OSTEOPOROZA

Osteoporoza je prema definiciji smanjenje koštane snage koja za posljedicu ima veći rizik prijeloma. U praksi se definira kao gustoća kosti <2,5 SD ispod srednje koštane gustoće mlade zdrave osobe (T vrijednost <−2,5). Osobe s T vrijednosti <1,0 (osteopenija) imaju nisku gustoću kosti i povećan rizik za nastanak osteoporoze. Uobičajene lokacije osteoporotičnih prijeloma su kralješci, kuk i distalni dio palčane kosti.

Osteoporoza je učestalo stanje u osoba starije životne dobi; žene imaju viši rizik. U SAD-u, 8 milijuna žena i 2 milijuna muškaraca ima osteoporozu; dodatnih 18 milijuna ima osteopeniju. Godišnja incidencija s osteoporozom povezanih prijeloma je barem 2 milijuna; gotovo polovicu čine prijelomi kralježaka, nakon toga po učestalosti prijelom kuka i podlaktice. Prijelom kuka je povezan sa značajnim morbiditetom (tromboembolije) i mortalitetom 5–20% unutar godinu dana od prijeloma.

Etiologija

Smanjena koštana gustoća može biti posljedica niske vršne koštane mase ili pojačanog gubitka kosti. Rizične faktore za osteoporotične prijelome navodi Tbl. 177-1, a bolesti udružene s osteoporozom Tbl. 177-2. Neki lijekovi, prvenstveno glukokortikoidi, ciklosporin, citotoksični lijekovi, tiazolidindioni, antikonvulzivi, aluminij i heparin, prekomjerne doze levotiroksina, agonisti GnRH i inhibitori aromataze također imaju štetne učinke na kosti.

Klinička slika

Pacijenti s višestrukim kompresivnim prijelomima kralježaka imaju smanjenu visinu, može se pojaviti kifoza i bolovi u leđima zbog promijenjene biomehanike. Prijelomi prsnih kralježaka i rebara mogu se javiti uz restriktivnu bolest pluća, dok su slabinski prijelomi katkada udruženi s abdominalnim simptomima ili pritiskom na živce koji vodi do simptoma kompresije živca. Denzitometrija (DXA = dual-energy x-ray absorptiometry) je postala standard za mjerenje gustoće kostiju. Žene >65 godina treba rutinski procjenjivati na postojanje osteoporoze, a ako postoji povećan rizik procjenu treba započeti i u žena >60 godina. Indikacije za mjerenje koštane gustoće navedene su u Tbl. 177-3. Rutinske laboratorijske pretrage uključuju KKS, serumski kalcij i kalcij u 24-h urinu, 25(OH)D, jetrene i bubrežne nalaze. Daljnja dijagnostička obrada ovisi o kliničkoj sumnji te uključuje, ovisno o potrebi, i TSH, slobodni kortizol u mokraći, parathormon (PTH), elektoforezu proteina u krvi i urinu, te razinu testosterona (u muškaraca). U slučaju sumnje na celijakiju određuje se protutijelo na tkivnu transglutaminazu. Markeri resorpcije kosti (npr. križni N-telopeptid u urinu) mogu biti korisni u otkrivanju ranog odgovora na antiresorptivnu terapiju ako se mjere prije i 4–6 mjeseci nakon započinjanja terapije.

LIJEČENJE OSTEOPOROZA

Liječenje uključuje zbrinjavanje novonastalih prijeloma, modificiranje rizičnih faktora i liječenje postojećih osnovnih poremećaja koji vode smanjenju koštane mase. Terapijske odluke se zasnivaju na individualnim rizičnim faktorima, ali se aktivno liječenje u pravilu preporučuje ako je T vrijednost ≤2,5. Smanjenje utjecaja faktora rizika koji pridonose smanjenju koštane mase je ključnio dio liječenja; prestanak pušenja i smanjenje unosa alkohola; smanjenje ili prestanak uzimanja lijekova koji negativno utječu na koštanu masu (npr.glukokortikoidi), započeti program vježbanja i prevenirati padove. Svim bolesnicima s osteoporozom trebalo bi dati peroralni kalcij (1–1,5 g/d elementarnog kalcija u podijeljenim dozama) i vitamin D (400–800 i.j. dnevno). Vrijednost vitamina D provjerava se mjerenjem 25(OH)D, vrijednost koja je zadovoljavajuća je >75 nmol/L. Neki pacijenti trebaju veće doze vitamina D od preporučenih. Umjereno izlaganje suncu također doprinosi stvaranju vitamina D iako postoje kontroverze obzirom na povećani rizik malignih bolesti kože. Bisfosfonati (alendronat, 70 mg PO tjedno; risedronat, 35 mg PO tjedno; ibandronat 150 mg PO mjesečno ili 3 mg IV svaka 3 mjeseca; zoledronat 5 mg iv. 1× godišnje) smanjuju koštanu resorpciju, povećavaju koštanu gustoću i smanjuju učestalost prijeloma. Oralni bisfosfonati se slabo apsorbiraju pa ih treba uzimati ujutro na prazan želudac s 0,25 L vode. Dugotrajno liječenje bisfosfonatom može uzrokovati atipičnu frakturu femura; preporučeno trajanje liječenja je 5 godina. Osteonekroza čeljusti je rijetka komplikacija liječenja bisfosfonatom koja se uglavnom javlja uz visoke doze iv zoledronata ili pamidronata u pacijenata sa malignom bolešću. Estrogen usporava resorpciju kosti, ali terapiju treba pažljivo razmotriti zbog povećanog rizika kardiovaskularne bolesti i raka dojke. Raloksifen (60 mg PO dnevno), selektivni modulator estrogenih receptora (SERM), je alternativni antiresorptivni lijek koji se može koristiti umjesto estrogena; povećava gustoću kostiju i snižava ukupni i LDL kolesterol bez poticanja hiperplazije endometrija, iako može izazivati vazomotorne smetnje (osjećaj vrućine, crvenilo kože). Novi antiresorptivni lijek je denosumab, monoklonsko protutijelo protiv receptor aktivatora jezgrinog faktora kappa-B liganda (RANKL), faktora diferencijacije osteoklasta. Daje se 60 mg SC svakih 6 mjeseci. Kliničko iskustvo s denosumabom i dalje je ograničeno.

