OSPICE (RUBEOLA)

Definicija i mikrobiologija

Ospice su vrlo zarazna bolest za koju su karakteristični prodromalni simptomi u koje spadaju vrućica, kašalj, hunjavica i konjunktivitis, nakon čega slijedi generalizirani makulopapularni osip. Ospice uzrokuje virus iz roda Morbillivirus i obitelji Paramyxoviridae koji ima nesegmentiranu, jednolančanu, negativnu RNK.

Epidemiologija

Ljudi su jedini rezervoar virusa ospica. Necijepljena djeca koja su izgubila majčina protutijela predstavljaju najveći dio osjetljivih pojedinaca. Međutim, kako se pokrivenost cjepivom protiv ospica povećava, dobna raspodjela bolesti se pomiče prema gore pa su u SAD-u adolescenti i odrasli najvjerojatnije dobne skupine za infekciju ospicama.

·  Rutinskom primjenom cjepiva protiv ospica u svijetu je znatno smanjena smrtnost od ospica. Godine 2008. zabilježeno je ~164.000 smrtnih slučajeva.

·  Bolesnici su zarazni nekoliko dana prije i nakon pojave osipa. Virus se širi prvenstveno putem kapljica dišnog sekreta na kratkim udaljenostima. Sekundarna pojava bolesti u osjetljivih osoba koje su bile u kontaktu s bolesnikom je >90%.

Klinička slika

Otprilike 10 dana nakon infekcije virusom ospica pojavljuju se groznica i slabost, a zatim kašalj, grlobolja i konjuktivitis. Karakteristični osip pojavljuje se 14 dana nakon infekcije.

·  Eritematozni, makulopapularni osip koji ne svrbi javlja se na rubu vlasišta i iza ušiju, i spušta se dalje tijelom te zahvaća udove, uključujući dlanove i tabane, može postati konfluentan i počinje nestajati (redoslijedom kojim se širio) 4. dan.

·  Koplikove pjege su patognomonične za ospice i izgledaju kao plavkasto-bijele točkice promjera ~1 mm okružene eritemom. Pojavljuju se na bukalnoj sluznici ~2 dana prije pojave osipa i blijede s pojavom osipa.

·  Bolesnici s oštećenim staničnim imunitetom ne mogu razviti osip i imaju veću stopu smrtnosti od onih s očuvanim imunitetom.

·  Komplikacije uključuju pneumonitis orijaških stanica, sekundarnu bakterijsku infekciju respiratornog trakta (npr. otitis media, bronhopneumonija) i poremećaje središnjeg živčanog sustava.

-Encefalitis poslije ospica se pojavljuje unutar 2 tjedna od izbijanja osipa u ~1 na 1000 slučajeva a očituje se vrućicom, konvulzijama i raznim neurološkim abnormalnostima.

-Mjesecima ili godinama nakon akutne infekcije mogu se javiti encefalitis s inkluzijskim tjelešcima (MIBE) i subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) kao posljedica perzistentne infekcije virusom ospica.

§MIBE je fatalna komplikacija koja prvenstveno utječe na bolesnike s nedostatkom staničnog imuniteta.

§SSPE je progresivna bolest za koju su karakteristični epi napadaji te pogoršanje kognitivnih i motoričkih funkcija, a do smrtnog ishoda dolazi 5–15 godina nakon infekcije virusom ospica.

Dijagnoza

Postavljanje kliničke dijagnoze omogućuju karakteristični osip i patognomonične Koplikove pjege.

·  Najčešća laboratorijska dijagnostička metoda je serološko testiranje. IgM protutijela specifična za ospice obično se mogu dokazaati unutar 1–3 dana od pojave osipa.

·  Za dokazivanje ospica povremeno se koriste kultura virusa i PCR s reverznom transkripcijom iz kliničkih uzoraka.

·  Kako nema specifične antivirusne terapije za ospice, liječenje je simptomatsko. Brza primjena antibiotske terapije za bolesnike sa sekundarnim bakterijskim infekcijama smanjuje rizik od morbiditeta (pobola) i mortaliteta (smrtnosti).

Prevencija

U SAD-u, djeca se rutinski cijepe s dvije doze živog atenuiranog (oslabljenog) cjepiva koje sadrži antigene ospica, zaušnjaka i rubele (MMR).

