S nutritivnom potporom bi trebalo započeti u pothranjenih bolesnika ili u onih koji su u opasnosti od pothranjenosti (npr. stanja koja sprječavaju normalno hranjenje na usta ili u bolesnika s kataboličkim stanjima poput sepse, opeklina, velikog kirurškog zahvata ili traume). Donošenje odluke o tome kada primijeniti različite oblike posebne nutritivne potpore (engl. specialized nutrition support = SNS) prikazuje Sl. 7-1.

SLIKA 7-1 Donošenje odluke o započinjanju posebne prehrambene potpore (SNS). CVL = centralni venski kateter; PICC = periferno uveden centralni kateter. PO = peroralno, IV = intravenski, IM = intramuskularno (Preneseno i prilagođeno iz poglavlja u Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16e, od Lyn Howard, MD.)

Enteralna prehrana odnosi se na prehranu probavnim sustavom, peroralnim nadomjestcima ili tekućim pripravcima putem sonde (nazogastrične, nazojejunalne, gastrostome, jejunostome ili kombinirane gastrojejunostome). Parenterana prehrana odnosi se na unošenje hranjive otopine u krvotok putem periferno uvedenog centralnog katetera (PICC), centralno uvedenog katetera ili centralno postavljenog dubokog ili subkutanog katetera. Kad god je to moguće, bolje je primijeniti enteralnu prehranu jer ona održava probavne, apsorpcijske i imunološke funkcije probavnog sustava i smanjuje rizik od pojave disbalansa tekućine i elektrolita u organizmu. Parenteralna prehrana često je indicirana kod teškog pankreatitisa, nekrotizirajućeg enterokolitisa, dugotrajnog ileusa i distalne opstrukcije crijeva.

ENTERALNA PREHRANA

Sastavnice uobičajene enteralne prehrane uključuju slijedeće:

• Kalorijsku vrijednost: 1 kcal/ml
• Bjelančevinu: ~14% kalorija; kazeinati, soja, laktalbumin
• Mast: ~30% kalorija; ulje kukuruza, soje, suncokreta
• Ugljikohidrati: ~60% kalorija; hidrolizirani kukuruzni škrob, maltodekstrin, saharoza
• Preporučeni dnevni unos svih minerala i vitamina ≥1500 kcal/d
• Osmolalnost (mosmol/kg): ~300

  Međutim, na osnovi različitih kliničkih indikacija i/ili popratnih bolesti, nužno je korigiranje enteralne prehrane. Nakon podizanja uzglavlja kreveta i provjere je li sonda pravilno uvedena, trajna gastrična prehrana započinje se s polovicom kalorijske vrijednosti, brzinom od 25–50 ml/h. Prema podnošenju, može se pojačati u potpunosti, kako bi se postigao energetski cilj. Glavne opasnosti enteralne prehrane sondom su aspiracija, proljev, disbalans elektrolita, utjecaj na terapiju varfarinom, sinuitis i ezofagitis.

  PARENTERALNA PREHRANA

  Parenteralna prehrana sadrži odgovarajuću količinu tekućine (30 ml/kg tjelesne težine/24h za odrasle uz dodatak svakog gubitka); energije iz otopina glukoze, bjelančevina i masnoće; hranjive tvari ključne za teške bolesnike poput glutamina, nukleotida i produkta metabolizma metionina; elektrolite, vitamine i minerale. Opasnosti parenteralne prehrane su mehaničke komplikacije uslijed uvođenja infuzijskog katetera, sepsa, preopterećenje tekućinom, hiperglikemija, hipofosfatemija, hipokalijemija, acidobazni poremećaj, elektrolitski disbalans, kolestaza, metabolička bolest kostiju i manjak mikronutrijenata.

  U svih bolesnika koji primaju nadomjesnu prehranu, bilo enteralnim ili parenteralnim putem treba nadzirati slijedeće parametre:

• Ravnotežu tekućine (težina, unos u odnosu na izlučivanje)
• Glukozu, elektrolite, ureju (svakodnevno dok se ne ustali, zatim dva puta tjedno)
• Serumsku razinu kreatinina, albumina, fosfora, kalcija, magnezija, Hb/Hct, leukocite (na početku, zatim 2× tjedno)
• INR (na početku, zatim svaki tjedan)
• Prema potrebi količinu mikronutrijenata

  MANJAK POJEDINIH MIKRONUTRIJENATA

  Odgovarajuće liječenje manjka mikronutritiva navedeno je u Tbl. 7-1.

   

  TABLICA 7-1 LIJEČENJE ČESTIH HIPOVITAMINOZA I MANJKA MINERALA
  Tvar	Liječenje
  Vitamin Aca,b,c	60 mg PO, ponoviti prvog i četrnaestog dana, kasnije u slučaju očnih promjena;
  	30 mg za dob 6–11 mjeseci 15 mg PO dnevno tijekom 1 mjeseca u slučaju kronične malapsorpcije
  Vitamin C	200 mg PO dnevno
  Vitamin Da,d	Poticati izlaganje suncu kada je moguće 50.000 i.j. PO 1×/tjedan tijekom 4-8 tjedana, potom 400–800 i.j. PO dnevno Značajno veće doze su potrebne u slučaju kronične malapsorpcije
  Folna kiselina	0.4 mg PO dnevno prenatalno i tijekom trudnoće U slučaju megaloblastične anemije utvrditi normalnu razinu vitamina B12
  Vitamin B12	1000 μg IM × 6 do stvaranja tjelesnih zaliha, potom 1000 μg IM mjesečno
  Vitamin Ea	800–1200 mg PO dnevno
  Vitamin Ka	10 mg IV × 1
  	1–2 mg PO dnevno ili 1–2 mg IV tjedno kod kronične malapsorpcije
  Tiaminb	300 mg IV dnevno × 3 dana, zatim 10 mg PO dnevno
  Niacin	100–200 mg PO 3×/dan tijekom 5 dana
  Piridoksin	50 mg PO dnevno, 100–200 mg PO dnevno ako je manjak povezan s lijekovima
  Cinkb,c	60 mg PO 2×/dan
  aPovezano s malapsorpcijom masti. bPovezano s kroničnim alkoholizmom, kod alkoholičara uvijek nadomjestiti tiamin prije ugljikohidrata kako bi se izbjeglo izazivanje akutnog manjka tiamina. cPovezano s bjelančevinsko-kalorijskom neuhranjenošću. dTerapija se mora pratiti mjerenjem kalcija u serumu.

  Opširnije vidi u Russell RM and Suter PM: Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess, pogl. 96e; i Bistrian BR, Hoffer LJ, i Driscoll DF: Enteral and Parenteral Nutrition Therapy, pogl. 98e, HPIM-19.