nociceptivne, tj. dodirne podražaje; alodinija: percepcija laganog mehaničkog podražaja kao bolnog, npr. kad vibracija pobuđuje osjet boli. Smanjena percepcija boli naziva se hipalgezija ili, kada je nema, analgezija. Kauzalgija je trajna jaka bol poput pečenja s neodređenim granicama i popratnom disfunkcijom simpatičkog živčanog sustava (znojenje, promjene na krvnim žilama, koži i dlakama—simpatička distrofija) koja se javlja nakon ozlijede perifernog živca.
Senzibilizacija označava snižen prag za aktivaciju primarnih nociceptora nakon stalnog (ponavljanog) podražavanja oštećenog ili upaljenog tkiva; za to su odgovorni upalni medijatori. Senzibilizacija doprinosi bolnoj osjetljivosti na dodir, osjećaju bolnosti i hiperalgeziji (npr. kod opeklina od sunca).
Odražena bol je posljedica „konvergencije“ (približavanja) osjetilnih podražaja iz kože i unutarnjih organa u jednosmjernim spinalnim neuronima koji provode bolne signale u mozak. Uslijed ove konvergencije signali iz dubokih struktura pogrešno se lokaliziraju u području kože koje inervira isti spinalni segment.
Kronična bol Često se teško dijagnosticira sa sigurnošću, a bolesnike može emocionalno uznemiriti (izluditi). Nekoliko čimbenika može uzrokovati, stalno podržavati bol ili prouzročiti pogoršanje kronične boli: (1.) neizlječiva bolest (npr. artritis, rak, kronična svakodnevna glavobolja, dijabetička neuropatija); (2.) neuralni čimbenici potaknuti tjelesnom bolešću koji traju i nakon povlačenja bolesti (npr. oštećenja osjetilnih ili simpatičkih živaca); (3.) psihološka stanja. Obratite posebnu pozornost na anamnestičke podatke o farmakoterapiji i na depresiju. Ozbiljna depresija je česta, izlječiva i potencijalno kobna (suicid).
PATOFIZIOLOGIJA: ORGANIZACIJA PUTOVA BOLI
Bolni (nociceptivni) osjetilni podražaji iz kože i unutarnjih organa aktiviraju periferne živčane završetke primarnih aferentnih neurona, čije su sinapse neuroni drugog reda u kralježničnoj moždini ili meduli (Sl. 5-1). Ovi neuroni drugog reda tvore ukrižane uzlazne putove koji se pružaju do talamusa i projiciraju u somatosenzorni korteks. Paralelni uzlazni neuroni su povezani s jezgrom moždanog debla te ventrokaudalnom i medijalnom jezgrom talamusa. Opisani se usporedni putovi projiciraju do limbičnog sustava i odgovorni su za emocionalni doživljaj boli. Prijenos boli reguliran je na razini stražnjeg (dorzalnog) roga preko silaznih bulbospinalnih putova koji koriste serotonin, noradrenalin i nekoliko neuropeptida kao neurotransmitere.
SLIKA 5-1 Prijenos boli i modulacijski putevi. A.Sustav prijenosa za nociceptivne podražaje. Štetni podražaji aktiviraju osjetljivi periferni završetak primarnog aferentnog nociceptora procesom transdukcije. Podražaj se zatim prenosi preko perifernog živca do kralježnične moždine, te dalje na stanice glavnog uzlaznog puta za bol, spinotalamičkog trakta. Podražaj se u talamusu prenosi na prednji cingularni (C), prednji frontalni (F) i somatosenzorni korteks (SS). B.Mreža za modulaciju boli. Ulazni “podražaji” iz frontalnog korteksa i hipotalamusa aktiviraju stanice u srednjem mozgu koje kontroliraju spinalne stanice za prijenosa boli preko stanica u meduli.
Sredstva koja modificiraju percepciju boli mogu djelovati tako da smanje tkivnu upalu (NSAR, inhibitori sinteze prostaglandina), ometanjem prijenos boli (narkotici) ili tako da pojačaju silaznu modulaciju (narkotici i antidepresivi). Antikonvulzivi (gabapentin, karbamazepin) mogu biti učinkoviti kod aberantnih bolnih osjeta koji nastaju zbog ozlijede perifernog živca.