Lijek koji je također osteoanabolik je teriparatid; PTH(1-34); 20 μg SC dnevno. Indiciran je u liječenju tijekom najviše 2 godine. Nakon terapije teriparatidom preporučuje se antiresorptivna terapija kako bi se spriječio gubitak novostvorene kosti.

OSTEOMALACIJA

Etiologija

Poremećena mineralizacija organskog matriksa kosti dovodi do osteomalacije. Osteomalacija nastaje zbog neodgovarajućeg unosa ili poremećaja apsorpcije vitamina D (kronična insuficijencija pankreasa, gastrektomija, malapsorpcija) i poremećaja metabolizma vitamina D (antikonvulzivi, kronično zatajenje bubrega, genetski poremećaji stvaranja ili djelovanja vitamina D). Osteomalacija može biti uzrokovana i dugotrajnom hipofosfatemijom zbog gubitka fosfora bubrezima (npr. X vezani hipofosfatemični rahitis ili onkogena osteomalacija) ili prekomjerni unos vezača fosfora.

Klinička slika

Deformacije kostiju se mogu previdjeti sve do pojave prijeloma koji nastaju nakon manje traume. Simptomi su difuzna bol u kostima i osjetljivost kostiju na dodir, a mogu biti jedva zamjetni. Slabost proksimalnih mišića je karakteristična za manjak vitamina D i može oponašati primarne miopatije. Smanjenje gustoće kostiju obično prati gubitak trabekula i stanjenje kortikalisa. Karakteristični radiološki nalazi su svijetle trake (Looserove zone ili pseudofrakture) koje se kreću u rasponu od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara duljine, obično okomito na površinu femura, zdjelice i lopatice. Promjene vrijednosti serumskog kalcija, fosfora, 25(OH)D i 1,25(OH)2D variraju ovisno o uzroku. Najspecifičniji test nedostatka vitamina D u inače zdrave odrasle osobe je niska vrijednost 25(OH)D. Čak i umjereni manjak vitamina D uzrokuje kompenzatorni sekundarni hiperparatireoidizam karakteriziran povišenom vrijednošću PTH i alkalne fosfataze, hiperfosfaturijom i niskim fosforom u serumu. S napredovanjem osteomalacije može se razviti hipokalcemija zbog poremećaja mobilizacije kalcija iz nedovoljno mineraliziranih kostiju. Vrijednost kalcitriola mogu biti uredne posljedično povećanoj aktivnosti enzima 1α-hidroksilaze.

LIJEČENJE OSTEOMALACIJA

Osteomalacija uslijed manjka D vitamina [serumski 25(OH)D <50 nmol/L (<20 ng/ml)] liječi se peroralnim vitaminom D2 (ergokalciferol) u dozi od 50.000 internacionarnih jedinica (i.j.) tjedno kroz 8 tjedana, a zatim se prelazi na dozu održavanja od 800 i.j. dnevno. Osteomalacija zbog malapsorpcije liječi se većim dozama D vitamina (do 50.000 i.j. dnevno PO ili 250.000 i.j. IM svake 2 godine). Bolesnicima koji uzimaju antiepileptike trebalo bi istodobno davati D vitamin u dozi koja održava razinu serumskog kalcija i 25(OH)D unutar normalnog raspona. Za liječenje hipokalcemije ili osteodistrofije u sklopu kroničnog bubrežnog zatajenja primjenjuje se kalcitriol (0,25–1 μg PO dnevno ili 1,0–2,5 μg IV triput tjedno). Manjak D vitamina uvijek treba nadoknađivati zajedno s pripravcima kalcija (1,5–2,0 g elementarnog kalcija dnevno). Određivanjem vrijednosti kalcija u serumu i mokraći kontrolira se korekcija deficita vitamina D, a cilj je da se u 24-h urinu izluči 100–250 mg/24 h kalcija.

Opširnije vidi u Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM: Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease, Pogl. 423, str. 2454; Lindsay R, Cosman F: Osteoporosis, Pogl. 425, str. 2488, u HPIM-19.