DEFINICIJA I PATOGENEZA

Kliničkopatološki proces za koji su karakteristični upala i oštećenje krvnih žila, kompromitiran lumen žile i posljedična ishemija. Kliničke manifestacije ovise o veličini i lokalizaciji zahvaćene žile. Čini se da je većina sindroma vaskulitisa posredovana dijelom ili u cijelosti imunim mehanizmima. Mogu biti prva ili jedina manifestacija bolesti (primarni sindromi) ili posljedica nekog drugog patološkog procesa (sekundarni sindromi). Pojedini sindromi vaskulitisa mogu se značajno razlikovati prema kliničkoj slici, težini bolesti, histološkom nalazu i liječenju.

SINDROMI PRIMARNOG VASKULITISA

Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza)

Granulomatozni vaskulitis gornjeg i donjeg dijela dišnog sustava udružen s glomerulonefritisom. Lezije gornjeg dišnog sustava koje zahvaćaju nos i sinuse mogu dovesti do stvaranja gnojnog i krvavog iscjetka iz nosa, ulceracije sluznice, perforacije septuma i razaranja hrskavice (sedlasta deformacija nosa). Promjene na plućima mogu biti asimptomatske ili mogu izazvati kašalj, hemoptize, zaduhu; mogu nastati promjene na očima; glomerulonefritis može biti brzoprogresivan i asimptomatičan te može dovesti do zatajenja bubrega.

Mikroskopski poliangiitis

Vaskulitis malih krvnih žila koji može zahvatiti glomerule i pluća: srednje velike krvne žile također mogu biti zahvaćene.

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (Churg-Straussova granulomatoza)

Granulomatozni vaskulitis više organskih sustava, osobito pluća. Očituje se astmom, perifernom eozinofilijom, eozinofilnom infiltracijom tkiva; može se javiti glomerulonefritis.

Nodozni poliarteritis

Zahvaćene su srednje velike arterije; često su na nalazu arteriografije vidljive aneurizme; često zahvaća bubrežne arterije, jetru, gastrointestinalni trakt, periferne živce, kožu, srce; može biti povezan s hepatitisom B i C.

Gigantocelularni arteritis (temporalni arteritis)

Upala srednje velikih i velikih arterija; prvenstveno zahvaća temporalnu arteriju, ali bolest može biti i sistemska. Simptomi uključuju: glavobolju, klaudikacije čeljusti/jezika, osjetljivost vlasišta, vrućicu, mišićno-koštane simptome (polymyalgia rheumatica); iznenadna sljepoća zbog zahvaćanja optičkih krvnih žila predstavlja tešku komplikaciju.

Takayasuov arteritis

Vaskulitis velikih arterija sa snažnom sklonošću za luk aorte i njezine grane; najčešće se javlja u mladih žena; prezentira se simptomima upale ili ishemije u rukama i vratu, simptomima sistemske upale, aortnom regurgitacijom.

IgA vaskulitis (Henoch-Schönleinova purpura)

Karakteriziran zahvaćenošću kože, gastrointestinalnog trakta, bubrega; češći u djece; može se javiti ponovno nakon inicijalne remisije.

Krioglobulinemični vaskulitis

Većina slučajeva je povezana s hepatitisom C pri čemu nenormalni imunološki odgovor vodi u stvaranje krioglobulina; karakteriziran kožnim vaskulitisom, artritisom, perifernom neuropatijom i glomerulonefritisom.

Idiopatski kožni vaskulitis (hipersenzitivni vaskulitis)

Kožni vaskulitis je definiran prisutstvom upale krvnih žila dermisa; u više od 70% sučajeva se javlja u sklopu druge bolesti (vidi “Sindromi sekundarnog vaskulitisa”), a u oko 30% slučajeva je idiopatski.

Ostali sindromi vaskulitisa

• Kawasakijeva bolest
• Primarni vaskulitis centralnog živčanog sustava
• Behçetova bolest
• Coganov sindrom
• Preklapajući sindrom poliangiitisa

SINDROMI SEKUNDARNOG VASKULITISA

• Vaskulitis izazvan lijekovima
• Serumska bolest
• Vaskulitis u sklopu infekcije, maligne bolesti, reumatske bolesti

DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK (SL. 159-1)

SLIKA 159-1 Algoritam za dijagnostički pristup pacijentu kad se sumnja na vaskulitis. PAN = nodozni poliarteritis.