·  Imunitet izazvan cjepivom traje najmanje nekoliko desetljeća. Stope sekundarne prijemčivosti u razdoblju od 10–15 godina nakon imunizacije su ~5%. Nasuprot tome, prirodna infekcija vodi do trajnog imuniteta.

·  Davanje imunoglobulina u roku od 6 dana od izloženosti virusu, što može spriječiti ili modificirati bolest u imunokompetentnih osoba, preporučuje se djeci u dobi < 1 godine, imunokompromitiranim bolesnicima i trudnicama. Prethodno zdravim bolesnicima se daje doza od 0,25 ml/kg, a doza od 0,5 ml/kg imunokompromitiranim bolesnicima, dok je maksimalna doza 15 ml.

RUBELA (NJEMAČKE OSPICE)

Mikrobiologija i epidemiologija

Rubela je zarazna bolest uzrokovana virusom s jednolančanom, obavijenom RNK iz obitelji Togaviridae i roda Rubivirus.

·  U 2012. godini bilo je 94.030 slučajeva rubeole širom svijeta, iako je ta brojka vjerojatno podcijenjena zbog lošeg izvješćivanja. Od 2004. godine, rubela se nije endemski pojavljivala u SAD-u.

·  Virus se širi kapljično (respiratorni put), a primarna implantacija i replikacija virusa odvija se u nazofarinku. Infekcija placente može dovesti do kronične infekcije gotovo svih fetalnih organa, što ponekad traje i do jedne godine nakon rođenja.

Klinička slika

Dok je stečena rubela općenito benigna bolest, kongenitalna rubela može biti teža.

·  Stečena infekcija: Uz razdoblje inkubacije od 14 dana, stečenu rubeolu karakterizira generalizirani makulopapularni osip koji traje ≤3 dana; ~50% infekcija ima supklinički tijek ili su bez osipa.

–   Tijekom drugog tjedna nakon kontakta s virusom, može se pojaviti okcipitalna i/ili postaurikularna limfadenopatija.

–   U veće djece i odraslih osoba, osipu može prethoditi 1- do 5-dnevni prodromalni stadij koji se očituje nešto povišenom temperaturom, slabošću i simptomima gornjih dišnih putova.

–   U odraslih osoba, posebno žena, česte su artralgije i artritis.

·  Kongenitalna infekcija: Kongenitalna rubela može dovesti do brojnih fizičkih oštećenja koja obično pogađaju oči (npr. katarakte), uši (npr. gluhoća) i srce (npr. stenoza pulmonalne arterije).

–   Do 90% žena zaraženih virusom rubele tijekom prvih 11 tjedana trudnoće će roditi dojenčad s kongenitalnom rubeolom.

–   Stopa kongenitalne rubele je 20% ako se majka inficira u prvih 20 tjedana trudnoće.

Dijagnoza

Kako je rubelu teško dijagnosticirati na temelju kliničke slike, u dijagnostici se općenito koristi serološko testiranje (na prisutnost IgM ili ≥4 puta povećanje titra IgG protutijela).

·  Ako je uzorak seruma uzet u prva četiri dana osipa negativan na prisustvo IgM protutijela, ali postoji klinička sumnja, testiranje treba ponoviti. Općenito, titar IgM protutijela je pozitivan do 6 tjedana.

·  Kongenitalna rubela se može dijagnosticirati otkrivanjem IgM protutijela, iako tijekom prvog mjeseca rezultat testiranja može biti negativan, te izolacijom virusa iz obriska ždrijela, urina ili likvora i/ili dokazivanjem titra IgG protutijela koji se mjesečno ne smanjuje za jedno dvostruko razrjeđenje, kako se inače očekuje.

·  U SAD-u, probir (skrining) trudnica na prisustvo IgG protutijela za rubelu je dio rutinske prenatalne skrbi. Seronegativne žene treba cijepiti nakon poroda.

Liječenje

Primjenjuje se simptomatsko liječenje za različite simptome, kao što su vrućica i artralgija. Nikakva terapije specifična za rubelu nije dostupna.

Prevencija

Od 2012. godine 69% država članica SZO-a preporučilo je uključivanje cjepiva koja sadrži rubelu u rutinski kalendar cijepljenja djece. Jedna doza izaziva serokonverziju u ≥95% osoba ≥1 godine života i pruža dugoročni (potencijalno trajni) imunitet.

