Sinkopa je prolazan gubitak svijesti koji nastaje zbog akutnog smanjenja dotoka krvi u mozak, a prolazi spontano. Može se dogoditi naglo, bez upozorenja, ili joj mogu prethoditi simptomi presinkope kao što su vrtoglavica, ošamućenost ili slabost, nemoć, umor, mučnina, zamagljenje vida, zvonjenje u ušima ili znojenje. Bolesnik sa sinkopom izgleda blijed, ima slab, brz ili nepravilan puls. Disanje može biti gotovo neprimjetno; mogući su prolazni mioklonički ili klonički pokreti. Povratak svijesti je brz i potpun ako se bolesnika stavi u vodoravni položaj i brzo ponovo uspostavi perfuzija mozga.

PRISTUP BOLESNIKU:

Sinkopa

Uzrok sinkope može biti očigledan samo tijekom njenog trajanja pa kada liječnik naknadno pregledava bolesnika malo je tragova koji bi upućivali na uzrok, ako ih uopće ima. Druge poremećaje treba razlikovati od sinkope, uključujući konvulzije (epi napadaje), vertebrobazilarnu ishemiju, hipoksemiju i hipoglikemiju (vidi dolje). Prvo uzmite u obzir ozbiljne uzroke; među njima su opsežno unutarnje krvarenje, infarkt miokarda (može biti bezbolan) i srčane aritmije. U starijih bolesnika iznenadna nesvjestica bez očiglednog uzroka treba pobuditi sumnju na kompletni blok srca ili tahiarithmije. Gubitak svijesti u posebnim situacijama, kao što su vađenje krvi ili mokrenje, upućuje na benigni poremećaj vaskularnog tonusa. Važno je saznati u kakvom je položaju bolesnik bio u trenutku nastanka sinkope; sinkopa u ležećem položaju vjerojatno nije vazovagalna i ukazuje na aritmiju ili konvulzije (epi napadaj). Mora se razmotriti lijekove, uključujući bezreceptne ili pripravke iz trgovina zdrave prehrane, s posebnim osvrtom na nedavne promjene. Simptomi impotencije, poteškoće s crijevima i mokraćnim mjehurom, poremećaj znojenja ili neurološki ispadi ukazuju prvenstveno ukazuju na neurogeni uzrok. Algoritamski pristup sinkopi prikazuje slika Sl. 50-1.

SLIKA 50-1 Pristup pacijentu sa sinkopom.

ETIOLOGIJA

Sinkopa obično nastaje uslijed neurološki posredovanog poremećaja, ortostatske hipotenzije ili je u podlozi kardiološki poremećaj (Tbl. 50-1). Nerijetko je sinkopa posljedica više uzroka.

Neurokardiogena (vazovagalna i vazodilatacijska) sinkopa

Obična nesvjestica, koju doživljavaju zdrave osobe i koja je uzrok otprilike polovine svih napada sinkope. Često se ponavlja a mogu je izazvati vrućina ili gužva, alkohol, umor, bol, glad, dugotrajno stajanje ili stresna situacija..

Posturalna (ortostatska) hipotenzija

Naglo ustajanje iz ležećeg položaja ili mirno stajanje su okolnosti koje pogoduju nastanku sinkope. Uzrok sinkope kod mnogih starijih osoba i incidencija rastu s godinama; istodobna primjena više lijekova, antihipertenziva ili antidepresiva obično je doprinoseći faktor; određenu ulogu može imati i smanjenje fizičke kondicije. Pojavljuje se i kod poremećaja autonomnog živčanog sustava, bilo perifernog (dijabetes, prehrana ili amiloidna polineuropatija) bilo centralnog (atrofija više organskih sustava, Parkinsonova bolest). Neki su slučajevi idiopatski.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Konvulzije (epi napadaj)

