GRAM-NEGATIVNE CRIJEVNE BAKTERIJE

OPĆENITO

Gram-negativni bacili (GNB) dio su normalne crijevne flore u ljudi, no nalaze se i u vanj-skom okolišu. Mogu kolonizirati sluznice i kožu, naročito u pacijenata koji dugo borave u ustanovama za zbrinjavanje i bolnicama. GNB uzrokuju infekcije različitih organskih sustava u zdravih i imunokompromitiranih pacijenata. Najčešće se opisuju ekstraintestinalne infekcije koje uzrokuje Escherichia coli, zatim nešto rjeđe infekcije vrstama roda Klebsiella. Izolirani GNB iz bilo kojeg sterilnog uzorka gotovo uvijek predstavljaju uzročnike infekcije, dok izolati iz nesterilnih uzoraka zahtijevaju kliničku procjenu. Rano uključivanje odgovarajuće antimikrobne terapije utječe na konačan ishod. Zbog sve većeg porasta multirezistentnih sojeva GNB (npr. zbog lučenja beta-laktamaza proširenog spektra [ESBL] i AmpC β-laktamaza), u kritičnih pacijenata preporuča se kombinirana empirijska antibiotska terapija do dobivanja rezultata antimikrobne osjetljivosti.

EKSTRAINTESTINALNA PATOGENA E. COLI (ExPEC)

Za razliku od intestinalne patogene E. coli (vidjeti ispod), većina izolata ExPEC nalazi se u crijevnoj flori zdravih ljudi i uzrokuje infekcije ukoliko se nađu u sterilnom ekstraintestinalnom sustavu (npr. mokraćni sustav, peritonealna šupljina ili pluća). Većina sojeva ExPEC posjeduje faktore virulencije različite od ostalih komenzalnih i patogenih sojeva koji uzrokuju crijevne infekcije.

Klinička slika

Klinička slika uvelike ovisi o organskom sustavu inficiranim sojem ExPEC.

• Infekcije mokraćnog sustava (IMS): ExPEC najčešće inficira mokraćni sustav (za detalje vidjeti Pogl. 144. E. coli uzrokuje 80–90% od ~6–8 milijuna akutnih nekompliciranih IMS u žena tijekom premenopauze.
• Infekcije abdomena i zdjelice: Predstavljaju drugo najčešće sijelo infekcije uzrokovane ExPEC, često s više izoliranih patogena (za detalje vidjeti Pogl. 81). Klinička slika uključuje peritonitis, intraabdominalne apscese i kolangitis.
• Pneumonija: Po učestalosti, ExPEC je treći ili četvrti najčešće izolirani GNB u slučajevima bolničke pneumonije, kao i čest uzročnik pneumonije u pacijenata smještenih u ustanovama za zbrinjavanje (za detalje vidjeti Pogl. 132).
• Meningitis: E. coli je jedan od dva glavna uzročnika neonatalnog meningitisa (drugi je streptokok grupe B). Obično se radi o sojevima kapsularnog serotipa K1.
• Celulitis/infekcije mišićno-koštanog sustava: E. coli često uzrokuje infekcije dekubitalnih ulkusa i dijabetičkih ulkusa donjih ekstremiteta, zatim celulitis te infekcije opeklina i mjesta kirurške incizije. Vertebralni osteomijelitis, nastao hematogenim putem, češće je uzokovan E. coli nego što se općenito smatra (za detalje vidjeti Pogl. 84 ).
• Bakterijemija: E. coli je jedan od najčešćih klinički značajnih izolata iz hemokultura. Bakterijemija je moguća kao posljedica primarne infekcije bilo kojeg sijela, no najčešće mokraćnog sustava (50–67% slučajeva) i trbuha (25% slučajeva). Obično je povezana sa sepsom. Rijetko se opisuju i endovaskularne infekcije.

Dijagnoza

ExPEC raste brzo na standardnim podlogama u aerobnim ili anaerobnim uvjetima. Više od 90% izolata fermentira laktozu i daje pozitivan rezultat u testovima stvaranja indola.

LIJEČENJE EKSTRAINTESTINALNE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE E. coli

• U porastu su stope rezistencije na ampicilin, prvu generaciju cefalosporina, trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) i fluorokinolone. Često se nalaze sojevi E. coli koji luče ESBL.

• Općenito, djelotvorni su karbapenemi i amikacin, no sve više je sojeva koji proizvode karbapenemaze.

