Mikrobiologija

Rikecije su obligatni intracelularni gram-negativni kokobacili i kratki bacili, a obično ih prenose krpelji, grinje, buhe ili prijenosnici ušiju. Osim u slučajevima tifusa-koji prenose uši (epidemijski tifus), ljudi su slučajni domaćini.

Klinička slika

Klinička slika svih akutnih rikecijskih infekcija je tijekom prvih pet dana slična i uključuje nespecifične znakove i simptome: vrućicu, glavobolju te mijalgije sa ili bez mučnine, povraćanja i kašlja. Kako bolest napreduje, klinička slika se—uključujući pojavu makularnog, makulopapularnog ili vezikularnog osipa; eshare; pneumonitisa i meningoencefalitisa—razlikuje ovisno o kojoj se infekciji radi. (Vidi Tbl. 96-1 i opširnije dalje u tekstu.)

TABLICA 96-1 KARAKTERISTIKE NEKIH RIKECIJSKIH INFEKCIJA
Bolest	Uzročnik	Prijenos	Geografska rasprostranjenost	Trajanje inkubacije, dani	Trajanje bolesti, dani	Osip	Eshara, %	Limfadenopatijaa
Pjegava groznica Stjenjaka	Rickettsia rickettsii	Ugriz krpelja: Dermacentor andersoni, D. variabilis	SAD	2–14	10–20	90	<1	+
		Amblyomma cajennense, A. aureolatum	Srednja/Južna Amerika
		Rhipicephalus sanguineus	Meksiko, Brazil, SAD
Mediteranska pjegava groznica	R. conorii	Ugriz krpelja: R. sanguineus, Rhipicephalus pumilio	Južna Europa, Afrika, Srednji Istok, Srednja Azija	5–7	7–14	97	50	+
Afrička groznica nakon ugriza krpelja	R. africae	Ugriz krpelja: A. hebraeum, A. variegatum	Sub-Saharska Afrika, Zapadna Indija	4–10	4–19	50	90	++++
Bolest “maculatum”	R. parkeri	Ugriz krpelja: A. maculatum	SAD, Južna Amerika	2–10	6–16	88	94	++
Rikecijske boginje	R. akari	Ugriz grinje: Liponyssoides sanguineus	SAD, Ukrajina, Turska, Meksiko, Hrvatska	10–17	3–11	100	90	+++
Limfadenopatija koju prenose krpelji	R. slovaca	Ugriz krpelja: D. marginatus, D. reticularis	Europa	7–9	17–180	5	100	++++
Pjegava groznica koju prenose buhe	R. felis	Buha (mehanizam nije poznat): Ctenocephalides felis	Širom svijeta	8–16	8–16	80	15	—
Bolest	Uzročnik	Prijenos	Geografska rasprostranjenost	Trajanje inkubacije, dani	Trajanje bolesti, dani	Osip	Eshara, %	Limfadenopatijaa
Epidemic typhus	R. prowazekii	Feces uši: Pediculus humanus corporis, buhe i uši letećih vjeverica, ili recidiv	Širom svijeta	7–14	10–18	80	Nema	—
Murini tifus	R. typhi	Feces buhe: Xenopsylla cheopis, C. felis, ostale	Širom svijeta	8–16	9–18	80	Nema	—
Humana monocitotropna erlihioza	Ehrlichia chaffeensis	Ugriz krpelja: A. americanum, D. variabilis	SAD	1–21	3–21	26	Nema	++
Erlihioza ewingii	E. ewingii	Ugriz krpelja: A. americanum	SAD	1–21	4–21	0	Nema
Erlihioza bez imena	Uzročnik koji sliči na E. muris	Ugriz krpelja: Ixodes scapularis	SAD	Nepoznata	3–14	Nema	Nema
Humana granulocitotropna anaplazmoza	Anaplasma phagocytophilum	Ugriz krpelja: I. scapularis, I. ricinus, I. pacificus, I. persulcatus	SAD, Europa, Azija	4–8	3–14	Rijetko	Nema	—
Bolest bez imena	Candidatus Neoehrlichia mikurensis	Ugriz krpelja: I. ricinus, I. persulcatus, Haemaphysalis concinna	Europa, Kina	≥8	11–75	10	Nema
Šikarski tifus	Orientia tsutsugamushi	Ugriz grinje: Leptotrombidium deliense, ostale	Azija, Australija, Pacifik i otoci Indijskog oceana	9–18	6–21	50	35	+++
Q groznica	Coxiella burnetii	Inhalacija aerosola inficiranog tkiva pri porođaju (koze, ovce, krave, mačke, ostale), unos zaraženog mlijeka ili mlječnih proizvoda	Širom svijeta osim Novog Zelanda i Antarktike	3–30	5–57	<1	Nema	—
a++++ = teška; +++ = znatna; ++ = umjerena; + = u malom broju slučajeva; — = nije zabilježena.

