Demencija

Demencija je stečeno slabljenje kognitivne (spoznajne) sposobnosti koje remeti/onemogućava uspješno vršenje svakodnevnih životnih aktivnosti. Pamćenje je najčešća kognitivna sposobnost koja se gubi razvojem demencije; 10% osoba starijih od 70 i 20–40% starijih od 85 godina ima klinički prepoznatljiv gubitak pamćenja. Osim pamćenja, demencija može oštetiti i druge duševne sposobnosti uključujući govor, orijentaciju, računanje, prosuđivanje i rješavanje problema. Mnogi sindromi demencije dovode do neuropsihijatrijskih i socijalnih ispada pa se javljaju depresija, povlačenje, halucinacije, deluzije, agitacija, nesanica i gubitak inhibicije. Demencija je kronična i obično progresivna.

Dijagnoza

Test minimalne mentalne procjene (MMSE), Montrealska kognitivna procjena (MOCA) i Cognistat kratki su i korisni probirni testovi kojima se može pratiti napredovanje bolesti. Također treba provesti funkcionalnu procjenu kako bi se utvrdilo svakodnevni učinak poremećaja.

PRISTUP BOLESNIKU:

Demencija

Diferencijalna dijagnoza: Demencija ima mnogo uzroka (Tbl. 182-1). Bitno je isključiti etiologije koje se mogu liječiti; najčešći potencijalno reverzibilni uzroci su depresija, hidrocefalus i alkoholizam. Glavne degenerativne demencije mogu se obično razlučiti po značajnim simptomima, znakovima i neurološkim radiološkim pretragama/nalazima (Tbl. 182-2).

Anamneza: Subakutni početak smetenosti može predstavljati delirij pa treba tragati za intoksikacijom, infekcijom ili metaboličkim otklonom (Pogl. 16). Starija osoba s polaganim progresivnim gubitkom pamćenja kroz nekoliko godina vjerojatno ima Alzheimerovu bolest (AB). Promjena osobnosti, gubitak inhibicije, debljanje ili opsjednutost hranom upućuje na frontotemporalnu demenciju (FTD), a ne na AB; apatija, gubitak izvršnih funkcija, pogoršanje govora ili relativna pošteđenost pamćenja također ukazuje na FTD. Na demenciju s Lewyjevim tjelešcima (DLT) upućuje rana pojava vidnih halucinacija, parkinsonizma, delirija, preosjetljivost na psihoaktivne lijekove ili poremećaja REM faze spavanja (RBD = gubitak paralize skeletne muskulature tijekom sanjanja).

Pozitivna anamneza moždanog udara upućuje na vaskularnu demenciju, koja se može pojaviti i uz hipertenziju, fibrilaciju atrija, bolest perifernih krvnih žila i diabetes mellitus. Brzo napredovanje demencije s mioklonusom ukazuje na prionsku bolest. Brzo progresivna demencija s psihijatrijskim simptomima i konvulzijama upućuje na paraneoplastički encefalitis s NMDA receptorskim protutijelima; često su zahvaćene mlade žene s teratomom jajnika. Smetnje hoda su naglašene kod vaskularne demencije, Parkinsonove bolesti, DLT ili normotenzivnog hidrocefalusa. Veći broj seksualnih partnera ili intravenska narkomanija treba potaknuti potragu za infekcijom, osobito HIV-om i sifilisom. Pozitivna anamneza na traumu glave može ukazati na kronični subduralni hematom, kroničnu traumatsku encefalopatiju ili normotenzivni hidrocefalus. Alkoholizam može uputiti na malnutriciju i manjak tiamina. Anamnestički podaci o operaciji želuca mogu pobuditi sumnju na gubitak unutarnjeg faktora i manjak vitamina B12. Pomna revizija lijekova, posebno sedativa i trankvilizatora, može razotkriti otrovanje lijekovima. Demencija u obiteljskoj anamnezi je utvrđena kod Huntingtonove bolesti, obiteljske AB ili obiteljske FTB. Nesanica ili mršavljenje često se viđa kod pseudodemencije uslijed depresije, koju također može uzrokovati i nedavna smrt voljene osobe.