• Važno je koristiti što uži spektar antimikrobne terapije i izbjegavati liječenje koloniziranih pacijenata, čime se smanjuje porast antimikrobne rezistencije.

INTESTINALNE INFEKCIJE KOJE UZROKUJE E. COLI

Mikrobiologija i klinička slika

Postoji barem pet različitih intestinalnih patogenih vrsta E. coli (vidi Pogl. 82. Kako je ranije spomenuto, ovi sojevi se rijetko nalaze kao dio normalne flore u zdravih pojedinaca.

• Sojevi E. coli koji proizvode Shiga toksin (STEC)/enterohemoragična E. coli (EHEC)/Enteroagregativna E.coli koja proizvodi Shiga toksin (STEAEC): Osim proljeva, infekcije uzrokovane STEC/EHEC mogu izazvati hemolitičko-uremički sindrom (HUS) u 2–8% pacijenata, osobito mlađih i starijih. Infekcije koje uzrokuje STEAEC praćene su visokom stopom razvoja HUS-a (~20%), s većom incidencijom među odraslim, mlađim ženama.

– STEC/EHEC/STEAEC povezana je s unosom kontaminirane hrane (npr. nedovoljno kuhana mljevena govedina, svježi proizvodi) i vode. Također je važan posredan način prijenosa, s osobe na osobu (npr. dnevni centri za zbrinjavanje).

– Bolest može uzrokovati <10² mikroorganizama STEC/EHEC/STEAEC.

– Za razliku od ostalih patogena, STEC/EHEC/STEAEC (uključujući E. coli O157:H7) češće uzrokuje infekcije u industrijski razvijenim zemljama, nego zemljama u razvoju.

• Enterotoksigena E. coli (ETEC): Ovi sojevi predstavljaju glavni uzrok endemskog proljeva među djecom u tropskim i manje razvijenim zemljama, te su najčešći uzročnik putničkog proljeva. Potrebno je 10⁶–10¹⁰ mikroorganizama za razvoj bolesti.
• Enteropatogena E. coli (EPEC): EPEC je važan uzročnik proljeva među dojenčadi u zemljama u razvoju.
• Enteroinvazivna E. coli (EIEC): EIEC je rijedak uzročnik proljeva, praćenog upalnim kolitisom nalik onom koji uzrokuje Shigella (stolica sadrži sluz, krv i upalne stanice). Primarno obolijevaju djeca i putnici koji borave u zemljama u razvoju. Potrebno je 10⁸–10¹⁰ mikroorganizama za razvoj bolesti.
• Enteroagregativa i difuzno adherentna E. coli (EAEC): EAEC primarno je opisana među malom djecom u zemljama u razvoju. Novije studije pokazuju da EAEC može biti čest uzročnik dugotrajnih, vodenastih proljeva među svim dobnim skupinama u industrijski razvijenim zemljama.

Dijagnoza

Nije potrebna posebna dijagnostika, osim u slučajevima sumnje na STEC/EHEC/STEAEC. Za izolaciju navedenih sojeva, preporuča se istovremena kultivacija za detekciju sojeva E. coli koji ne fermentiraju sorbitol, te serotipizacija O157 i dokaz Shiga toksina, odnosno gena.

LIJEČENJE INTESTINALNE INFEKCIJE KOJE UZROKUJEE. coli

• Opširnije vidi u Pogl. 82. Indicirana je nadoknada tekućine i elektrolita te izbjegavanje davanja antibiotika u slučajevima infekcije sojevima STEC/EHEC/STEAEC (antibiotici mogu povećati incidenciju HUS-a).

KLEBSIELLA

Epidemiologija

K. pneumoniae kolonizira crijeva u 5–35% zdravih ljudi, te predstavlja najvažniju vrstu roda Klebsiella. K. oxytoca uzrokuje infekcije primarno u ustanovama za zbrinjavanje i bolnicama. K. pneumoniae subspecies rhinoscleromatis, uzročnik je rinoskleroma, a K. pneumoniae subspecies ozaenae, uzrokuje kronični atrofični rinitis. Obje vrste inficiraju pacijente u tropskom podneblju.

Klinička slika

Klinička slika ovisi mjestu infekcije, kao i kod ostalih infekcija uzrokovanih GNB.