LIJEČENJE BOL (TBL. 5-2)
TABLICA 5-2 LIJEKOVI ZA UBLAŽAVANJE BOLI
|
|
Generički naziv
|
Doza, mg
|
Primjena
|
Komentar
|
|
Nenarkotički analgetici: uobičajene doze i primjena
|
|
Acetilsalicilna kiselina
|
650 PO
|
q4h
|
Postoje pripravci otporni na želučanu kiselinu koji se otapaju u crijevima
|
|
Paracetamol
|
650 PO
|
q4h
|
Nuspojave su rijetke
|
|
Ibuprofen
|
400 PO
|
q4–6h
|
Dostupan bez liječničkog recepta
|
|
Naproksen
|
250–500 PO
|
q12h
|
Kasni učinci mogu biti posljedica dugog poluvijeka eliminacije
|
|
Fenoprofen
|
200 PO
|
q4–6h
|
Kontraindiciran kod bubrežne bolesti
|
|
Indometacin
|
25–50 PO
|
q8h
|
Gastrointestinalne nuspojave su česte
|
|
Ketorolak
|
15–60 IM/IV
|
q4–6h
|
Dostupan za parenteralnu primjenu
|
|
Celekoksib
|
100–200 PO
|
q12–24h
|
Daje se za artritis
|
|
Valdekoksib
|
10–20 PO
|
q12–24h
|
Uklonjen s američkog tržišta 2005. godine
|
|
Generički naziv
|
Parenteralna doza, mg
|
PO doza, mg
|
Komentari
|
|
Narkotički analgetici: uobičajene doze i primjena
|
|
Kodein
|
30–60 q4h
|
30–60 q4h
|
Mučnina je česta nuspojava
|
|
Oksikodon
|
—
|
5–10 q4–6h
|
Obično je dostupan u kombinaciji s paracetamolom ili ASK-om
|
|
Morfij
|
5 q4h
|
30 q4h
|
|
|
Morfij s produženim otpuštanjem
|
—
|
15–60 bid to tid
|
Oralni pripravak s usporenim otpuštanjem
|
|
Hidromorfon
|
1–2 q4h
|
2–4 q4h
|
Kraćeg djelovanja nego morfin sulfat
|
|
Levorfanol
|
2 q6–8h
|
4 q6–8h
|
Duljeg djelovanja nego morfin sulfat; dobra PO apsorpcija
|
|
Metadon
|
5–10 q6–8h
|
5–20 q6–8h
|
Kasna sedacija zbog dugog poluvijeka eliminacije; terapija se ne smije započeti s >40 mg/dan, a povećavanje doze treba provoditi ne češće nego svaka 3 dana
|
|
Meperidin
|
50–100 q3–4h
|
300 q4h
|
Slaba PO apsorpcija; normeperidin je otrovni metabolit; nije preporučena rutinska uporaba ovog sredstva
|
|
Butorfanol
|
—
|
1–2 q4h
|
Intranazalni sprej
|
|
Fentanil
Buprenorfin
Buprenorfin
|
25–100 μg/h
5–20 μg/h
0.3 q6–8h
|
—
|
Transdermalni flaster koji se mijenja nakon 72 sata
7-dnevni transdermalni flaster
Parenteralna primjena
|
|
Tramadol
|
—
|
50–100 q4–6h
|
Miješano opioidno/adrenergično djelovanje
|
|
Generički naziv
|
Blokada unosa
|
Sedacijski učinak
|
Antikolinergični učinak
|
Ortostatska hipotenzija
|
Srčane aritmije
|
Srednja doza, mg/d
|
Terapijska širina, mg/d
|
|
5-HT
|
NA
|
|
Antidepresivia a
|
|
Doksepin
|
++
|
+
|
Visok
|
Umjeren
|
Umjerena
|
Malo
|
200
|
75–400
|
|
Amitriptilin
|
++++
|
++
|
Visok
|
Najveći
|
Umjerena
|
Da
|
150
|
25–300
|
|
Imipramin
|
++++
|
++
|
Umjeren
|
Umjeren
|
Jaka
|
Da
|
200
|
75–400
|
|
Nortriptilin
|
+++
|
++
|
Umjeren
|
Umjeren
|
Slaba
|
Da
|
100
|
40–150
|
|
Dezipramin
|
+++
|
++++
|
Slab
|
Slab
|
Slaba
|
Da
|
150
|
50–300
|
|
Venlafaksin
|
+++
|
++
|
Slab
|
Nema
|
Ne izaziva je
|
Ne
|
150
|
75–400
|
|
Duloksetin
|
+++
|
+++
|
Slab
|
Nema
|
Ne izaziva je
|
Ne
|
40
|
30–60
|
|
Generički naziv
|
PO doza, mg
|
Primjena
|
Generički naziv
|
PO doza, mg
|
Primjena
|
|
Antikonvulzivi (antiepileptici) i antiaritmicia a
|
|
Fenitoin
|
300
|
dnevno/svaku večer
|
Klonazepam
|
1
|
q6h
|
|
Karbamazepin
|
200–300
|
q6h
|
Gabapentinbb
|
600–1200
|
q8h
|
|
Okskarbazepin
|
300
|
bid
|
Pregabalin
|
150–600
|
bid
|
|
aAntidepresive, antikonvulzive (antiepileptike) i antiaritmike FDA (engl. Food and Drug Administration) nije odobrila za liječenje boli.
