Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. i Chlamydia pneumoniae često se grupiraju kao najvažniji uzročnici “atipične” izvanbolničke pneumonije. (Opširnije o urogenitalnim mikoplazmama vidi u Pogl. 83.)

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

S veličinom od samo 150–350 nm, mikoplazme su najmanji slobodno živući mikroorganizmi. Redoslijed baza u genomu brojnih vrsta Mycoplasma pomogao je definirati minimalan broj gena neophodnih za život stanice. Budući da nemaju staničnu stijenku, odnosno okružuje ih samo plazmatska membrana, mikoplazme koloniziraju površinu respiratornog i urogenitalnog trakta.

Epidemiologija

M. pneumoniae rasprostranjena je širom svijeta i nema sezonski oblik javljanja. Infekcija uzrokuje bolesti gornjih dišnih putova ~20 puta češće od pneumonije.

·  Do infekcije dolazi inhalacijom aerosola, uz inkubaciju od 2–4 tjedna.

·  M. pneumoniae uzrokuje ~23% slučajeva izvanbolničke pneumonije u odraslih.

Klinička slika

Klinička slika ne pomaže u razlikovanju pneumonije koju uzrokuje M. pneumoniae od one uzrokovane drugim vrstama bakterija.

·  Akutna infekcija M. pneumoniae iskazuje se nespecifičnim simptomima godnjih dišnih putova s faringitisom, treaheobronhitisom i/ili zviždanjem u prsištu.

·  Pneumonija se razvija u 3–13% inficiranih bolesnika. Najčešći simptom je neproduktivni kašalj. Česte su glavobolja, malaksalost, tresavica i vrućica.

·  Pri pregledu ~80% bolesnika ima čujno zviždanje ili hropce.

·  Simptomi se obično povlače nakon 2–3 tjedna pri čemu odgovarajuća antibiotska terapija značajno smanjuje trajanje bolesti.

·  Infekcija rijetko dovodi do teške kliničke slike i smrti.

·  Vanplućni simptomi infekcije koju uzrokuje M. pneumoniae relativno su rijetki, ali može se javiti osip na koži (npr. erythema multiforme major, osip), neurološki simptomi (npr. encefalitis, Guillian-Barreov sindrom, akutni demijelinizirajući encefalomijelitis), septički artritis (posebice u bolesnika s hipogamaglobulinemijom) i hematološki poremećaji (npr. hemolitička anemija, koagulopatije).

Dijagnoza

Klinička slika, nemikrobiološki laboratorijski testovi i rendgenska slika prsnog koša nisu korisni u ralikovanju pneumonije koju uzrokuje M. pneumoniae od pneumonija drugih etiologija.

·  Akutna infekcija M. pneumoniae može se dijagnosticirati PCR analizom sekrecija respiratornog trakta; pretraga ima osjetljivost 65–90% i specifičnost 90–100%.

·  Kultura M. pneumoniae (na specijalnim podlogama) se ne preporuča u rutinskoj dijagnostici budući da joj je osjetljivost ≤60%, a za rast mikroorganizma su potrebni tjedni.

·  Serologija na IgM i IgG protutijela na M. pneumoniae zahtijeva uzorke akutne i rekonvalescentne faze pa nije korisna u dijagnostici aktivne infekcije. Štoviše, IgM protutijela na M. pneumoniae mogu perzistirati i godinu dana nakon infekcije.

·  Određivanje titra hladnih aglutinina više se ne preporuča u dijanozi infekcije M. pneumniae budući da su rezultati nespecifični.

LEGIONELLA SPECIES

Mikrobiologija

Legionellaceae su unutarstanični aerobni gram-negativni bacili koji rastu na puferiranom agaru s ugljenom i ekstraktom kvasca (BCYE). L. pneumophila uzrokuje 80–90% slučajeva humanih infekcija koje uzrokuje Legionella, a uključuje 16 serogrupa; serogrupe 1, 4 i 6 su najčešće.

Epidemiologija

·  Legionella se nalazi u svježoj vodi, odnosno izvorima vode koje su ljudi konstruirali. Epidemije se vezuju uz sisteme vode za piće, a rijetko uz sustave za hlađenje.

·  Bakterije se prenose primarno aspiracijom, međutim mogu i aerosolom, odnosno izravnom instilacijom u pluća tijekom manipulacija na dišnom sustavu.

·  Legionella je četvrti najčešći uzročnik izvanbolničke pneumonije, uzrokujući 2–13% od svih slučajeva. Nadalje, uzrokuje 10–50% svih nozokomijalnih pneumonija, ako je bolnički sustav vode koloniziran ovom bakterijom.

·  Bolesnici koji imaju kroničnu bolest pluća, pušači i/ili stariji, imunosuprimirani ili nedavno otpušteni iz bolnice su pod većim rizikom ove bolesti.

Klinička slika

Legioneloza se iskazuje kao akutna, febrilna bolest koja ili spontano prolazi (Pontiac vrućica) ili se razvija u pneumoniju (legionarska bolest).

·  Pontiac vrućica je bolest koja nalikuje gripi s inkubacijom od 24 do 48 sati. Malaksalost, zamor i mijalgije javljaju se u 97% slučajeva. Vrućica, treasavica i glavobolja su česte, ali ne dolazi do razvoja pneumonije. Bolest spontano prolazi i ne zahtijeva antibiotsko liječenje. Oporavak nastupa nakon nekoliko dana.