• Pneumonija: Klebsiella je čest uzročnik pneumonije među štićenicima ustanova za dugotrajnu skrb, kao i hospitaliziranih pacijenata. Opisani su česti slučajevi izvanbolničkih pneumonija uzrokovanih hipervirulentnim sojevima K. pneumoniae u Aziji i Južnoj Africi, naročito među mlađim, zdravim pojedincima.

– Klinička slika nalikuje pneumoniji uzrokovanoj ostalim crijevnim GNB, s purulentnim sputumom i plućnim infiltratima na rendgenskoj snimci prsnog koša.

– Infekcija se može komplicirati plućnom nekrozom, pleuralnim izljevom i empijemom.

• IMS: K. pneumoniae uzročnik je 1–2% slučajeva nekompliciranog cistitisa i 5–17% slučajeva kompliciranih IMS.
• Infekcije abdomena: Klebsiella uzrokuje sličan spektar infekcija kao E. coli, no s rjeđom učestalosti. Hipervirulentni sojevi često su uzročnici izvanbolničkog apscesa jetre, spontanog bakterijskog peritonitisa i apscesa slezene.
• Bakterijemija: Moguć je razvoj bakterijemije iz bilo kojeg primarnog sijela infekcije (mokraćnog sustava, respiratornog sustava i abdomena, naročito jetrenog apscesa). Učestalost razvoja bakterijemije iznosi 15–30%.
• Ostale infekcije: Infekcije mekih tkiva i celulitis najčešće zahvaćaju devitalizirano tkivo i javljaju se u imunokompromitiranih pacijenata. Vrste roda Klebsiella također mogu uzrokovati endoftalmitis, nozokomijalni (intrahospitalni) sinusitis i osteomijelitis.

Dijagnoza

Vrste roda Klebsiella često fermentiraju laktozu. K. pneumoniae subspecies rhinoscleromatis i ozaenae su nefermentirajuće, daju negativan rezultat u testovima stvaranja indola.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJEKlebsiella

• Vrste roda Klebsiella rezistentne su na ampicilin, i tikarcilin.

– Sve je više plazmidom kodiranih ESBL sojeva, što dovodi do rastuće rezistencije na treću i četvrtu generaciju cefalosporina, aminoglikozide, tetracikline te trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX).

– U porastu je rezistencija na fluorokinolone, naročito među sojevima koji proizvode ESBL.

• Opravdano je empirijsko liječenje bolničkih infekcija amikacinom ili karbapenemima. Međutim, sve je veća incidencija sojeva koji proizvode karbapenemaze. Nije jasno definirano optimalno liječenje takvih sojeva, no najčešće se koriste tigeciklin i polimiksini (npr. kolistin), na temelju njihovog in vitro profila osjetljivosti. U slučaju rezistencije na navedene antibiotike, često se koristi kombinirana antimikrobna terapija.

PROTEUS

Epidemiologija

P. mirabilis dio je normalne flore u 50% zdravih pojedinaca i uzrokuje 90% svih infekcija unutar roda Proteus. P. vulgaris i P. penneri primarno su izolirani u hospitaliziranih pacijenata i onih koji borave u ustanovama za zbrinjavanje.

Klinička slika

Većina vrsta roda Proteus uzrokuje infekcije mokraćnog sustava. Smatra se da vrste roda Proteus uzrokuju 1–2% nekompliciranih IMS, 5% bolničkih IMS i 10–15% kompliciranih IMS (naročito povezanih s urinarnim kateterima)).

• Vrste roda Proteus produciraju velike količine ureaze, što dovodi do alkalizacije urina te u konačnici stvaranja kamenaca od struvita i karbonatnog apatita.
• Ostale infekcije su rijetke, a uključuju pneumoniju, infekcije abdomena i mekih tkiva te bakterijemiju.

Dijagnoza

Vrste roda Proteus tipično su laktoza negativne, produciraju H₂S i pokazuju tipičan efekt puzanja na agaru. P. mirabilis i P. penneri daju negativan rezultat u testovima stvaranja indola, dok je P. vulgaris pozitivan.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU VRSTE RODAProteus

• P. mirabilis osjetljiv je na većinu antibiotika, osim tetraciklina, nitrofurantoina, polimiksina i tigeciklina. U porastu je rezistencija na ampicilin, prvu generaciju cefalosporina i fluorokinolone.

• Rezistentnije vrste su P. vulgaris i P. penneri, te je moguća indukcija sojeva sa stabilnom derepresijom kromosomske AmpC β-laktamaze u vrste P. vulgaris. Karbapenemi, četvrta generacija cefalosporina, amikacin, TMP-SMX i fosfomicin pokazuju odlično djelovanje na 90–100% svih vrsta roda Proteus.

