EPIDEMIOLOGIJA

Prevalencija kronične bolesti bubrega (KBB), definirana kao dugotrajno, ireverzibilno oštećenje bubrežne funkcije, smatra se znatno većom od broja bolesnika s terminalnom renalnom insuficijencijom (TRI), danas >500.000 u SAD-u. Postoji niz bolesti koje se povezuju sa smanjenjem bubrežne funkcije; klinički i terapijski problemi znatno se razlikuju, ovisno o tome je li smanjenje GF umjereno (3. stadij KBB, 30–59 ml/min na 1,73 m2) (vidi Tbl. 46-1), teško (4. stadij KBB, 15–29 ml/min na 1,73 m2) ili se radi o “terminalnom stadiju bubrežnog zatajenja” (5. stadij KBB, <15 ml/min na 1,73 m2). Dijaliza je obično nužna kod GF <10 ml/min na 1,73 m2. Česti uzroci KBB, navedeni su u Tbl. 139-1.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Prvi korak u diferencijalnoj dijagnostici KBB-a je utvrđivanje njene kroničnosti, tj. otkrivanje glavne akutne komponente. Dva najčešća načina za utvrđivanje kroničnosti bolesti su anamneza, raniji laboratorijski nalazi (ako su dostupni) i ultrazvučni pregled bubrega, kojim se mjeri veličina bubrega. Općenito, bubrezi su skvrčeni (<10–11,5 cm, ovisno o veličini tijela) vjerojatno uslijed kronične bolesti. Iako prilično specifična (malo lažno pozitivnih), smanjena veličina bubrega je samo umjereno osjetljiv biljeg za KBB, tj. postoji nekoliko relativno čestih stanja u kojima bubrežna bolest može biti kronična, a da bubreg nije smanjen. Kod dijabetičke nefropatije, nefropatije u sklopu HIV-a i infiltrativnih bolesti poput multiplog mijeloma ili amiloidoze bubrezi mogu biti relativno veliki unatoč kroničnosti. Biopsija bubrega je pouzdaniji način dokazivanja kroničnosti, iako se rijetko vrši u pacijenata s KBB-om; prevladavanje glomeruloskleroze ili intersticijske fibroze jako ide u prilog kronične bolesti. Hiperfosfatemija, anemija i ostali laboratorijski patološki nalazi nisu pouzdani pokazatelji za razlikovanje akutne od kronične bolesti.

Jednom kad se kronicitet ustanovi, etiologija se pokušava utvrditi fizikalnim pregledom, laboratorijskim pretragama i analizom sedimenta urina. Detaljna anamneza će otkriti važna komorbidna stanja kao što su dijabetes, seropozitivnost na HIV ili bolest perifernih krvnih žila. Obiteljska anamneza je najvažnija u obradi autosomno dominantne policistične bolesti bubrega ili nasljednog nefritisa (Alportov sindrom). Radna anamneza može ukazati na izloženost otrovima u radnoj sredini ili na uzimanje nekih lijekova (uključujući one u slobodnoj prodaji, npr. analgetike ili kinesko bilje).

Fizikalni pregled može otkriti abdominalne tvorbe (npr. policistične bubrege), oslabljen puls ili femoralni/karotidni šum (npr. ateroskleroza perifernih krvnih žila), ili abdominalni ili femoralni šum (npr. renovaskularna bolest). Anamneza i fizikalni pregled mogu priskrbiti važne podatke s obzirom na težinu bolesti. Skraćeni prsti (zbog resorpcije snopića krvnih sudova na distalnim falangama) i/ili potkožni čvorići mogu se vidjeti u uznapredovalom zatajenju bubrega i sekundarnoj hiperparatireozi. Ekskorijacije (uremijski svrbež), bljedoća (anemija), propadanje mišića i dušični fetor (zadah) su znakovi uznapredovale kronične bolesti bubrega, kao što su i perikarditis, pleuritis i asteriksija, posebno važne komplikacije koje obično potiču početak dijalize.

Laboratorijski nalazi

Laboratorijski nalazi u serumu i urinu u pravilu daju dodatne podatke važne za određivanje etiologije i težine KBB; serijske pretrage određuju brzinu progresije i/ili je li bubrežna insuficijencija zapravo akutna. Teška proteinurija (>3,5 g/dan), hipoalbuminemija, hiperkolesterolemija i edemi upućuju na nefrotski sindrom (Pogl. 142). Glavni uzroci su dijabetička nefropatija, membranska nefropatija, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, bolest minimalnih promjena, amiloid i nefropatija u sklopu HIV-a. Nakon smanjenja GF proteinurija se može neznatno sniziti, ali rijetko kada na normalnu razinu. Hiperkalijemija i metabolička acidoza mogu na kraju zakomplicirati sve oblike KBB-a, ali su izraženije u slučajevima intersticijskih bolesti bubrega. Elektroforezu proteina iz seruma i urina, uz slobodne lake lance u serumu, treba odrediti svim bolesnicima >35 godina s KBB-om kako bi se isključila bubrežna bolest s pratećom paraproteinemijom. Ako se sumnja da je u podlozi glomerulonefritis, treba uzeti u obzir autoimune bolesti kao što je lupus i infektivne etiologije kao što su hepatitis B i C. Trebalo bi izmjeriti serumsku koncentraciju kalcija, fosfata, vitamin D i parathormona (PTH) kako bi se procijenila metabolička bolest kostiju. Treba odrediti i vrijednost hemoglobina, vitamina B12, folata i željeza zbog procjene anemije.

