DEFINICIJA I EPIDEMIOLOGIJA

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je patološko stanje kojemu je svojstvena kronična opstrukcija protoka zraka; zato, testiranje plućne funkcije ima središnju ulogu u dijagnostici ove bolesti. Opstrukciju protoka zraka određuje smanjeni omjer forsiranog ekspiratornog volumena u 1. s (FEV₁) u odnosu na forsirani vitalni kapacitet (FVC). Među osobama sa smanjenim omjerom FEV₁/FVC, težinu opstrukcije protoka zraka određuje stupanj smanjenja FEV₁ (Tbl. 131-1): ≥80% spada u stadij I, 50–80% je stadij II, 30–50% je stadij III, a <30% stadij IV. Pušenje cigareta je glavni vanjski rizični faktor za KOPB. Rizik za KOPB raste s intenzitetom pušenja, koji se obično kvantificira brojem godišnje popušenih kutija cigareta. (Jedna kutija ili 20 popušenih cigareta svakodnevno tijekom 1 godine definira se kao 1 kutija-godina.) Osobe s bronhalnom hiperreaktivnošću (preosjetljivošću dišnih putova) i nekom profesionalnom izloženošću (npr. rudnici ugljena, rudnici zlata, te pamučna industrija) vjerojatno imaju povećan rizik za KOPB. U zemljama u kojima se spaljivanjem biomase dobiva energija za kuhanje uz slabu ventilaciju, opisan je povećani rizik od KOPB-a među ženama. KOPB je poremećaj koji s vremenom napreduje; međutim, brzina (stopa) gubitka plućne funkcije često se značajno usporava ako se prekine s pušenjem. U zdravih osoba, FEV₁ dostiže vršnu vrijednost oko 25. godine života, ulazi u fazu platoa, te kasnije postupno i progresivno opada. Osobe mogu razviti KOPB zbog smanjenja maksimalno dostignute plućne funkcije, skraćenja faze platoa, ili zbog ubrzanog pada (gubitka/slabljenja) plućne funkcije.

TABLICA 131-1 SPIROMETRIJSKI KRITERIJI PREMA GOLD SMJERNICAMA ZA PROCJENU TEŽINE KOPB-a
Stupanj po GOLD-u	Težina	Spirometrija
I	Blagi	FEV1/FVC <0.7 i FEV1 ≥80% od očekivanog
II	Umjereni	FEV1/FVC <0.7 i FEV1 ≥50%, ali <80% od očekivanog
III	Teški	FEV1/FVC <0.7 i FEV1 ≥30%, ali <50% od očekivanog
IV	Vrlo teški	FEV1/FVC <0.7 i FEV1 <30% od očekivanog
Kratice: GOLD = Global Initiative for Lung Disease. Izvor: Iz Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2019. Dostupno na http://www.goldcopd.org; uz dopuštenje.

Simptomi se obično pojavljuju tek kada je KOPB uznapredovao; zato je za rano otkrivanje potrebna spirometrija. PaO₂ u pravilu ostaje blizu normale sve dok FEV₁ ne padne na <50% od očekivane vrijednosti. Hiperkapnija i plućna hipertenzija su najčešće nakon što FEV₁ padne na <25% očekivane vrijednosti. Oboljeli od KOPB-a sa sličnim vrijednostima FEV₁ mogu imati značajne varijacije što se tiče respiratornih simptoma i funkcionalnog oštećenja. KOPB obično ima razdoblja kada su respiratorni simptomi pojačani, kao što su dispneja, kašalj i stvaranje sputuma, koja su poznata kao egzacerbacije (pogoršanja). Okidač za nastanak egzacerbacija obično su bakterijske i/ili virusne respiratorne infekcije. Egzacerbacije postaju češće kako težina KOPB-a napreduje, ali neke su osobe mnogo osjetljivije na razvijanje egzacerbacija nego druge sa sličnim stupnjem bronhoopstrukcije.

KLINIČKA SLIKA

Anamneza

Osobe s KOPB-om obično su pušile ≥20 kutija-godina cigareta. Uobičajeni simptomi su kašalj i pojačano stvaranje sputuma; kronični bronhitis imaju osobe koje kronično produktivno kašlju 3 mjeseca godišnje 2 godine uzastopno. Međutim, kronični bronhitis bez bronhoopstrukcije ne spada u KOPB. Dispneja u naporu je uobičajen simptom koji može remetiti život oboljelog od KOPB-a i predstavljati zapravo invalidnost. Rad koji zahtijeva aktivnost gornjeg dijela tijela predstavlja osobitu poteškoću za oboljele s teškim KOPB-om. Mršavljenje i kaheksija su uobičajeni kod uznapredovale bolesti. Hipoksemija i hiperkapnija mogu dovesti do retencije tekućine, jutarnje glavobolje, prekida sna, eritrocitoze i cijanoze.