OSTALI GRAM-NEGATIVNI CRIJEVNI PATOGENI

• Vrste roda Enterobacter (npr. E. cloacae, E. aerogenes), Acinetobacter (npr. A. baumannii), Serratia (npr. S. marcescens) i Citrobacter (npr. C. freundii, C. koseri) obično uzrokuju bolničke infekcije. Faktori rizika uključuju imunosupresiju, različite komorbiditete, prethodnu antimikrobnu terapiju i boravak u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL).
• Infekcije koje uzrokuju vrste roda Morganella (npr. M. morganii) i Providencia (npr. P. stuartii, P. rettgeri) nalikuju infekcijama roda Proteus po svojoj epidemiologiji, patogenosti i kliničkoj slici. Te infekcije gotovo uvijek se javljaju u pacijenata koji borave u ustanovama za zbrinjavanje, te nešto rjeđe među bolničkim pacijentima.

Klinička slika

Infekcije uzrokovane ovim mikroorganizmima nalikuju onima koji uzrokuju ostali GNB, uključujući pneumoniju (naročito ventilacijsku), IMS (povezanu s kateterom), infekciju intravaskularnih katetera te kirurške i abdominalne infekcije.

• Vrste roda Citrobacter, Morganella i Providencia obično uzrokuju IMS.
• Vrste roda Acinetobacter uzročnici su infekcija nastalih nakon ozljeda mekih tkiva i kostiju među vojnicima na bojištu, te su čest patogen u infekcijama opeklina.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU OSTALI GRAM-NEGATIVNI CRIJEVNI PATOGENI

• Antimikrobno liječenje predstavlja izazov zbog sve veće antibiotske rezistencije tih mikroorganizama.

–Mnogi mikroorganizmi (npr. Serratia, Providencia, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Morganella) imaju derepresibilnu AmpC β-laktamazu, što dovodi do rezistencije na treću generaciju cefalosporina, monobaktame, te kombinacije β-laktama/inhibitora β-laktamaze u većini slučajeva.

– Vrste roda Morganella i Providencia intrinzički (prirođeno) su rezistentne na polimiksine i tigeciklin.

• Pouzdan terapijski izbor za sojeve koji ne produciraju ESBL su karbapenemi, amikacin i četvrta generacija cefalosporina. Nužno je testiranje antimikrobne osjetljivosti. Pojedini izolati mogu biti osjetljivi samo na kolistin i polimiksin B.

AEROMONAS

A. hydrophila uzrokuje >85% infekcija rodom Aeromonas. Mikroorganizam se može naći u pitkoj i slatkovodnoj vodi, tlu te se smatra uzročnikom gastroenteritisa. Vrste roda Aeromonas uzročnici su bakterijemije i sepse u dojenčadi i imunokompromitiranih domaćina, naročito oboljelih od karcinoma, hepatobilijarnih bolesti, traumatiziranih pacijenata, te onih s opeklinama. Također su opisane kožne lezije nalik na echtyma gangrenosum koje uzrokuje P. aeruginosa. Aeromonas uzrokuje bolničke infekcije povezane s kateterima, kirurškim incizijama te se povezuje s korištenjem pijavica.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU VRSTE RODA Aeromonas

• Vrste roda Aeromonas obično su osjetljive na fluorokinolone (npr. ciprofloksacin, 500 mg PO svakih 12 sati ili 400 mg IV svakih 12 sati), treću i četvrtu generaciju cefalosporina, karbapeneme te aminoglikozide.

• Testiranje antimikrobne osjetljivosti ključno je u određivanju terapije, s obzirom da vrste roda Aeromonas produciraju različite β-laktamaze, uključujući karbapenemaze.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA I SRODNI MIKROORGANIZMI

Rod Pseudomonas obuhvaća gram-negativne mikroorganizme koji ne fermentiraju laktozu. Pripadnici rodova Pseudomonas, Burkholderia i Stenotrophomonas važni su uzročnici oportunističkih infekcija.

P. AERUGINOSA

Mikrobiologija

P. aeruginosa pokretni je gram-negativni bacil koji često producira zeleni ili plavkasti pigment te je mukoidnog izgleda (često kod izolata pacijenata koji boluju od cistične fibroze). Razlikuje se od ostalih GNB u pozitivnoj reakciji oksidaze i ne fermentira laktozu.