UREMIJSKI SINDROM

Osumnjičeni toksin(i) odgovorni za uremijski sindrom ostaju neotkriveni. Serumski kreatinin (Kr) je najčešći laboratorijski pokazatelj bubrežne funkcije. GF se može procijeniti na osnovu vrijednosti serumskog Kr pomoću MDRD (engl. Modification of Diet in Renal Disease Study) jednadžbe. Ovu metodu izračuna GF (“eGF”) na osnovu vrijednosti kreatinina prihvatila je većina kliničkih laboratorija u SAD-u i ona predstavlja temelj za klasifikaciju KBB prema National Kidney Foundation Tbl. 46-1). (Klirens kreatinina (KrKl) se izračuna iz koncentracije u urinu podijeljene s koncentracijom u serumu, te pomnoži protokom urina; približava se GF i pouzdaniji je pokazatelj bubrežne funkcije nego sam serumski Kr.)

Uremijski simptomi obično se razviju kada je vrijednosti serumskog Kr >530–710 μmol/L (>6–8 mg/dL) ili KrKl<10 mL/min, premda ove vrijednosti jako variraju. Uremija je stoga klinička dijagnoza koja se odnosi na pacijente s KBB-om. Simptomi uznapredovale uremije su anoreksija, mršavljenje, dispneja, umor, pruritus, poremećaj sna i okusa, te smetenost i drugi oblici encefalopatije. Ključni nalazi fizikalnog pregleda su hipertenzija, distenzija jugularnih vena, perikardno i/ili pleuralno trenje, propadanje mišića, asteriksija, ekskorijacije i ekhimoze. Pacijenti mogu patiti od pretjeranog krvarenja zbog uremijske disfunkcije trombocita. Patološki laboratorijski nalazi mogu biti: hiperkalijemija, hiperfosfatemija, metabolička acidoza, hipokalcijemija, hiperuricemija, anemija i hipoalbuminemija. Većina tih poremećaja na kraju se rješava dijalizom ili transplantacijom bubrega (Pogl. 140 i 141) ili odgovarajućom farmakoterapijom (vidi dolje).

LIJEČENJE KRONIČNA BOLEST BUBREGA I UREMIJA

Hipertenzija komplicira mnoge oblike KBB-a, što opravdava agresivno liječenje jer se nastoji smanjiti rizik od moždanog udara i po mogućnosti usporiti napredovanje KBB-a (v. niže). U mnogim slučajevima hipervolemija doprinosi hipertenziji pa je često nužno primijeniti jake diuretike. Anemija se može ukloniti rekombinantnim humanim eritropoetinom (rHuEPO; 2000–4000 j. SC 1–2 puta tjedno); trenutna praksa je postići koncentraciju hemoglobina od 90–110 g/L. Nedostatak željeza i/ili drugi uzroci anemije mogu smanjiti odgovor na rHuEPO pa o tome treba voditi računa. Često je potrebna nadoknada željeza; mnogi bolesnici zahtijevaju parenteralnu primjenu preparata željeza, budući da je kod KBB-a crijevna apsorpcija željeza smanjena.

Hiperfosfatemija se može spriječiti razumnom restrikcijom fosfora u prehrani i uporabom postprandijalnih vezača fosfata, obično soli na bazi kalcija (kalcijev karbonat ili acetat) ili tvari koje se ne apsorbiraju (npr. sevelamer). Hiperkalijemiju treba suzbijati restrikcijom kalija u prehrani. U rezistentnim slučajevima treba rabiti natrijev polistirensulfonat (Kayexalate), premda treba uzeti u obzir i dijalizu ako je kalij u više navrata >6 mmol/L. Ako se ova stanja ne mogu kontrolirati konzervativnom terapijom, treba prijeći na dijalizu (Pogl. 140). Isto tako, s dijalizom treba započeti ako se razvije teška anoreksija, mršavljenje i/ili hipoalbuminemija, jer je definitivno dokazano da je ishod slabo ishranjenih bolesnika na dijalizi izrazito loš.

USPORAVANJE NAPREDOVANJA BUBREŽNE BOLESTI

Prospektivna klinička istraživanja ispitala su utjecaj kontrole krvnog tlaka i restrikcije bjelančevina u prehrani na brzinu napredovanja zatajenja bubrega. Kontrola hipertenzije ima određenu korist, premda se čini da ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora (BAR) imaju blagotvorno djelovanje, najvjerojatnije zbog učinka na intrarenalnu hemodinamiku. Učinci ACE inhibitora i BAR-a su najizrazitiji u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i u onih bez dijabetesa, ali sa značajnom proteinurijom (>1 g/dan). Često je uz ACE inhibitore i BAR potrebno primijeniti diuretike i druge antihipertenzive radi optimalne kontrole hipertenzije i usporavanja napredovanja bolesti; diuretici mogu također pomoći u kontroli [K+] u serumu. Ograničenje bjelančevina u prehrani može dodatno koristiti, naročito u navedenim podskupinama.

Opširnije vidi u Bargman JM, Skorecki K: Chronic Kidney Disease, Pogl. 335, str. 1811, HPIM-19.