• Temeljita anamneza i fizikalni pregled uz posebnu pozornost na ishemijske manifestacije i znakove/simptome sistemske upale.
• Laboratorijske pretrage: važne u procjeni zahvaćenosti organa: KKS s diferencijalnom krvnom slikom, brzina SE, testovi funkcije bubrega. Također isključiti druge bolesti: ANA, reumatoidni faktor, anti-GBM, serologija na viruse hepatitisa B/C, HIV.
• Antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA): povezana s granulomatozom s polangiitisom (Wegener), mikroskopskim polangiitisom, te u nekih bolesnika s eozinofilnom granulomatozom s polangiitisom (Churg-Strauss); prisutnost ANCA se ne smije koristiti pri postavljanju dijagnoze umjesto biopsije ili pri izboru terapije.
• Radiološke pretrage: RTG prsnog koša treba učiniti i kod izostanka simptoma u sklopu vaskulitisa malih krvnih žila.
• Dijagnoza se uglavnom može postaviti uz pomoć arteriografije ili biopsije zahvaćenog organa.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Ovisi o manifestacijama organa. U mnogim slučajevima uključuje infekcije i novotvorine koje je potrebno isključiti prije započinjanja imunosupresivne terapije. Također je potrebno isključiti bolesti koje oponašaju vaskulitise. (Tbl. 159-1).

LIJEČENJE VASKULITIS

Liječenje ovisi o specifičnom sindromu vaskulitisa i njegovim manifestacijama. Imunosupresivnu terapiju bi trebalo izbjegavati kod bolesti koje rijetko dovode do ireverzibilne disfunkcije organskih sustava ili koje ne reagiraju na takve lijekove (npr. izolirani kožni vaskulitis). Antivirusni lijekovi imaju važnu ulogu u liječenju vaskulitisa koji se javlja uz hepatitis B ili C. Za kontrolu temporalnog i Takayasuovog arteritisa dostatni su glukokortikoidi. Terapija glukokortikoidima u kombinaciji s drugim imunosupresivnim lijekovima je osobito važna u terapiji sindroma koji zahvaćaju organske sustave u tolikoj mjeri da ugrožavaju sam život, što se osobito odnosi na aktivni glomerulonefritis. Često se primjenjuju:

• Prednizon, u početku u dozi od 1 (mg/kg)/d, potom postupno smanjivati dozu do potpunog ukidanja.
• Ciklofosfamid u dozi od 2 (mg/kg)/d, doziran tako da se izbjegne teška neutropenija. Toksični učinak na mokraćni mjehur može se izbjeći ako se lijek primjenjuje ujutro s velikom količinom vode. Intravenskom primjenom ciklofosfamida (15 mg/kg svaka 2 tjedna prve tri doze, potom svaka 3 tjedna) se također može postići remisiju, ali je moguća veća učestalost relapsa. Liječenje treba ograničiti na 3-6 mjeseci, te nastaviti s terapijom održavanja metotreksatom ili azatoprinom.
• Rituksimab u dozi od 375 (mg/m2)/tjedan kroz 4 tjedna. Podjednako je učinkovit kao i ciklofosfamid u postizanju remisije u granulomatozi s poliangiitisom (Wegener) ili mikroskopskom poliangiitisu.
• Metotreksat u tjednim dozama do 25 mg/tjedan može poslužiti za indukciju remisije u bolesnika s granulomatozom s poliangiitisom (Wegener) koji nisu neposredno životno ugroženi ili ne podnose ciklofosfamid. Isto tako, može poslužiti za održavanje remisije nakon indukcije ciklofosfamidom. Kontraindiciran je kod bubrežnog zatajivanja ili kronične bolesti jetre.
• Azatioprin u dozi od 2 (mg/kg)/dan. Manje djelotvoran u liječenju aktivne bolesti, ali može poslužiti za održavanje remisije nakon indukcije ciklofosfamidom.
• Mikofenolat mofetil 1000 mg bid. Manje djelotvoran od azatioprina u održavanju remisije, ali je opcija u bolesnika koji ne mogu uzimati ili koji su imali relaps s metotreksatom ili azatioprinom.
• Plazmafereza može imati dodatnu ulogu u liječenju brzo progresivnog glomerulonefritisa.

  Opširnije vidi u Langford CA, Fauci AS: The Vasculitis Syndromes, Pogl. 385, str. 2179; HPIM-19.