Epidemiologija

P. aeruginosa nalazi se u vlažnom okolišu (npr. tlu, vodi iz slavine, kuhinjskim površinama), stoga ljudi često mogu doći u kontakt s ovim mikroorganizmom. Među predisponirajućim čimbenicima za razvoj infekcije uzrokovane P. aeruginosa spominju se oštećenje kožne ili sluzničke barijere (npr. opekline ili traume), imunosupresija (npr. neutropenija, AIDS ili dijabetes) te poremećaj fiziološke mikrobiote (npr. terapija antibioticima širokog spektra).

• P. aeruginosa više nije vodeći uzročnik životno ugrožavajuće bakterijemije među neutropeničnim pacijentima te onim s opeklinama.
• Bakterijemija je česta među pacijentima koji borave u jedinicama intenzivnog liječenja.

Klinička slika

P. aeruginosa može inficirati bilo koji organski sustav, no ima afinitet prema plućima.

• Pneumonija: P. aeruginosa vodeći je uzročnik ventilacijske pneumonije, no jako je teško razlikovati kolonizaciju od infekcije.

– Klinički, većina pacijenata ima sporo progresivne infiltrate, iako se u nekim slučajevima javlja brz nastup. Infiltrati mogu postati nekrotični.

– Nije dovoljno razjašnjeno jesu li invazivni uzorci uzeti za kultivaciju (npr. bronhoalveolarni lavat, uzimanje uzoraka distalnih dišnih puteva četkicom) učinkovitiji od uzoraka aspirata traheje.

– Kronične respiratorne infekcije uzokovane P. aeruginosa povezane su s predisponirajućim oboljenjima (npr. cistična fibroza, bronhiektazije).

• Bakterijemija: Klinička slika bakterijemije uzrokovane P. aeruginosa nalikuje sepsi, no može biti težeg kliničkog tijeka, sa stopom smrtnosti 28–44%.

– Patognomonične kožne lezije (ecthyma gangrenosum) u početku su bolne, crvene, makulopapularne, a poslije postanu crne i nekrotične, naročito u pacijenata sa značajnom neutropenijom ili HIV-infekcijom.

– Endovaskularne infekcije česte su u intravenskih (iv.) korisnika droge i pacijenata s umjetnim srčanim zaliscima.

• Infekcije kostiju i zglobova: P. aeruginosa nije čest uzročnik infekcija kosti i zglobova.

– Predisponirajući čimbenici uključuju iv. korištenje droga (infekcije sternoklavikularnog zgloba i vertebralni osteomijelitis) te IMS u odraslih (vertebralni osteomijelitis).

– Osteomijelitis stopala koji uzrokuje Pseudomonas često se javlja kao posljedica ubodne rane kroz tenisice, najčešće u djece.

• Infekcije SŽS: Infekcije SŽS uzrokovane P. aeruginosa relativno su rijetke i gotovo uvijek su posljedica kirurškog zahvata ili traume glave.
• Infekcije oka: Moguća je pojava keratititsa i ulkusa rožnice, često nakon traume ili površinske ozljede kontaktnim lećama. Takve infekcije su brzo progresivne i zahtijevaju promptnu terapiju. Endoftalmitis uzrokovan P. aeruginosa, nastao kao posljedica bakterijemije, fulminantno je stanje praćeno jakom boli, kemozom, smanjenom oštrinom vida, prednjim uveitisom, zahvaćenosti staklastog tijela i panoftalmitisom.
• Infekcije uha: Osim tzv. plivačkog uha, Pseudomonas može uzrokovati malignu upalu vanjskog uha (maligni otitis externa), infekciju opasnu po život koja se klinički manifestira jakom boli u uhu i oslabljenim sluhom.

– Moguća je pojava paralize kranijalnih živaca ili tromboze kavernoznog sinusa.

– Većina infekcija uha uzrokovanih P. aeruginosa javlja se u starijih dijabetičara.