PJEGAVE GROZNICE KOJE PRENOSE KRPELJI I GRINJE

PJEGAVA GROZNICA STJENJAKA (PGS)

Epidemiologija

Uzrokovana s R. rickettsii, PGS ima najveću smrtnost od svih rikecijskih bolesti.

• Prevalencija je u SAD-u najveća u središnjim južnim i jugoistočnim državama. Većina slučajeva se pojavljuje između svibnja i rujna.
• Rijetka prezentacija je fulminantna PGS koja se najčešće vidi kod muškaraca crne rase s nedostatkom G6PD.
• PGS se prenosi različitim krpeljima, ovisno o geografskom području—npr. u dvije trećine istočnih država i u Kaliforniji, PGS prenosi američki pseći krpelj, (Dermacentor variabilis); D. andersoni, šumski krpelj, prenosi bolest u zapadnim državama.

Patogeneza

Rikecije ulaze ugrizom krpelja nakon ≥6 h sisanja krvi, šire se limfohematogeno, inficirajući brojna žarišta endotelnih stanica. Povećana žilna propusnot, edem, hipovolemija i ishemija uzrokuju oštećenje tkiva i organa.

Klinička slika

Inkubacija prosječno traje ~7 dana (raspon, 2–14 dana). U prva 3 dana simptomi su nespecifični, polovica bolesnika ima osip u obliku makula koje izbijaju na zapešćima i skočnim zglobovima te se kasnije šire na ostatak ekstremiteta i trup.

• Lezije na kraju postaju petehijske u 41–59% bolesnika, otprilike od šestog dana u ~74% bolesnika koji su imali osip. Nakon 5. dana u 43% bolesnika budu zahvaćeni dlanovi i tabani, ali u 18–64% ne budu zahvaćeni uopće.
• Bolesnici mogu imati hipovolemiju, prerenalnu azotemiju, hipotenziju, nekardiogeni plućni edem, zatajenje bubrega, oštećenje jetre i poremećaje srčanog ritma. Krvarenje je rijetko ali kao posljedica oštećenja krvnih žila može biti i smrtonosno.
• Zahvaćanje CNS-a—koje se manifestira kao encefalitis, žarišni neurološki deficiti ili meningoencefalitis—važna je odrednica konačnog ishoda. U meningoencefalitisu nalazi se u likvoru izrazita pleocitoza s prevladavanjem mononukleara ili neutrofila te povišenom razinom bjelančevina, a normalnom razinom glukoze.
• Među ostalim laboratorijskim nalazima za spomenuti je povišenu razinu pokazatelja akutnog razdoblja upale poput C-reaktivnog proteina, hipoalbuminemiju, hiponatrijemiju i povišenu razinu kreatin kinaze.

Prognoza

Bez liječenja, bolesnici obično umiru za 8–15 dana; fulminantan tijek bolest može izazvati smrt unutar 5 dana. Smrtnost je oko 3–5% unatoč učinkovitim antibio-ticima, uglavnom zbog kasnog postavljanja dijagnoze. Bolesnici koji prežive obično nemaju trajnih posljedica.

Dijagnoza

Unutar prva 3 dana, postavljanje dijagnoze je teško, budući da samo 3% bolesnika ima klasični trijas vrućice, osipa i anamnestičkog podatka o kontaktu s krpeljem. Kad se pojavi osip, ovu dijagnozu treba razmotriti.

• Imunohistološka pretraga bioptata kože iz područja osipa je jedina korisna dijagnostička pretraga tijekom akutne bolesti, uz osjetljivost od 70% i specifičnost od 100%.
• Serologija, najčešće test indirektne imunofluorescencije (IFA) je obično pozitivna 7–10 dana nakon početka bolesti, a dokazuje se obično dijagnostičkim titrom ≥1:64.

LIJEČENJE PJEGAVA GROZNICA STJENJAKA

• Doksiciklin (100 mg 2×/dan PO ili IV) predstavlja lijek izbora za djecu i odrasle, ali ne i za trudnice i bolesnike alergične na ovaj lijek, koji bi trebali dobiti kloramfenikol.

