Akutna lezija pluća i sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS; vidi Pogl. 14) s nekardiogenim edemom pluća, hipoksemija i difuzni plućni infiltrati.
PRISTUP BOLESNIKU:
Šok
Saznajte anamnestičke podatke o ranijim bolestima koje mogu biti uzrok, uključujući bolesti srca (koronarna bolest, zatajivanje srca, bolest perikarda), o nedavno preboljenoj vrućici ili infekciji koja vodi do sepse, o učincima lijekova (npr. prevelika doza diuretika ili antihipertenziva), stanjima koja dovode do plućne embolije (Pogl. 133), te podatke o mogućim izvorima krvarenja.
FIZIKALNI PREGLED
Jugularne vene su kolabirane kod oligemičnog ili distributivnog (septičnog) šoka; jugularna venska distenzija (JVD) ukazuje na kardiogeni šok; JVD i paradoksalni puls (Pogl. 110) mogu upućivati na kardijalnu tamponadu (Pogl. 116). Provjerite je li puls asimetričan (aortna disekcija—Pogl. 125). Tražite dokaze zatajivanja srca (Pogl. 124), šumove aortne stenoze, akutne mitralne ili aortne insuficijencije, defekta ventrikulskog septuma (VSD). Osjetljivost na dodir ili odražena bol na palpaciju u abdomenu može uputiti na peritonitis ili pankreatitis; visokotonski crijevni zvukovi ukazuju na opstrukciju crijeva. Kako bi isključili GI krvarenje treba izvršiti pregled stolice na krv.
Vrućica i zimica u pravilu prate septični šok. Sepsa ne mora izazvati vrućicu u starijih osoba, uremičnih bolesnika i alkoholičara. Promjene na koži mogu uputiti na specifičnu patogenezu septičkog šoka: petehije ili purpura (Neisseria meningitidis ili Haemophilusinfluenzae), ektima gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa), generalizirana eritrodermija (toksični šok prouzročen sa Staphylococcus aureus ili Streptococcus pyogenes).
LABORATORIJ
Odredite hematokrit, broj leukocita, broj trombocita, PV, PTV, parametre za DIK, elektrolite. Plinovi u arterijskoj krvi obično otkrivaju metaboličku acidozu (u septičnom šoku respiratorna alkaloza prethodi metaboličkoj acidozi). Ako se sumnja na sepsu, izvadite hemokulture, analizirajte mokraću, te uradite Gramov razmaz i kulture sputuma, urina i drugih sekreta uzetih s mjesta sumnjivih na infekciju.
Uradite EKG (ishemija miokarda ili akutna aritmija) i RTG prsnog koša (srčana dekompenzacija, tenzijski pneumotoraks, pneumonija). Ehokardiogram može dati korisne podatke (tamponada srca, disfunkcija lijeve/desne klijetke, aortna disekcija).
Određivanje centralnog venskog tlaka ili plućnog okluzivnog kapilarnog tlaka (POKT) može biti nužno zbog razlikovanja pojedinih kategorija šoka (Tbl. 11-2): Srednji POKT <6 mmHg upućuje na oligemični ili distributivni šok; POKT >20 mmHg upućuje na zatajenje lijeve klijetke. Minutni volumen srca (termodilucija) je smanjen kod kardiogenog i oligemičnog šoka, a kod septičnog šoka obično je u početku povećan.
TABLICA 11-2 FIZIOLOŠKE ZNAČAJKE POJEDINIH VRSTA ŠOKA
|
|
Vrsta šoka
|
CVT i POKT
|
Minutni volumen srca
|
Sustavni vaskularni otpor
|
Venska saturacija O2
|
|
Hipovolemični
|
↓
|
↓
|
↑
|
↓
|
|
Kardiogeni
|
↑
|
↓
|
↑
|
↓
|
|
Septični
|
|
|
|
|
|
Hiperdinamski
|
↓↑
|
↑
|
↓
|
↑
|
|
Hipodinamski
|
↓↑
|
↓
|
↑
|
↑↓
|
|
Traumatski
|
↓
|
↓↑
|
↑↓
|
↓
|
|
Neurogeni
|
↓
|
↓
|
↓
|
↓
|
|
Hipoadrenalni
|
↓
|
↓
|
=↓
|
↓
|
|
Kratice: CVT = centralni venski tlak; POKT = plućni okluzivni kapilarni tlak..
|
LIJEČENJE ŠOK (Sl. 11-1)
Slika 11-1 Algoritam za oživljavanje bolesnika u šoku. *Pratite SVO2, ISVR i RVEDVI kao dodatne pokazatelje korekcije za perfuziju i hipovolemiju. Uzmite u obzir KI za odgovarajuću dob. SVO2 = saturacija hemoglobina sa O2 u venskoj krvi; ISVR = indeks sustavne vaskularne rezistencije; RVEDVI = volumni indeks desne klijetke na kraju dijastole (engl. right-ventricular end-diastolic volume index). KI = kardijalni indeks (L/min) po m2; CVT = centralni venski tlak; EHO = ehokardiogram; Hct = hematokrit; SF = srčana frekvencija; PAK = plućni arterijski kateter; POKT = plućni kapilarni tlak u mmHg; SKT = sistolički krvni tlak; VZ = vitalni znakovi; Dg/O = dijagnostička obrada.
