DEFINICIJA

Nakupljanje tekućine unutar peritonealne šupljine. Mala količina tekućine može biti asimptomatska; sve veća količina tekućine izaziva širenje (oticanje) trbuha i nelagodu, anoreksiju, mučninu, ranu pojavu osjećaja sitosti, žgaravicu, bol u slabinama i otežano disanje.

OTKRIVANJE

Fizikalni pregled

Izbočene slabine, valovito gibanje tekućine na lagani udar prstima (test undulacije), perkutorno pomicanje mukline postavljanjem bolesnika na bok, “znak lokve” u položaju koljeno–lakat (perkutorna muklina pripadajućeg dijela abdomena u položaju koljeno–lakat ili tzv. a lavache položaju uz pojačanje glasnoće perkutornog zvuka pomicanjem stetoskopa prema rubu trbušne stijenke). Ascites može prouzročiti edem skrotuma ili penisa, pupčanu ili preponsku kilu, pleuralni izljev. Obrada bi trebala uključiti i digitorektalni i ginekološki pregled, procjenu jetre i slezene. U sklopu ciroze mogu se vidjeti palmarni eritem i paukolike telangiektazije (spider naevusi). Periumbilikalni čvor (čvor sestre Mary Joseph) ili supraklavikularni čvor (Virchowov čvor) upućuje na presadnicu abdominalnog (zdjeličnog ili GI) tumora.

Ultrazvučni pregled/CT

Vrlo osjetljive radiološke (slikovne) pretrage koje mogu razlučiti tekućinu od cističnih tvorbi.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Dijagnostička paracenteza (50–100 mL) je bitna. Rutinska obrada uključuje inspekciju ascitesa (izgled), određivanje bjelančevina, albumina, glukoze, broj stanica i njihovu diferencijalnu sliku, bojanje po Gramu i na acido-rezistentne bacile, kulturu, citologiju, a u odabranim slučajevima treba odrediti vrijednosti amilaze, LDH, triglicerida, poslati kulturu na tuberkulozu (TBC). Ponekad treba učiniti laparoskopiju ili čak eksplorativnu laparotomiju. Ascites nastao uslijed kongestivnog zatajenja srca (npr. zbog konstrikcije perikarda) može se dokazati kateterizacijom desnog srca.

Diferencijalna dijagnoza

Ciroza je uzrok ascitesa u 84% slučajeva. Kardijalni ascites, karcinomatoza peritoneuma i “miješani” ascites koji je posljedica ciroze i neke druge bolesti čine 10-15% slučajeva.

Bolesti potrbušnice: Infekcije (bakterijske, tuberkuloza, gljivične, parazitske), zloćudni tumori, bolesti vezivnog tkiva, ostale bolesti (Whippleova bolest, obiteljska mediteranska groznica, endometrioza, peritonitis uzrokovan talkom, itd.).

Bolesti koje ne zahvaćaju potrbušnicu: Ciroza, srčana dekompenzacija, Budd-Chiarijev sindrom, hepatična venookluzija, hipoalbuminemija (nefrotski sindrom, enteropatija s gubitkom bjelančevina, pothranjenost), ostali uzroci (miksedem, bolesti jajnika i gušterače te hilozni ascites).

Patofiziološka podjela prema albuminskom gradijentu seruma i ascitesa (SAAG)

Razlika u koncentracijama albumina između seruma i ascitesa je odraz neravnoteže hidrostatskih tlakova pa se može iskoristiti za razlikovanje potencijalnih uzroka ascitesa (Sl. 43-1).

SLIKA 43-1 Dijagnostički algoritam za ascites prema albuminskom gradijentu između seruma i ascitesa (SAAG). VCI = vena cava inferior.