• Liječenje se provodi sve dok bolesnik ne postane afebrilan i opće mu se stanje poboljšava zadnja 2 do 3 dana.

OSTALE PJEGAVE GROZNICE KOJE PRENOSE KRPELJI

• R. conorii uzrokuje infekcije u južnoj Europi, Africi i Aziji. Naziv infekcije je različit, ovisno o regiji (npr. mediteranska pjegava groznica, kenijski krpeljni tifus).

– Bolest karakterizira visoka temperatura, osip i, u većini slučajeva, inokulacijska eshara ili krusta (tâche noire) na mjestu ugriza krpelja.

– Težak oblik bolesti s mortalitetom od ~50% susreće se u bolesnika s dijabetesom, alkoholizmom ili zatajenjem srca.

• R. africae uzrokuje afričku groznicu koja se prenosi krpeljem, koja se susreće u sub-Saharskoj Africi i na Karibima, a radi se o blagoj bolesti s glavoboljom, vrućicom, esharom i regionalnom limfadenopatijom.
• Pjegave groznice koje prenose krpelji dijagnosticiraju se na temelju kliničke slike, epidemioloških podataka; dijagnoza.

LIJEČENJE OSTALE PJEGAVE GROZNICE KOJE PRENOSE KRPELJI

Doksiciklin (100 mg PO 2× na dan tijekom 1–5 dana) ili kloramfenikol (500 mg 4× na dan PO tijekom 7–10 dana) su lijekovi izbora. Trudnice treba liječiti josamicinom (3 g/dan PO tijekom 5 dana).

RIKECIJSKE BOGINJE

Epidemiologija

Rikecijske boginje su uzrokovane s R. akari, a rezervoar su joj miševi i njihove grinje. Danas rijetke, susreću se prvenstveno u New Yorku, ali su opisane i u drugim urbanim i ruralnim lokacijama SAD-a, kao i u Ukrajini, Hrvatskoj, Meksiku i Turskoj.

Klinička slika

Na mjestu ugriza grinje razvija se papula sa središnjim mjehurićem, koja postaje bezbolni, crnom krustom pokriveni eshar okružen eritematoznim rubom. Limfni čvorovi koji dreniraju područje na kojem se pojavio eshar se povećavaju.

• Nakon inkubacije od 10–17 dana, početak bolesti obilježavaju malaksalost, tresavica, glavobolja i mijalgije.
• Makularni se osip pojavljuje od 2.–6. dana bolesti te postupno prelazi u papule, vezikule i kruste koji cijele bez ožiljka.
• Ako se ne liječi, vrućica traje 6–10 dana.

LIJEČENJE RIKECIJSKE BOGINJE

Doksiciklin je lijek izbora.

RIKECIOZE IZ SKUPINE TIFUSA KOJE PRENOSE BUHE I UŠI

ENDEMSKI (MURINI) TIFUS (PRENOŠEN BUHAMA)

Etiologija i epidemiologija

Endemski murini tifus uzrokuje R. typhi, kojoj su štakori rezervoar, a prenose je buhe.

• Ljudi se zaraze kad se rikecijama bogat izmet buhe unese češanjem u mjesta ugriza koja svrbe; rjeđe same buhe neposredno prenose uzročnike ili se inhaliraju rikecije iz aerosola izmeta buhe.
• U SAD-u, endemski tifus se javlja uglavnom u južnom Teksasu i južnoj Kaliforniji; globalno pojavljuje se u toplim (najčešće priobalnim) područjima u cijelom tropskom i suptropskom pojasu.
• Bolesnici se obično ne sjećaju ugriza buhe, ali dodir sa životinjama poput mačaka, oposuma, rakuna, tvorova i štakora opisuje ~40% njih.
• Rizični činitelji za tešku infekciju uključuju stariju dob, osnovnu bolest te terapiju sulfonamidima.

Klinička slika

Prodromalni simptomi koji uključuju glavobolju, mijalgiju, artralgiju, mučninu i malaksalost javljaju se 1–3 dana prije iznenadnog početka vrućice i tresavice; mučnina i povraćanje gotovo su uvijek prisutni u ranoj fazi bolesti.