·  Legionarska bolest je puno teža od ostalih atipičnih pneumonija i vjerojatno će uzrokovati prijem u jedinicu intenzivnog liječenja.

-Nakon inkubacije od obično 2–10 dana, razvijaju se nespecifični simptomi (npr. vrućica, malaksalost, zamor, glavobolja, anoreksija) te potom kašalj koji je blag i slabo produktivan. Bolovi u prsnom košu i GI poremećaji mogu biti jako izraženi.

-Radiološki nalazi su nespecifični, ali pleuralne izljeve ima 28–63% bolesnika u trenutku prijemu u bolnicu.

-Legionarska bolest se po kliničkoj slici ne razlikuje jasno od pneumonije uzrokovane drugim uzročnicima, ali proljev, konfuzija, temperatura >39°C, hiponatrijemija, povišene aminotransferaze, hematurija, hipofosfatemija te povećana razina kreatin fosfokinaze češće su prisutni nego kod ostalih pneumonija.

-Hematogenom diseminacijom nastaje infekcija izvanplućnih lokalizacija, pri čemu je najčešće zahvaćeno srce (npr. miokarditis, perikarditis).

Dijagnoza

Korištenje testova za dokaz Legionella antigena—posebice u urinu—preporuča se za sve bolesnike s izvanbolničkom pneumonijom.

·  Sputum ili uzorci dobiveni bronhoskopijom mogu se uputiti na test izravne fluorescencije (DFA) i kulturu.

-DFA je brz i specifičan test, ali je manje osjetljiv od kulture.

-Kultura na BCYE mediju (s antibioticima da se suprimira fiziološka flora) zahtijevaju 3–5 dana do početnog porasta.

·  Serološka potvrda dijagnoze zahtijeva usporedbu seruma akutne i rekonvalescentne faze. Da bi došlo do potrebnog porasta titra protutijela od najmanje četiri puta često je potrebno 12 tjedana, međutim jedan titar od 1:256 ukazuje na vjerojatnu Legionarsku bolest.

·  Urinarni antigen na Legionellu je brz, jeftin, jednostavan test, a po osjetljivosti je odmah iza kulture i visoko je specifičan. Koristi se samo za serogrupu 1 L. pneumophila, koja uzrokuje 80% slučajeva infekcije.

-Urinarni antigen postaje pozitivan tri dana nakon početka bolesti i uglavnom nestaje nakon dva mjeseca, iako pozitivnost može biti prolongirana ako bolesnici dobivaju glukokortikoide.

-Na test ne utječe antibiotska terapija.

Prognoza

Mortalitet je oko 80% među imunokompromitiranima koji ne dobiju terapiju na vrijeme. Mortalitet imunokompetentnih bez liječenja iznosi do 31%, iako ako se uvede odgovarajuća i pravovremena terapija, mortalitet je od 0 do 11%. Zamor, slabost i neurološki simptomi mogu trajati >1 godine.

CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Epidemiologija

C. pneumoniae čest je uzročnik bolesti respiratornog sustava u ljudi i to ponajprije u mlađoj odrasloj populaciji.

·  Seroprevalencija od 40–70% pokazuje da je C. pneumoniae rasprostranjena širom svijeta. Seropozitivnost se najprije nalazi u školskoj dobi, a zatim se povećava za ~10% svako desetljeće života.

·  Uloga C. pneumoniae u aterosklerotskoj bolesti je dugo bila predmet interesa, međutim opsežne studije postavile su sumnju u etiološku ulogu ove bakterije u toj bolesti.

Klinička slika

Spektar infekcija koje uzrokuje C. pneumoniae uključuje akutni faringitis, sinusistis, bronhitis i pneumoniju.

·  Pneumonija koju uzrokuje C. pneumoniae sliči onoj koju uzrokuje M. pneumoniae. Bolesnici imaju prethodno simptome sa strane gornjeg respiratornog trakta, vrućicu, neproduktivni kašalj, minimalni auskultacijski nalaz, male segmentalne infiltrate na rendgenskoj snimci prsnog koša i bez leukocitoze.

-Primarna infekcija je teža od reinfekcije.

-Stariji bolesnici imaju težu kliničku sliku.

Dijagnoza

Serologija je klinički najkorisnija u dijagnosticiranju infekcija koje uzrokuje C. pneumoniae.

·  Dijagnoza akutne infekcije koju uzrokuje C. pneumoniae zahtijeva dokaz četverostrukog porasta titra protutijela između seruma akutne i rekonvalescentne faze.

·  Kultivacija ove bakterije je teška i ne radi se rutinski. PCR testovi za C. pneumoniae trenutno su dostupni samo u istraživačke svrhe.

·  Preporuča se eritromicin ili tetraciklin (2g/dan tijekom 10–14 dana).

Opširnije vidi u Yu VL, Pedro-Botet ML, Lin YE: Legionella Infections, Pogl. 184, str. 1014; Hardy RD: Infections Due to Mycoplasmas, Pogl. 212, str. 1163; Gaydos CA, Quinn TC: Chlamydial Infections, Pogl. 213, str. 1165, u HPIM-19.