Cilj liječenja je brzo poboljšati tkivnu hipoperfuziju i disanje:
- Serijsko mjerenje krvnog tlaka (prednost ima intraarterijsko mjerenje), srčane frekvencije, trajno praćenje EKG-a, mjerenje diureze, pulsna oksimetrija, krvne pretrage: Hct, elektroliti, kreatinin, ureja, acido-bazni status, pH, kalcij, fosfati, laktati, koncentracija Na u urinu (<20 mmol/L upućuje na hipovolemiju). Kontinuirano praćenje centralnog venskog tlaka (CVT) i/ili plućnog arterijskog tlaka uz serijsko mjerenje plućnog okluzivnog tlaka (POKT) u bolesnika koji gube krv, imaju značajan “pomak tekućine” ili kad se sumnja na srčanu disfunkciju (većini bolesnika nije potrebno monitorirati kateter u plućnoj arteriji).
- Postavite Foleyev kateter radi praćenja diureze.
- Često procjenjujte duševno stanje.
- Povećajte sistolički krvni tlak na >100 mmHg: (1.) postaviti bolesnika u Trendelenburgov položaj; (2.) iv. infuzija tekućine (odjednom 500-1000 ml), izuzev ako se sumnja na kardiogeni šok (započeti sa normalnom fiziološkom otopinom ili Ringerovim laktatom, zatim transfuzijom pune krvi ili ispranih eritrocita, ako je bolesnik anemičan); ako je potrebno nadomjestiti vaskularni volumen, nastaviti s nadoknadom volumena.
- Dodajte vazoaktivne lijekove nakon nadoknade intravaskularnog volumena; primijenite vazokonstriktore (Tbl. 11-3) ako je sistemska vaskularna rezistencija snižena (započnite s noradrenalinom ili dopaminom; u slučaju perzistentne hipotenzije dodajte fenilefrin ili vazopresin).
TABLICA 11-3 VAZOKONSTRIKTORI KOJI SE PRIMJENJUJU U STANJU ŠOKAa
|
|
Lijek
|
Doza
|
Primjedbe
|
|
Dopamin
|
1–2 μg/kg u min
|
Potiče diurezu
|
|
|
2–10 μg/kg u min
|
Pozitivni inotropni i kronotropni učinci; može povećati potrošnju i dopremu O2; primjenu može ograničiti tahikardija
|
|
|
10–20 μg/kg u min
|
Generalizirana vazokonstrikcija (smanjena bubrežna perfuzija)
|
|
Noradrenalin
|
0.5–30 μg/min
|
Snažan vazokonstriktor; umjeren inotropni učinak; čini se da u septičnom šoku povećava potrošnju i dopremu O2; može imati prednost pred dopaminom u septičnom šoku zbog slabijeg kronotropnog učinka i manje nuspojava; može biti koristan u kardiogenom šoku sa smanjenom SVR, ali općenito je rezerviran za refraktornu (tvrdokornu) hipotenziju
|
|
Dobutamin
|
2–20 μg/kg u min
|
Prvenstveno za kardiogeni šok (Pogl. 119): pozitivni inotropni učinak; nema vazokonstrikcijsko djelovanje; najčešće se primjenjuje kod umjerene hipotenzije i ukoliko se želi izbjeći tahikardija
|
|
Fenilefrin
|
40–180 μg/min
|
Snažan vazokonstriktor bez inotropnog učinka; može biti koristan u distributivnom (septičnom) šoku
|
|
Vazopresin
|
0.01–0.04 j/min
|
Katkad se primjenjuje u refraktornom septičnom (distributivnom) šoku; uspostavlja vaskularni tonus u stanjima s manjkom vazopresina (npr. sepsa)
|
|
aIzoproterenol se ne preporučuje u stanju šoka zbog mogućih hipotenzivnih i aritmogenih učinaka
Kratice: SVR, sistemska vaskularna rezistencija.
|
- Ako postoji kongestivno zatajenje srca, dodajte inotropne lijekove (obično dobutamin) (Tbl. 11-3); cilj je da srčani indeks bude >2,2 (L/m2)/min [>4,0 (L/m2)/min u septičnom šoku].
- Primijenite 100% O2; ako je PO2 <9,3 kPa, intubirajte bolesnika i započnite mehaničku ventilaciju.
- Ako se razvije teška metabolička acidoza (pH <7.15), primjenite NaHCO3.
- Utvrdite i liječite osnovni uzrok šoka. Kardiogeni šok kod akutnog IM opisan je u Pogl. 119. Ako postoji trajna ishemija, hitna koronarna revaskularizacija može spasiti život.
SEPTIČNI ŠOK (VIDI POGL. 11)
Opširnije vidi u Maier RV: Approach to the Patient With Shock, pogl. 324, str. 1744, i Hochman JS, Ingbar DH: Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema, pogl. 326, str. 1759, HPIM-199.