Fizikalni pregled: Bitno je dokazati demenciju, tragati za drugim znakovima zahvaćenosti živčanog sustava, te pronaći znakove sistemske bolesti koja bi mogla biti odgovorna za kognitivni poremećaj. Tipična AB ne pogađa motorni sustav sve do kasnog stadija bolesti. Za razliku od toga oboljeli od FTD često razviju aksijalnu rigidnost, supranuklearnu paralizu pogleda ili znakove amiotrofične lateralne skleroze. Kod DLT, početni simptomi mogu predstavljati novonastali parkinsonski sindrom (tremor u mirovanju, krutost poput zupčanika, bradikinezija i brzi hod). Neobjašnjeni padovi, aksijalna rigidnost, disfagija i nemogućnost zadržavanja pogleda upućuju na progresivnu supranuklearnu paralizu (PSP).

Žarišni neurološki ispadi javljaju se kod vaskularne demencije ili tumora mozga. Demencija s mijelopatijom i perifernom neuropatijom upućuje na manjak vitamina B12. Periferna neuropatija može također ukazati na manjak vitamina ili trovanje teškim metalima. Suha hladna koža, opadanje kose i bradikardija upućuju na hipotireozu. Smetenost uz ponavljanje stereotipnih pokreta može ukazati na tekuću epileptičku aktivnost. Oštećenje sluha ili gubitak vida može izazvati smetenost i dezorijentaciju koja se može pogrešno protumačiti kao demencija. Takvi su osjetilni ispadi česti u starijih osoba.

Odabir dijagnostičkih pretraga: Reverzibilan ili izlječiv uzrok ne smije promaknuti, za sada nema jedinstvene etiologije; stoga probir mora uključiti višestruke pretrage, od kojih svaka ima nizak postotak uspješnosti. U Tbl. 182-3 navedena je većina probirnih pretraga za demenciju. Smjernice preporučuju rutinsko određivanje kompletne krvne slike (KKS), eletrolita, bubrežne funkcije i parametara funkcije štitnjače, mjerenje razine vitamina B12 i neuroradiološke pretrage (CT ili MR). Lumbalnu punkciju nije potrebno vršiti rutinski, ali je indicirana ako se sumnja na infekciju; Razine tau proteina i amiloida β42 pokazuju različite uzorke s različitim demencijama, iako njihova osjetljivost i specifičnost još nisu dovoljno visoka da se jamči njihova rutinska upotreba. Uloga funkcionalnih-metaboličkih slikovnih prikaza u dijagnostici demencije je u istraživanju; slikovne metode prikaza amiloida nedavno su pokazala obećavajuće rezultate u svrhu dijagnostike AB; trenutno je glavna klinička vrijednost isključiti AB kao vjerojatan uzrok demencije kod bolesnika koji imaju negativne neuroradiološke pretrage. Biopsija mozga može biti indicirana za dijagnosticiranje vaskulitisa, potencijalno izlječljivih neoplazmi ili rijetkih infekcija.

ALZHEIMEROVA BOLEST

Najčešći uzrok demencije; 10% svih osoba starijih od 70 godina ima značajan gubitak pamćenja, a u više od polovice uzrok je AB. Godišnji troškovi su >50.000 dolara za svakog bolesnika s uznapredovalom AB.

Klinička slika

Kognitivne promjene slijede karakteristični uzorak koji počinje s poremećajem pamćenja i zahvaćanjem govora i vizuospacijalne orijentacije, iako je u 20% prisutno tegobama koja nisu povezane s pamćenjem poput pronalaženje riječi, organizacijske ili orijentacijske poteškoće. Gubitak pamćenja se često u početku ne prepoznaje, dijelom zbog omiljenosti u društvu do kasnijih stadija bolesti; oštećene svakodnevne životne aktivnosti (praćenje financija, neispunjavanje zakazanih sastanaka i obveza) privlače pozornost prijatelja/obitelji. Kada gubitak pamćenja postaje primjetan pacijentu i supružniku prisutan je pad za 1,5 standardnih devijacija ispod normale na standardiziranim memorijskim testovima, primjenjuje se pojam blage kognitivne poremećaj (MCI); otprilike 50% će napredovati u AB tijekom 4 godine. Napredovanjem bolesti sve je upadljivija dezorijentacija, slabo prosuđivanje, slaba koncentracija, afazija i apraksija. Pacijenti mogu biti frustrirani i nesvjesni problema. U terminalnom stadiju AB bolesnici postaju ukočeni, nijemi, inkontinentni i vezani uz krevet. Pomoć im može biti potrebna i za izvršavanje najjednostavnijih zadaća, kao što su hranjenje, oblačenje i održavanje higijene. Često je smrt posljedica malnutricije, sekundarnih infekcija, plućne embolije, srčane bolesti ili najčešće aspiracije. U pravilu traje 8–10 godina, ali može varirati od 1 do 25 godina.