• Osip je prisutan u 13% bolesnika prilikom dolaska liječniku (obično se javlja ~4 dana nakon početka simptoma); 2 dana kasnije polovica preostalih bolesnika dobiva makulopapularni osip koji zahvaća jače trup nego ekstremitete, rijetko je petehijski i rijetko zahvaća lice, dlanove ili tabane.
• Plućni oblik je čest, a uzrokuje suhi, neproduktivni kašalj u 35% bolesnika. U gotovo četvrtine bolesnika RTG prsnog koša pokazuje zasjenjenja na plućima uslijed intersticijske pneumonije, plućnog edema i pleuralne izljeve.
• Patološki laboratorijski nalazi uključuju anemiju, leukopeniju u ranoj fazi bolesti, leukocitozu u kasnijem tijeku, trombocitopeniju, hiponatrijemiju, hipoalbumi-nemiju, blago povišene razine jetrenih aminotransferaza i prerenalnu azotemiju.
• Komplikacije obuhvaćaju zatajenje disanja, hematemezu, moždano krvarenje i hemolizu.
• Bolest traje ako se ne liječi prosječno 12 dana (raspon, 9–18 dana).

Dijagnoza

Dijagnoza se zasniva na kulturi, PCR-u, serološkim testovima akutnog i rekonvalescentnog seruma ili imunohistologiji, ali se većina bolesnika liječi empirijski.

LIJEČENJE ENDEMSKI MURINI TIFUS (PRENOŠEN BUHAMA)

Doksiciklin je učinkovit (100 mg 2×/dan PO tijekom 7–15 dana). Ciprofloksacin je alternativa ako je doksiciklin kontraindiciran.

EPIDEMIJSKI TIFUS (PRENOŠEN UŠIMA)

Etiologija i epidemiologija

Epidemijski tifus uzrokuje R. prowazekii, a prenosi je ljudska tjelesna uš. R. prowazekii u zoonotičkom ciklusu održavaju leteće vjeverice, njihove uši i buhe.

• Uši žive na odjeći ljudi s lošim higijenskim navikama, osobito u hladnijoj klimi te, u pravilu, u doba rata ili prirodnih nepogoda.
• Uši se hrane na bolesnicima s epidemijskim tifusom i zatim fecesom ispuštaju uzročnika dok se hrane na sljedećem domaćinu. Bolesnici sami unose uzročnika prilikom češanja.
• Brill-Zinsserova bolest je recidiv i blagi oblik bolesti čije izbijanje godinama nakon akutne bolesti ukazuje kako R. prowazekii ostaje u domaćinu, ponovno se aktivirajući kad imunost oslabi.

Klinička slika

Epidemijski tifus počinje naglom pojavom visoke temperature uz prostraciju, jaku glavobolju, kašalj i jake mijalgije. Fotofobija s injekcijom konjunktiva i bol u očima su također česti.

• Oko petog dana bolesti na gornjem dijelu trupa se pojavljuje osip i širi se zahvaćajući čitavu površinu tijela, osim lica, dlanova i tabana.
• U teškim slučajevima su opaženi smetenost i koma, nekroza kože i gangrena prstiju.
• Neliječena bolest je smrtonosna u 7–40% slučajeva. U bolesnika se razvija zatajenje bubrega, multiorgansko zatajenje i upadljivi neurološki simptomi.

Dijagnoza

Epidemijski tifus se često pogrešno dijagnosticira kao trbušni tifus. Dijagnoza se temelji na serologiji, imunohistokemiji i detekciji bakterije u uši koja se nađe na čovjeku.

LIJEČENJE EPIDEMIJSKI TIFUS (PRENOŠEN UŠIMA)

Doksiciklin (100 mg 2×/dan) se daje sve dok se stanje bolesnika ne poboljša tijekom 2 do 3 dana, iako je i jedna dnevna doza od 200 mg učinkovita u slučaju epidemije.

ŠIKARSKI TIFUS

• Orientia tsutsugamushi, uzročnik šikarskog tifusa, se prenosi larvama grinja u okolišu koji obiluje šikarom.
• Bolest se pojavljuje tijekom vlažnog razdoblja godine. Endemska je u istočnoj i južnoj Aziji, sjevernoj Australiji i na otocima Tihog oceana.
• Klasična klinička slika uključuje znakove koji se rijetko vide na stvarnim bolesnicima: eshara na mjestu hranjenja grinje, regionalna limfadenopatija i makulopapularni osip. zapadnjaci se rijetko prezentiraju sa sva tri nalaza. Teški slučajevi uključuju encefalitis i intersticijsku pneumoniju.
• Šikarski se tifus može dijagnosticirati serološki (IFA, neizravni test imunoperoksidaze i enzimatski imunoesej); PCR analiza eshare ili bolesnikove krvi je također uputna.