• IMS: IMS uzrokovane P. aeruginosa obično su posljedica stranog tijela u mokraćnom sustavu, opstrukcije genitourinarnog sustava, te operativnog zahvata na mokraćnom sustavu.
• Infekcije kože i mekih tkiva: P. aeruginosa može uzrokovati različite dermatitise, uključujući pyodermu gangrenosum u netropeničnih pacijenata, folikulitis te druge papularne ili vezikularne lezije. Opisani su slučajevi oboljenja povezanih s korištenjem jacuzzija, spa tretmana i bazena.
• Infekcije pacijenata s vrućicom i neutropenijom: Empirijska terapija u ovih pacijenata uvijek je ujedno i antipseudomonasna, uzimajući u obzir visoku stopu infekcija u prošlosti i visoku stopu smrtnosti.
• Infekcije u bolesnika s AIDS-om: Infekcije uzrokovane P. aeruginosa u takvih pacijenata mogu imati fatalni ishod, unatoč blagoj kliničkoj slici.

– Najčešća je pneumonija s čestim razvojem šupljina.

– S napretkom antiretrovirusne terapije, opada učestalost infekcija uzrokovanih P. aeruginosa u ovih bolesnika.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJEP. aeruginosa

• Vidi Tbl. 90-1 za pregled i raspored antibiotske terapije.

TABLICA 90-1 ANTIBIOTSKO LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJU PSEUDOMONAS AERUGINOSA I SRODNE VRSTE
Infekcija	Antibiotici i doziranje	Ostala razmatranja
Bakterijemija
Ne-neutropenični bolesnici	Monoterapija: Ceftazidim (2 g svakih 8h IV) ili cefepim (2 g svakih 12h IV) Kombinirana terapija: Piperacilin/tazobaktam (3.375 g svaka 4h IV) ili imipenem (500 mg svakih 6h IV) ili meropenem (1 g svakih 8h IV) ili doripenem (500 mg svakih 8h IV) plus amikacin (7.5 mg/kg svakih 12h ili 15 mg/kg svaki dan IV)	Bolesnicima u stanju šoka dodati aminoglikozid, kao i u slučajevima visoke rezistencije na primarne beta-laktamske antibiotike. Moguća je primjena tobramicina umjesto amikacina (ovisno o antimikrobnoj osjetljivosti). Terapija traje 7 dana u ne-neutropeničnih bolesnika. Liječenje neutropeničnih bolesnika traje do oporavka neutropenije.
Neutropenični bolesnici	Cefepim (2 g svakih 8h IV) ili svi ostali antibiotici (osim doripenema) u gore navedenim dozama
Endokarditis	Antibiotsko liječenje kao za bakterijemiju, 6–8 tjedana	Česta je pojava rezistencije tijekom terapije. Kirurško liječenje se preporuča u slučajevima relapsa.
Pneumonija	Antibiotici i doziranje kao kod bakterijemije, s iznimkom korištenja karbapenema u primarnoj terapiji zbog pojave visoke stope rezistencije tijekom terapije	IDSA smjernice preporučuju dodatno uključiti aminoglikozid ili ciprofloksacin. Terapija traje 10–14 dana.
Infekcije kosti, maligni otitis externa	Cefepim ili ceftazidim u istoj dozi kao kod bakterijemije; aminoglikozidi nisu bitni u terapiji; može se koristiti ciprofloksacin (500–750 mg svakih 12h)	Trajanje terapije ovisi o antibiotiku (npr. beta-laktam 6 tjedana; peroralna terapija u trajanju najmanje 3 mjeseca. U slučajevima osteomijelitisa nakon ubodne rane, preporučeno liječenje je 2-4 tjedna).
Infekcije središnjeg živčanog sustava	Ceftazidim ili cefepim (2 g svakih 8h IV) ili meropenem (1 g svakih 8h IV)	Apscesi ili ostale inkapsulirane infekcije mogu zahtijevati drenažu. Terapija traje ≥2 tjedna.
Infekcije oka Keratitis/ulkus	Lokalno tobramicin/ciprofloksacin/levofloksacin	Koristi najjače raspoložive kombinacije ili ljekarničke pripravake. Preporuča se da terapija traje 2 tjedna ili do nestanka očnih promjena (što kraće).
Endoftalmitis	Ceftazidim ili cefepim kao kod infekcija središnjeg živčanog sustava
	plus
	lokalna terapija
Infekcije mokraćnog sustava	Ciprofloksacin (500 mg svakih 12h PO) ili levofloksacin (750 mg jednom dnevno) ili bilo koji aminoglikozid (ukupna dnevna doza dana jednom dnevno)	Mogući su relapsi u slučaju opstrukcije ili stranog tijela. Terapija kompliciranih IMS traje 7–10 dana (do 2 tjedna u slučajevima pijelonefritisa).
Infekcije uzrokovane multirezistentnim P. aeruginosa	Kolistin (100 mg svakih 12h IV) u najkraćem periodu do pojave kliničkog odgovora na terapiju	Korištene doze variraju. Potrebno je prilagoditi dozu kod bubrežnog zatajenja. U slučajevima pneumonije moguće je dodati kolistin u inhalaciji (100 mg svakih 12h).
Infekcije koje uzrokuje Stenotrophomonas maltophilia	TMP-SMX (1600/320 mg svakih 12h IV) plus tikarcilin/klavulanat (3.1 g svaka 4h IV) 14 dana	U porastu je rezistencija na sve antibiotike. Levofloksacin ili tigeciklin mogu se koristiti kao alternativa, no malo je kliničkih studija koje pokazuju njihovu učinkovitost.
Infekcije koje uzrokuje Burkholderia cepacia	Meropenem (1 g svakih 8h IV) ili TMP-SMX (1600/320 mg svakih 12h IV) 14 dana	U porastu je rezistencija na oba antibiotika. Ne koristiti u kombinaciji zbog mogućeg antagonističkog učinka.
Melioidoza, sakagija (maleus)	Ceftazidim (2 g svakih 6h) ili meropenem (1 g svakih 8h) ili imipenem (500 mg svakih 6h) 2 tjedna
	zatim TMP-SMX (1600/320 mg q12h PO) 3 mjeseca
Kratice: IDSA = Udruženje američkih infektologa; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol.