Patogeneza

Rizični čimbenici za AB su starost, pozitivna obiteljska anamneza i traume glave s potresom mozga u anamnezi. Patologija: neuralni plakovi sastavljeni djelomice od Aβ amiloida, nastalog iz amiloidnog prekursorskog proteina (APP); neurofibrilarni čvorovi sastavljeni od nenormalno fosforiliranog tau proteina. Alel apolipoproteina E (apoE) ε4 utječe na dob (ubrzava) u kojoj će početi AB i povezuje se sa sporadičnim i obiteljskim slučajevima kasne pojave AB. Određivanje apo E nije indicirano kao prediktivni test. Rijetki genetski uzroci AB su Downov sindrom (trisomija 21), mutacije APP gena (kromosom 21), mutacija presenilinskog gena 1 (kromosom 14) i presenilinskog gena 2 (kromosom 1); čini se da sve to povećava proizvodnju Aβ amiloida. Genetski test za otkrivanje presenilinskih mutacija je raspoloživ, vjerojatno je učinkovit samo u obiteljskoj AB koja počinje u ranoj dobi.

LIJEČENJE ALZHEIMEROVA BOLEST

• AB se ne može izliječiti, a ne postoji ni u većoj mjeri učinkovit lijek. Težište je na razboritoj primjeni inhibitora kolinesteraze; simptomatskom liječenju problema ponašanja; i na izgradnji odnosa s bolesnikom, članovima obitelji i drugim njegovateljima.
• Donepezil, rivastigmin, galantamin i memantin odobreni su od FDA za liječenje AB. Takrin se više ne koristi zbog hepatotoksičnosti. Izuzev memantina, djeluju tako da inhibiraju kolinesterazu, uslijed čega poraste razina acetilkolina u mozgu. Čini se da memantin blokira podražene NMDA (N-metil-D-aspartat) kanale.

  – Učinkovitost ovih spojeva je skromna pa pružaju malu ili nikakvu dobrobit u kasnim stadijima AB; povezani su s poboljšanjem funkcioniranja prema ocjenama skrbnika te s usporenjem kognitivnog propadanja na testovima tijekom razdoblja do 3 godine.

  – Donepezil (Aricept), ciljna doza 10 mg/d PO, ima prednost zbog manjeg broja nuspojava i jednokratnog dnevnog doziranja.

• Hormonska nadomjesna terapija ne štiti žene od AB, a nije utvrđena nikakva korist od primjene estrogena kod dokazane AB.
• Randomizirana istraživanja pokazala su neučinkovitost Ginkgo biloba-e. Retrospektivne studije pokazuju da NSAR i statini mogu imati zaštitni učinak na demenciju ako se koriste prije početka bolesti, ali ne pogoduju osobama s dokazanom AB.
• Ostala eksperimentalna istraživanja ciljaju na amiloid bilo da smanjenje njegovu proizvodnju ili potaknu izlučivanje pasivnom imunizacijom monoklonskim protutijelima. Nova su istraživanja usmjerena na kognitivno sačuvane starije osobe kod kojih je pozitivan amiloid na PET-u.
• U ranim stadijima AB depresija obično može reagirati na antidepresive ili inhibitore kolinesteraze. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) obično se daju zbog njihovih slabih antikolinergičkih nuspojava. Bitno je rješiti i probleme ponašanja u suradnji s obitelji i njegovateljima. Blaga sedacija može pomoći kod nesanice.
• Agitacija se suzbija niskim dozama atipičnih antipsihotika, ali su nedavna istraživanja pokazala blagu učinkovitost uz značajne nuspojave povezane sa spavanjem i hodom; osim toga, svi antipsihotici imaju istaknuto upozorenje koje se odnosi na primjenu kod starijih osoba, jer povećavaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija i smrti, pa ih stoga valja koristiti s oprezom.
• U ranim stadijima zaboravljivost se može rješiti zapisivanjem u bilježnicu i ljepljenjem podsjetnika o dnevnim obvezama. Kuhinju, kupaonicu i spavaću sobu treba učiniti sigurnima. Bolesnik mora prestati upravljati motornim vozilima. Njegovateljice/i se često iscrpe; smještaj u dom može biti neophodan. Lokalne i nacionalne udruge (Udruga oboljelih od Alzheimerove i srodnih bolesti) su vrijedni resursi.