·  Trudnice ne smiju primati cjepivo, a trudnoću treba izbjegavati najmanje 28 dana nakon cijepljenja.

·  Imunoglobulin ne sprečava infekciju virusom rubele nakon izlaganja pa se ne preporučuje kao rutinska profilaksa nakon ekspozicije.

ZAUŠNJACI

Definicija i mikrobiologija

Zaušnjaci su akutna sistemska zarazna virusna infekcija čija je najizrazitija značajka oticanje jedne ili obje parotidne žlijezde. Bolest uzrokuje virus zaušnjaka (mumpsa), koji je paramiksovirus s nesegmentiranom negativnom RNK.

Epidemiologija

Procjenjuje se da godišnja globalna učestalost zaušnjaka iznosi 100–1000 slučajeva na 100.000 stanovnika u zemljama bez nacionalnih programa za cijepljenje protiv zaušnjaka. U SAD-u je bilo < 300 slučajeva u 2001. jer je procijepljenost u djetinjstvu visoka, premda se—osobito među studentima—i dalje povremeno javljaju epidemije zbog neadekvatnog pokrivanja žarišnih područja i slabljenja imuniteta nakon cijepljenja koje se s vremenom javlja.

·  Razdoblje inkubacije zaušnjaka je ~19 dana, a ljudi su jedini prirodni domaćini.

·  Virus zaušnjaka prenosi se respiratornim sekretima i predmetima zajedničke upotrebe. Bolesnici su zarazni od 1 tjedna prije do 1 tjedan nakon pojave simptoma i najčešće su zarazni 1–2 dana prije pojave simptoma.

Klinička slika

Do polovice infekcija je asimptomatsko ili se očituje nespecifičnim respiratornim simptomima. U 70–90% simptomatskih infekcija prisutan je jednostrani ili bilateralni parotitis koji traje >2 dana.

·  Prodromi koji uključuje nešto povišenu temperaturu, slabost, mialgiju, glavobolju i anoreksiju mogu prethoditi razvoju parotitisa i traju 1–7 dana.

–   Bolesnici s parotitisom obično imaju poteškoće s prehranom, gutanjem i/ili govorom a mogu imati bol u uhu.

–   Oteklina žlijezda nestaje za 1 tjedan.

·  Epididimoorhitis je druga najčešća manifestacija zaušnjaka, koja se razvija u 15–30% slučajeva u muškaraca poslije puberteta.

–   Orhitis, karakteriziran bolnim, mekanim i povećanim testisima, javlja se bilateralno u 10–30% slučajeva i nestaje unutar 1 tjedna.

–   Ooforitis (koji se manifestira bolovima u donjem abdomenu i povraćanjem) javlja se u ~5% žena sa zaušnjacima.

–   Sterilnost nakon zaušnjaka je rijetka.

·  Simptomatska CNS bolest SŽS-a (npr. aseptički meningitis) javlja se u < 10% bolesnika i obično je samoograničavajuća.

–   U pleocitozi likvora neutrofili često prevladavaju u prvih 24 sata prije nego što su drugi dan zamijenjeni limfocitima.

–   Oštećenja kranijalnih živaca povremeno dovode do trajnih posljedica, osobito gluhoće.

U manje učestale manifestacije spadaju pankreatitis, miokarditis, tireoiditis, nefritis i artritis. Zaušnjaci u trudnoći ne dovode do preranog poroda, niske porođajne težine ili malformacija fetusa.

Dijagnoza

Laboratorijska dijagnostika se općenito temelji na detekciji virusne RNK u kliničkim uzorcima (npr. obrisak bukalne sluznice ili ždrijela, likvor, urin, sjemena tekućina) pomoću reverzno transkripcijskog PCR ili na serologiji. Serološki testovi imaju ograničenu primjenu jer IgM nije detektabilan < 3 dana ili >6 tjedana nakon početka simptoma a IgG titrovi često pokazuju malo odstupanje između uzoraka akutne i rekonvalescentne faze.

Liječenje

Zaušnjaci su općenito benigna bolest koja prolazi spontano i koja zahtijeva samo simptomatsku terapiju.

Prevencija

Važeća preporuka u SAD-u je da se cjepivo daje u dvije doze, prva doza u dobi ≥1 godine i druga doza najmanje 28 dana nakon prve. Izbijanja epidemija, kao što je ona koja se javila 2006. u Sjedinjenim Državama, Ujedinjenom Kraljevstvu i Kanadi, pokazuju da imunitet izazvan cjepivom nije doživotan.