Egzacerbacije su učestalije kako bolest napreduje i najčešće nastaju zbog respiratornih infekcija, često bakterijskih. Anamnestički podaci o prethodnim egzacerbacijama su snažan pretkazatelj budućih egzacerbacija.

Fizikalni nalazi

Fizikalni pregled može biti uredan sve dok KOPB sasvim ne uznapreduje. Kako bolest napreduje, znakovi hiperinflacije mogu postati istaknutiji, uključujući bačvasti toraks i slabe ekskurzije ošita. Ekspiratorno piskanje može se čuti, ali ono nije pretkazatelj težine opstrukcije ni terapijskog odgovora. Trajno lokalizirano piskanje i batičasti prsti povećavaju mogućnost za rak pluća.

Tijekom egzacerbacije KOPB-a mogu biti istaknuti znakovi respiratornog distresa, uključujući tahikardiju, tahipneju, korištenje pomoćne respiratorne muskulature pri disanju, te cijanozu.

Radiološki nalazi

RTG pluća i srca može pokazati hiperinflaciju, emfizem i plućnu hipertenziju. U pravilu se radi da se isključi drugi patološki proces prilikom rutinske evaluacije i da se isključi pneumonija tijekom egzacerbacije. CT toraksa je kudikamo senzitivnija slikovna pretraga za otkrivanje emfizema ali je u pravilu rezervirana za evaluaciju uznapredovale bolesti kada dolaze u obzir kirurške opcije kao što su redukcija plućnog volumena i transplantacija pluća, ili se radi u sklopu probira pušača na rak pluća.

Testovi plućne funkcije

Objektivni dokaz opstrukcije dišnih putova je ključan za dijagnosticiranje KOPB-a. Standardizirano određivanje stadija KOPB-a počiva na spirometriji koja se vrši poslije udisanja bronhodilatatora (spirometrija s ventolinskim testom). Kod KOPB-a, omjer FEV₁/FVC je smanjen ispod 0.7. Unatoč produženom naprezanju pri ekspiraciji, osoba nije u stanju postići plato u svom FVC. Povećanje ukupnog kapaciteta pluća (TLC) i rezidualnog volumena, kao i smanjen difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid, u pravilu se viđaju kod emfizema.

Laboratorijske pretrage

Određivanje α₁-antitripsina (α₁AT), u pravilu mjerenjem razine proteina u krvi, preporučuje se za isključivanje teške deficijencije α₁AT. Pojačivačka terapija (tjedna IV infuzija) je rezervirana za osobe s teškom deficijencijom α₁AT (npr. PI Z). Pulsnom oksimetrijom može se odrediti zasićenje s O₂. Ipak, određivanje plinova u arterijskoj krvi je korisno za procjenu težine retencije CO₂ kao i za procjenu acido-baznih poremećaja. Tijekom akutne egzacerbacije, plinove u arterijskoj krvi treba odrediti (izmjeriti) bolesnicima s promjenama mentalnog statusa, značajnim respiratornim distresom, vrlo teškim KOPB-om, te onima s hiperkapnijom u anamnezi. Kompletna krvna slika je od koristi kod uznapredovale bolesti zbog otkrivanja eritrocitoze, koja može nastati sekundarno uslijed hipoksemije, te otkrivanja anemije, koja može pogoršati dispneju.

LIJEČENJE KOPB

AMBULANTNO LIJEČENJE

Prestanak pušenja Dokazano je da prestanak pušenja usporava gubitak plućne funkcije i produžuje preživljenje oboljelih od KOPB-a. Premda se plućna funkcija u pravilu bitno ne poboljšava nakon prestanka pušenja, stopa/brzina pada FEV₁ obično se opet vraća na onu kakva je u nepušača. Farmakoterapija namijenjena prestanku pušenja obično je od pomoći. Nikotinski pripravci (u obliku transdermalnih flastera, žvakačih guma, nazalnih sprejeva i oralnih inhalatora) mogu povećati postotak onih koji su prestali s pušenjem; oralni bupropion (150 mg 2×/dan nakon trodnevne početne doze od 150 mg/dan) također značajno pomaže a može se uspješno kombinirati s nikotinskim pripravcima. Vareniklin, parcijalni agonist nikotinskih acetilkolinskih receptora, također može pomoći kod prestanka pušenja. Svim odraslim ženama koje puše, nisu trudne i nemaju posebnih kontraindikacija trebalo bi ponuditi farmakoterapiju kao pomoć za odvikavanje od pušenja.