OSTALI UZROCI DEMENCIJA

Frontotemporalna demencija

U pravilu počinje od 5. do 7. desetljeća života; u ovoj dobnoj skupini česta je poput AB. Za razliku od AB, bihevioralni simptomi dominiraju u ranom stadiju FTD. Krajnje heterogena; očituje se s kombinacijom disinhibicije, demencije, apraksije, parkinsonizma i bolešću motornog neurona. Može biti sporadična ili nasljeđena. Liječenje je simptomatsko; nije poznata terapija koja bi usporila napredovanje ili poboljšala kognitivne simptome. Mnoga ponašanja koja prate FTD poput depresije, stavljanja različitih predmeta u usta, prisile i iritabilnosti mogu ublažiti SSRI.

Demencija s Lewyjevim tjelešcima

Očituje se vidnim halucinacijama, parkinsonizmom, kolebanjem pažnje, padovima i često poremećajem spavanja (RBD). Demencija može prethoditi ili uslijediti nakon pojave parkinsonizma; kada se demencija nastupi nakon dijagnosticiranja Parkinsonove bolesti, mnogi koriste pojam demencija Parkinsonove bolesti (PDD). Lewyeva tjelešca su intraneuronske citoplazmatske inkluzije. S obzirom na značajan deficit kolina u DLT antikolinesteraze često mogu pružiti značajan učinak. Programi tjelovježbe za pojačanje motorne funkcije i prevencije padova te antidepresivi radi liječenja sindroma depresije mogu biti korisni. Niske doze antipsihotika mogu se razmotriti kako bi se ublažila psihoza, iako su pacijenti s DLT izrazito osjetljivi na ove lijekove koji im mogu pogoršati ekstrapiramidne simptome.

Vaskularna demencija

U pravilu nastaje nakon višestrukih događaja sličnih moždanom udaru (multi-infarktna demencija) ili se u rijetkim slučajevima razvija kao difuzna bolest bijele tvari (leukoarajoza, supkortikalna arteriosklerotična encefalopatija, Binswangerova bolest) (Sl. 182-1). Za razliku od AB, ova demencija obično započinje žarišnim neurološkim znakova (npr. hemipareza). Liječenje se usredotočuje na osnovne uzroke ateroskleroze.

SLIKA 182-1 Difuzna bolest bijele tvari mozga. Aksijalna FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) sekvenca magnetske rezonancije kroz lateralne komore pokazuje više područja hiperintenziteta (strelice) koje uključuju periventrikularnu bijelu tvar, kao i koronu radiatu i striatum. Iako je vidljiv kod pojedinaca s normalnom kognitivnom funkcijom, ovaj izgled je izraženiji u bolesnika s demencijom vaskularne etiologije.

Normotenzivni hidrocefalus (NTH)

Rijedak; očituje se poremećajem hoda (ataksija ili apraksija), demencijom i inkontinencijom urina. Nakon primjene ventrikularnog shunta u nekih pacijenata hod se poboljšava; demencija I inkontinencija se ne poboljšavaju. Dijagnozu je teško postaviti, klinička slika se može preklapati s nekoliko ostalih uzroka demencije uključujući AB; povijesno su mnoge osobe liječene zbog NTH iako su bolovale od drugog oblika demencije.

Huntingtonova bolest

Koreja, promjene u ponašanju i frontalni/izvršni poremećaj (Pogl. 54). U pravilu počinje u 4. ili 5. desetljeću, ali se može javiti u gotovo svakoj životnoj dobi. Nasljeđuje se autosomno dominantno uslijed ponavljanja trinukleotida na genu koji kodira sintezu proteina huntingtina. Dijagnoza se postavlja genetskim testiranjem i genetskim savjetovanjem. Poremećaji kretanja i ponašanja liječe se simptomatski; SSRI mogu ublažiti depresiju.

Creutzfeldt-Jakobova bolest

Prionske bolesti poput CJB su rijetke (~1 na milijun). CJB je brzo progresivna bolest s demencijom, žarišnim korikalnim znacima, rigiditetom I mioklonusom; smrtn nastupa <1 godine nakon nastupa prvih simptoma. Izražena nenormalna periodična izbijanja na EEG-u s korikalnom vrpcama I hiperdenzitetima na difuzijskim I FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) sekvencama MR-a su dijagnostičke značajke bolesti. Nema dokazano učinkovite terapije.

Opširnije vidi u Seeley WW, Miller BL: Dementia, Pogl. 35, str. 170, u HPIM-19; Seeley WW, Miller BL: Alzheimer’s Disease and Other Dementias, Pogl. 448, str. 2598, u HPIM-19.