Često je potrebno diferencijalno dijagnostički razlučiti sinkopu od generaliziranog epileptičnog napada. Sinkopa je vjerojatniji uzrok ako je događaj izazvala akutna bol ili anksioznost ili ako se događaj zbio odmah nakon ustajanja iz ležećeg ili sjedećeg položaja. Epileptični napadi u pravilu nisu povezani sa stavom tijela. Bolesnici koji su imali sinkopu često opisuju stereotipni prijelaz iz svjesnog u nesvjesno stanje koji se zbiva tijekom nekoliko sekundi. Epileptični napadi se događaju ili vrlo naglo bez prijelaza ili im prethode nagoviještajući (prodromalni) simptomi poput osjećaja dizanja želuca, percepcije neobičnih mirisa ili navale bježećih misli. Kod sinkope je uvijek upadljivo bljedilo, dok se kod epileptičnog napada obično razvija cijanoza. U slučaju sinkope besvjesno stanje obično traje vrlo kratko (nekoliko sekundi), a kod epileptičnog napada dulje (>5 min). Epileptični napad često dovodi do ozljede zbog pada i inkontinencije, dok su te pojave kod sinkope rijetke. Dok su toničko-klonički pokretiglavni znak generaliziranog epileptičnog naopadaja, miokloničkiidrugi pokreti se javljajučak u do 90% slučajeva sinkope pa će očevici često teškorazlikovati te dvije etiologije.

Hipoglikemija

Teška hipoglikemija obično je posljedica ozbiljne bolesti. Glad je važna prodromalna značajka koja nije tipična za sinkopu. Koncentracija glukoze u vrijeme napadajaima dijagnostičku vrijednost.

Katapleksija

Nagli djelomični ili potpuni gubitakmišićnog tonusapotaknut jakim emocijama; javlja se u 60–75% bolesnika s narkolepsijom. Za razliku od sinkope, svijest je očuvana tijekom napadakoji obično trajuizmeđu 30 s i 2 min. Nema prodromalnih simptoma.

Psihijatrijski poremećaji

Vidljivi gubitak svijesti može biti prisutan kod opće anksioznosti, poremećajima panike, velikoj depresijii poremećajima somatizacije. Često nalikujuna presinkopu, iako simptomi nisu popraćeni prodromalnim simptomima ine poboljšavaju seu ležećem položaju. Napadaji se često mogu izazvati hiperventilacijom uz popratne simptome napada panikepoput osjećaja predstojeće propasti, nedostatak zraka, palpitacije i trnjenja prstijui perioralnog područja. Takvi pacijenti rijetko su ozlijeđeniunatočbrojnim padovima. Nema klinički značajnih hemodinamskih promjena.

LIJEČENJE SINKOPA

Liječenje ovisi o uzroku sinkope.

• Pacijentima s neuralno posredovanom sinkopomtrebalo bi preporučiti da izbjegavaju situacije ili podražaje koji provociraju napade. Napadi povezani s iscrpljenjem intravaskularnog volumena mogu se spriječiti nadoknadom soli i tekućine.

• Farmakoterapija može biti neophodna za rezistentnuvazovagalnu sinkopu. Fludrokortizon, vazokonstriktori i beta-adrenerični antagonisti (beta-blokatori) su u širokoj primjeni, iako ne postoje dosljedni dokazi randomiziranih istraživanja.

• Pacijentima s ortostatskom hipotenzijom treba najprijeukinuti vazoaktivne lijekove. Zatim treba razmotriti nefarmakološke (naučiti pacijenta kako iz ležećeg položaja prijeći u stojeći, kako povećati tekućinu i sol u prehrani) ikonačnofarmakološke metode kao što su mineralokortikoid fludrokortizon i vazokonstriktori poput midodrina, L-dihidroksifenilserina i pseudoefedrina.

• Liječenje kardijalnih uzroka ovisi o osnovnom poremećaju. Ponekad je potrebno ugraditi srčani elektrostimulator ili kardioverter-defibrilator.

• Liječenje tvrdokorne (refraktorne) ortostatske hipotenzije je objašnjenou Pogl. 186.

Opširnije vidi u Freeman R: Syncope, Pogl. 27, str. 142, in HPIM-19.