Nefarmakološka terapija Plućna rehabilitacija poboljšava dispneju i funkcionalni status i smanjuje hospitalizacije. Posebno se preporučuje godišnje cijepljenje protiv gripe; osim toga, preporučuje se i cijepljenje protiv pneumokoka.

Bronhodilatatori Premda nije dokazano da inhalacijski bronhodilatatori produžuju životni vijek kod KOPB-a, mogu značajno ublažiti respiratorne simptome. Mogu se primijeniti kratko- i dugodjelujući β-agonisti, kratko- i dugodjelujući antikolinergici, te derivati teofilina. Premda je postotak suradljivosti što se tiče uzimanja peroralnih pripravaka veći, lijekovi u obliku inhalacijskih pripravaka općenito imaju manje nuspojava.

Blagi oblik bolesti može se obično liječiti inhalacijskim antikolinergikom kratkog djelovanja (SAMA) kao što je ipratropij ili kratkodjelujućim β-agonistom (SABA) poput salbutamola. Pacijentima s teškim oblikom bolesti treba dati kombiniranu terapiju, tj. dugodjelujući β-agonist (LABA) i/ili dugodjelujući antikolinergik (LAMA). Uski toksično-terapijski prozor teofilinskih spojeva ograničava njihovu primijenu, pa zato treba dati nisku dozu ili redovito pratiti koncentraciju lijeka u serumu.

Kortikosteroidi Kronična sistemska kortikosteroidna terapija ne preporučuje se kod oboljelih od KOPB-a zbog opasnosti od brojnih komplikacija, uključujući osteoporozu, debljanje, katarakte i šećernu bolest. Premda nije dokazano da inhalacijski steroidi smanjuju/usporavaju pad FEV₁ kod KOPB-a, inhalacijski steroidi smanjuju učestalost egzacerbacija u osoba s teškim KOPB-om. Kombinirani pripravci inha-lacijskih steroida (IKS) i dugodjelujućih β-agonista (LABA) smanjuju egzacerbacije KOPB-a i mogu smanjiti smrtnost—premda to nije definitivno dokazano.

Kisik Dokazano je da dugotrajna oksigenoterapija ublažava simptome i poboljšava preživljenje u oboljelih od KOPB-a koji su u kroničnoj hipoksemiji. Potreba za oksigenotarapijom dokazuje se mjerenjem PaO₂ ili zasićenosti kisikom (SaO₂) nakon perioda stabilnosti. Bolesnici čiji je PaO₂ ≤7,3 kPa ili SaO₂ ≤88% trebaju primati O₂ da SaO₂ poraste na ≥90%. O₂ je također indiciran i kod bolesnika čiji je PaO₂ 7.5–7.9 kPa ili SaO₂ <90% ako su izraženi znakovi i simptomi plućne hipertenzije ili cor pulmonale. Osobama koje ispunjavaju ove kriterije preporučuje se trajna oksigenoterapija jer je broj sati provedenih na oksigenoterapiji direktno povezan s mortalitetom. Oksigenoterapija se može također propisati i bolesnicima s KOPB-om u kojih desaturacija nastaje samo u naporu ili u snu, premda su dokazi korisnosti manje uvjerljivi.

Kirurške opcije za teški KOPB Za terminalni stadij KOPB-a postoje dva glavna tipa kirurškog rješenja. Kirurško smanjenje plućnog volumena može sniziti smrtnost i poboljšati plućnu funkciju u određenih bolesnika s emfizemom pretežito gornjih režnjeva koji slabo podnose napor (poslije pulmonalne rehabilitacije). Osobe koje prema kriterijima spadaju u visokorizičnu skupinu (FEV₁ <20% od očekivanog i difuzni emfizem ili difuzijski kapacitet za ugljični monoksid <20% od očekivanog) ne treba uzimati u obzir za kirurško smanjenje plućnog volumena. Transplantacija pluća dolazi u obzir u oboljelih od KOPB-a koji imaju vrlo tešku kroničnu bronhoopstrukciju i invalidnost u relativno mlađoj životnoj dobi unatoč maksimalnoj internističkoj terapiji.