PARVOVIRUSNA INFEKCIJA

Mikrobiologija

Parvovirus B19 (B19V) je neobavijeni virus s jednolančanom DNK iz obitelji Parvoviridae. Jedini je član ove obitelji za kojeg se definitivno pokazalo da uzrokuje značajnu infekciju u ljudi.

Epidemiologija

B19 inficira isključivo ljude, javlja se endemski širom svijeta i prenosi se dišnim putem. Do dobi od 15 godina, ≥ 50% djece je seropozitivno. Od starijih osoba,> 90% ima detektabilna protutijela.

Patogeneza

B19 se replicira u eritroidnim progenitorima, koji su među rijetkim stanicama koje imaju izražen receptor za B19, P antigen krvne grupe (globozid). Infekcija dovodi do viremije visokog titra i zaustavljanja eritropoeze. Kada se pojavi odgovor IgM i IgG protutijela, nastavlja se normalna eritropoeza.

Klinička slika

Većina B19 infekcija je asimptomatska ili je povezana samo s blagom nespecifičnom bolešću.

·  Erythema infectiosum (peta bolest): Glavna manifestacija simptomatske bolesti koju uzrokuje B19V, erythema infectiosum, javlja se kao blaga vrućica (7–10 dana nakon infekcije) i osip na licu koji se opisuje kao "pljusnuti obraz" (češće među djecom) nekoliko dana kasnije. Dva ili tri dana nakon pojave osipa na licu, retikularno-makularni osip se može se proširiti na ekstremitete.

·  Sindrom poliartropatije: Artralgije, tipično simetrične, koje zahvaćaju male zglobove ruku, a ponekad i gležnjeve, koljena i zapešće, pojavljuju se u ~50% odraslih (uobičajeno žena). Većina slučajeva prolazi za nekoliko tjedana, no neki traju mjesecima.

·  Prolazna aplastična kriza (PAK): Bolesnici s kroničnim hemolitičkim poremećajima (npr. hemoglobinopatije, autoimuna hemolitička anemija) mogu razviti aplastičnu krizu uzrokovanu B19V infekcijom koja može biti opasna po život. Bolesnici pokazuju simptome povezane s teškom anemijom.

·  Čista aplazija crvenih krvnih stanica/kronična anemija: Imunosuprimirani bolesnici mogu razviti perzistentnu anemiju s retikulocitopenijom, visokom razinom B19V DNK u serumu i odsutnim ili niskim razinama B19V IgG. B19V povremeno uzrokuje hemofagocitni sindrom.

·  Hydrops fetalis: B19V infekcija tijekom trudnoće može dovesti do fetalnog hidropsa i/ili gubitka fetusa. Rizik od transplacentarne infekcije fetusa je ~30%, a rizik od gubitka fetusa (koji se javlja pretežno početkom drugog tromjesečja) je ~9%. Rizik od kongenitalne infekcije je < 1%.

Dijagnoza

Dijagnostika se u imunokompetentnih bolesnika općenito temelji na otkrivanju IgM protutijela specifičnih za B19V, koja se mogu otkriti istodobno s pojavom osipa u erythema infectiosum ili do 3. dana PAK-a.

·  IgG specifičan za B19V može se otkriti do sedmog dana bolesti i traje cijeli život.

·  Detekciju B19V DNK kvantitativnim PCR-om treba koristiti za dijagnosticiranje ranog PAK ili kronične anemije. U akutnoj infekciji, broj virusa (viremija) može biti >10¹² B19V DNK i.j./ml seruma. Općenito, bolesnici s PAK ili kroničnom anemijom imaju >10⁵ B19V i.j./ml.

·  Liječenje B19 infekcije općenito je potporno jer nijedna specifična terapija ne postoji. PAK se prema potrebi tretira transfuzijom.

 

Opširnije vidi u Brown KE: Parvovirus Infections, Pogl. 221, str. 1195; Rainwater-Lovett K, Moss WJ: Measles (Rubeola), Pogl. 229, str. 1295; Zimmerman LA, Reef SE: Rubella (German Measles), Pogl. 230e; i Rubin SA, Carbone KM: Mumps, Pogl. 231e, u HPIM-19.