• Nekolicina opservacijskih studija pokazala je da monoterapija novijim antipseudomonasnim β-laktamskim antibiotikom na koji je soj osjetljiv, ima jednaku učinkovitost kao kombinirana terapija. Međutim, ukoliko lokalna epidemiološka situacija pokazuje da je osjetljivost na prvu liniju antibiotika <80%, potrebno je uključiti kombiniranu empirijsku terapiju do dospjeća rezultata antimikrobne osjetljivosti izolata.

BAKTERIJE SRODNE VRSTAMA RODA PSEUDOMONAS

Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophilia oportunistički je patogen. Većina infekcija nastaje kao posljedica primjene antibiotika širokog spektra koja je eradicirala fiziološku mikrobiotu u imunokompromitiranih pacijenata.

• S. maltophilia uzrokuje pneumoniju, naročito ventilacijsku, koja može biti praćena bakterijemijom.
• Opisane su infekcije centralnog venskog katetera, naročito u onkoloških pacijenata te ecthyma gangrenosum u neutropeničkih pacijenata.

Burkholderia cepacia

Ovaj mikroorganizam kolonizira dišne puteve tijekom terapije antibioticima širokog spektra i uzročnik je ventilacijske pneumonije, infekcija povezanih s primjenom katetera te infekcije rana.

• B. cepacia važan je rezistentni bolnički patogen u jedinicama intenzivnog liječenja.
• B. cepacia Također može uzrokovati brzo progresivni respiratorni distres sindrom i septikemiju (“cepacia sindrom”) u pacijenata koji boluju od cistične fibroze.

LIJEČENJE INFEKCIJE KOJE UZROKUJU S. maltophilia I B. cepacia

• Intrinzička rezistencija na mnoge antibiotike ograničava liječenje. Preporučeni antibiotski režim vidi u Tbl. 90-1.

Razni mikroorganizmi

Melioidoza je endemska u jugoistočnoj Aziji i sjevernoj Australiji, a uzrokovana je B. pseudomallei. Sakagija (maleus) je bolest povezana s bliskim kontaktom s konjima i ostalim kopitarima te je uzrokovana B. mallei. Ove bolesti prezentiraju se kliničkom slikom akutnog ili kroničnog plućnog, odnosno izvanplućnog supurativnog oboljenja, odnosno kao akutna septikemija.

Opširnije vidi u HPIM-19: Barlam TF, Kasper DL: Infekcije uzrokovane HACEK skupinom mikroorganizama i ostalim gram-negativnim bakterijama, Pogl. 183e; Russo TA, Johnson JR: Bolesti uzrokovane gram-negativnim crijevnim bacilima, Pogl. 186, str. 1025; Paterson DL, Peleg AY: Infekcije koje uzrokuje Acinetobacter, Pogl. 187, str. 1036; Ramphal R: Infekcije uzrokovane vrstama roda Pseudomonas i sličnim mikroorganizmima, Pogl. 189, str. 1042.