LIJEČENJE EGZACERBACIJA KOPB-a

Egzacerbacije KOPB-a su glavni uzrok pobola i smrtnosti. Je li potrebna hospitalizacija? To je ključna odluka. Iako ne postoje jasne smjernice koje određuju kojeg bolesnika s KOPB-om treba hospitalizirati zbog egzacerbacije, pojava respiratorne acidoze, pogoršanje hipoksemije, teški stadij KOPB-a, pneumonija, ili socijalna situacija bez potrebne terapijske potpore kod kuće treba nagnati na razmatranje mogućnosti hospitalizacije. Kronična terapija azitromicinom ili roflumilastom pokazala je da smanjuje učestalost egzacerbacija KOPB-a.

Ključne sastavnice u liječenju egzacerbacije su bronhodilatatori, antibiotici i kratkotrajna kura sistemskih glukokortikoida.

Antibiotici Budući da su bakterijske infekcije često okidač egzacerbacija KOPB-a, trebalo bi ozbiljno razmotriti primjenu antibiotske terapije, posebno kad se količina sputuma poveća ili promijeni boja sputuma. Uobičajeni patogeni su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Odabir antibiotika trebao bi ovisiti o podacima o lokalnoj osjetljivosti na antibiotike, rezultatima prethodnih kultura sputuma dotičnog bolesnika, te težini bolesti. Trimetoprim-sulfametoksazol, doksiciklin i amoksicilin su razuman izbor za osobe s blagim do umjerenim KOPB-om; antibiotike šireg spektra treba uzeti u obzir kod osoba s težim KOPB-om i/ili težim egzacerbacijama.

Bronhodilatatori Bronhodilatatori su važni u liječenju egzacerbacija KOPB-a. Kratkodjelujući β-agonisti se koriste u obliku inhalatora (npr. salbutamol q1–2h); dodavanje antikolinergika vjerojatno pomaže (npr. ipratropij q4–6h). Obično se prvo koriste bronhodilatatori pomoću raspršivača jer je to lakši način primjene kod bolesnika s respiratornim distresom. Prelazak na inhalator s odmjerenom dozom (engl. metered-dose inhaler = MDI) može biti uspješan uz odgovarajuću obuku i uvježbavanje bolesnika i osoblja.

Glukokortikoidi Sistemski steroidi ubrzavaju povlačenje simptoma i smanjuju broj recidiva i kasnije egzacerbacije i do 6 mjeseci. Doziranje nije dobro razrađeno, ali standardna doza je 30–40 mg prednizona dnevno (ili ekvivalentna IV doza), s tim da ukupna kura traje 10–14 dana. Hiperglikemija je komplikacija koja se najčešće prijavljuje pa na to treba obratiti pozornost.

Kisik Hipoksemija se obično pogoršava kod egzacerbacija KOPB-a. Oksigenoterapija je potrebna da bi se očuvala SaO₂ ≥90%. Vrlo veliki protoci O₂ mogu pogoršati hiperkapniju, primarno zbog povećanja nesrazmjera (neusklađenosti) ventilacije i perfuzije. Međutim, glavni je cilj osigurati adekvatni protok O₂ kako bi se postigla saturacija od ~90%. Stoga, oksigenoterapija treba osigurati adekvatnu oksigenaciju bez nepotrebno visoke saturacije O₂. Bolesnicima može biti potrebna oksigenoterapija i nakon otpusta iz bolnice sve do potpunog povlačenja egzacerbacije.

Ventilacijska potpora Brojne studije pokazuju da neinvazivna ventilacija pomoću maske [neinvazivna ventilacija (NIV)] može poboljšati ishod kod akutne egzacerbacije KOPB-a s popratnom respiratornom insuficijencijom (PaCO₂ >6.0 kPa). Kontraindikacije za NIV su kardiovaskularna nestabilnost, poremećeno duševno stanje, nemogućnost suradnje, obilna sekrecija, kraniofacijalne abnormalnosti ili povreda lica, ekstremna pretilost ili značajne opekotine. Progresivna hiperkapnija, tvrdokorna hipoksemija ili promjene duševnog stanja koje kompromitira sposobnost da se pridržavate NIV terapije, hemodinamska nestabilnost, te respiratorni arest mogu zahtijevati endotrahealnu intubaciju zbog mehaničke ventilacije. Kako bi se izbjegla pojava auto-PEEP-a potrebno je osigurati dostatno ekspiratorno vrijeme.

Opširnije vidi u Reilly JJ Jr., Silverman EK, Shapiro SD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Pogl. 314, str. 1700, u HPIM-19.