CIROTIČNI ASCITES

Patogeneza

Doprinoseći čimbenici: (1.) portalna hipertenzija, (2.) hipoalbuminemija, (3.) povećano stvaranje limfe u jetri, (4.) bubrežno zadržavanje natrija—sekundarno kao posljedica hiperaldosteronizma, pojačane aktivnosti simpatikusa (stvaranje renin-angiotenzina). Početni događaj može biti vazodilatacija perifernih arterija potaknuta učinkom endotoksina i citokina a posredovana dušičnim oksidom.

LIJEČENJE CIROTIČNI ASCITES

1. Strogo ograničenje unosa soli (<2 g Na/dan).

2. Za umjereni ascites diuretici su obično nužni; spironolakton 100–200 mg/dan PO (može se povećati na 400 mg/dan ako je bolesnik na gotovo neslanoj prehrani a tekućina nije nestala); ako je nužno može se dodati furosemid u dozi od 40–80 mg/dan PO ili IV (veći rizik od hepatorenalnog sindroma [HRS], encefalopatije), doza se može povisiti do maksimalne doze od 120–160 mg/dan do postizanja učinka ili pojave komplikacija.

3. Kontrolirati tjelesnu težinu, pratiti Na i K u mokraći, te elektrolite i kreatinin u serumu. Ako je nakon primjene navedenih mjera ascites i dalje prisutan, naziva se refraktorni (tvrdokorni) ascites. Modaliteti liječenja su:

a. Farmakološka terapija: dodati midodrin ili klonidin u diuretsku terapiju

b. Ponavljana paracenteza uz odstranjivanje velikog volumena (5 L) i uz IV infuziju albumina (izgubi se 6–8 g albumina po 1 L ascitesa)

c. U tvrdokornim slučajevima u obzir dolazi transjugularni intrahepatični portosistemski spoj (TIPS). Iako TIPS rješava ascites, nije dokazano da poboljšava preživljenje a česta je popratna encefalopatija.

Prognoza za bolesnike s cirotičnim ascitesom je loša jer <50% njih preživi 2 godine od pojave ascitesa. Kod odgovarajućih kandidata s ascitesom dolazi u obzir transplantacija jetre (Pogl. 154).

KOMPLIKACIJE

Spontani bakterijski peritonitis

Posumnjati u cirotičnih bolesnika s ascitesom i vrućicom, bolovima u trbuhu, pogoršanjem ascitesa, ileusom, hipotenzijom, pogoršanjem žutice ili encefalopatije. Predisponirajući čimbenik je niska koncentracija proteina u ascitesu (slaba opsonizacijska aktivnost). Na dijagnozu upućuje broj PMN leukocita u ascitesu >250/μL uz simptome. Dijagnozu potvrđuje pozitivna kultura (obično na Escherichia coli i druge crijevne bakterije; međutim, mogu se naći i gram-pozitivne bakterije uključujući Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, i Enterococcus spp.). Početno liječenje: cefotaksim 2 g IV svakih 8 h. Rizik se povećava kod bolesnika s krvarenjem iz varikoziteta, a profilaksa protiv spontanog bakterijskog peritonitisa se preporučuje kada bolesnik krvari iz gornjeg dijela GI sustava.

Hepatorenalni sindrom (HRS)

Funkcionalna renalna insuficijencija bez bubrežne patologije; javlja se u 10% bolesnika sa uznapredovalom cirozom ili akutnim zatajivanjem jetre. Smatra se da je posljedica promijenjene bubrežne hemodinamike. Dva tipa: tip 1 HRS—smanjenje bubrežne funkcije unutar 1–2 tjedna od prezentacije; tip 2 HRS—povezan s porastom kreatinina u serumu, ali uz bolji ishod. Često se vidi kod bolesnika s refraktornim (tvrdokornim) ascitesom. Liječenje: midodrine zajedno s oktreotidom i IV albuminom. Za tip 1 i za tip 2 HRS-a prognoza je loša bez transplantacije jetre.

Opširnije vidi u Corey KE, Friedman LS: Abdominal Swelling and Ascites, Pogl. 59, str. 285; i Bacon BR: Cirrhosis and Its Complications, Pogl. 365, str. 2058, HPIM-19.