bGabapentin u dozama do 1800 mg/dan FDA je odobrila za postherpesnu neuralgiju.
Kratice: 5-HT = serotonin; NA = noradrenalin; q4h = svaka 4 sata; q6h = svakih 6 sati; q8h = svakih 8 sati; q12h = svakih 12 sati; bid = 2 puta dnevno; PO = pero os; IM = intramuskularno; IV = intravenski.
|
AKUTNA SOMATSKA BOL
- Blaga do umjerena bol: Obično se učinkovito liječi nenarkotičnim analgeticima, npr. acetilsalicilnom kiselinaom (aspirin), paracetamolom i NSAR-om, koji inhibiraju ciklooksigenazu (COX) i, izuzev paracetamola, djeluju protuupalno, osobito u visokim dozama. Osobito su učinkoviti za glavobolju i mišićno-koštanu bol.
- Parenteralni NSAR: Ketorolak i diklofenak su dovoljno snažni i brzo počinju djelovati da mogu zamijeniti narkotike kod mnogih bolesnika s akutnim jakim bolovima.
- Narkotički analgetici u oralnom ili parenteralnom obliku mogu se koristiti za jače bolove. To su najučinkovitiji dostupni lijekovi; opioidni antagonist nalokson treba biti lako dostupan kada se narkotici koriste u visokim dozama ili kod nestabilnih bolesnika.
- Analgezija pod kontrolom bolesnika osigurava kontinuiranu infuziju osnovne doze analgetika plus dodatne količine lijeka koje bolesnik daje samostalno po potrebi (aktivira se pritiskom na dugme) kako bi se kontrolirala bol..
KRONIČNA BOL
- Detaljno razraditi terapijski plan, uzimajući u obzir specifične i realne terapijske ciljeve, npr. osiguranje dobrog sna, omogućavanje odlaska u kupovinu ili povratka na posao.
- Kako bi se poboljšala kvaliteta bolesnikova života može biti potreban multidisciplinarni pristup koji obuhvaća farmakoterapiju, savjetovanje, fizikalnu terapiju, blokade živaca pa čak i kirurški tretman..
- Psihološka procjena je ključna; paradigme liječenja temeljene na ponašanju često su od pomoći.
- Neki bolesnici mogu zahtijevati upućivanje u klinike za liječenje boli; drugima značajno može pomoći samo farmakoterapija.
- Triciklički antidepresivi su korisni u liječenju kronične boli izazvane brojnim uzrocima, uključujući glavobolju, dijabetičku neuropatiju, postherpesnu neuralgiju, atipičnu facijalnu bol, kroničnu križobolju, karcinom i bol nakon moždanog udara.
- Antikonvulzivi ili antiaritmici pomažu bolesnicima s neuropatskim bolovima (npr. dijabetička neuropatija, neuralgija trigeminusa).
- Dugotrajna primjena opioida je prihvatljiva kad se radi o bolovima prouzročenim malignom bolešću, ali je sporna kad je posrijedi kronična bol nemalignog podrijetla.
Opširnije vidi u Rathmell HP, Fields HL: Pain: Pathophysiology and Management, pogl. 18, str. 87, u HPIM-19.