LIJEČENJE ŠIKARSKI TIFUS

Može se dati doksiciklin tijekom 7–15 dana (100 mg 2×/dan) ili kloramfenikol (500 mg 4×/dan) ili trodnevna doza azitromicina (500 mg/dan).

ERLIHIOZE I ANAPLAZMOZA

Dvije vrste Ehrlichia i jedna vrsta Anaplasma—obligatne unutarstanične bakterije—prenose krpelji i uzrokuju infekcije koje su česte, a mogu biti teške.

HUMANA MONOCITOTROPNA ERLIHIOZA (HME)

Etiologija i epidemiologija

HME uzrokuje Ehrlichia chaffeensis, a u SAD-u se uglavnom javlja u jugoistočnim, središnjim južnim i državama na srednjem dijelu atlantske obale i to od svibnja do srpnja. Incidencija može biti i do 414 slučajeva na 100.000 stanovnika.

• Erlichia chaffeensis prenosi se krpeljem (Amblyomma americanum), dok su mu glavni rezervoari bjelorepi jeleni.
• Srednja starost bolesnika je 52 godine; 60% bolesnika su muškarci.
• E. ewingii i bakterije koje sliče na E. muris mogu uzrokovati sličnu bolest, ali lakšu kliničku sliku od one koju uzrokuje E. chaffeensis.

Klinička slika

Klinički simptomi su nespecifični i uključuju vrućicu (96%), glavobolju (72%), mijalgije (68%) i malaksalost (77%). Mogu se zapaziti mučnina, povraćanje, proljev, kašalj, osip i smetenost.

• Inkubacija prosječno traje 8 dana.
• Bolest može biti teška; do 49% bolesnika se hospitalizira, oko 2% umire. Komplikacije uključuju sindrom nalik toksičnom šoku, respiratorni distres, meningoencefalitis, galopirajuću infekciju i krvarenje.
• Česti su leukopenija (61%), trombocitopenija (73%) i povišene razine aminotransferaza u serumu (84%).

Dijagnoza

Budući da HME može biti smrtonosna, neophodna je empirijska terapija temeljena na kliničkoj dijagnozi. Prije primjene antibiotskog liječenja može se učiniti PCR ili retrospektivno IFA kako bi se otkrili povišeni titrovi protutijela. U perifernoj krvi se morule vide u <10% razmaza.

LIJEČENJE HUMANA MONOCITOTROPNA ERLIHIOZA

Doksiciklin (100 mg 2×/dan PO/IV) ili tetraciklin (250–500 mg PO svakih 6 sati) su učinkoviti i trebalo bi ih davati još 3–5 dana nakon pada temperature.

HUMANA GRANULOCITOTROPNA ANAPLAZMOZA (HGA)

Etiologija i epidemiologija

HGA uzrokuje Anaplasma phagocytophilum i, u SAD-u, se javlja uglavnom u sjeveroistočnim i gornjim državama srednjeg zapada.

• Geografska distribucija jednaka je onoj kod Lymeske bolesti i infekcije koju uzrokuje Babesiamicroti, budući da sve ove bakterije dijele zajedničkog vektora, krpelja Ixodes scapularis.
• Incidencija HGA najviša je od svibnja do srpnja, iako se bolest javlja cijele godine.
• Epidemiologija HGA je slična onoj HME, muškarci (59%) i stariji (medijan 51 godina) češće obolijevaju.

Klinička slika

S obzirom na visoku stopu seroprevalencije u endemskim područjima, čini se da većina ljudi razvije supkliničku infekciju.

• Nakon inkubacije od 4–8 dana bolesnici dobivaju vrućicu (75–100%), mijalgiju 77%), glavobolju (82%) i malaksalost (97%).
• Teške komplikacije—respiratorna insuficijencija, sindrom nalik toksičnom šoku i oportunističke infekcije—javljaju se uglavnom u starijih.
• Laboratorijske pretrage otkrivaju leukopeniju (55%), trombocitopeniju (75%) i povišene razine aminotransferaza u serumu (83%).

Dijagnoza

Na HGA treba sumnjati u svih bolesnika koji od svibnja do srpnja razviju bolest nalik na gripu, kao i u bolesnika s atipičnom slikom Lymeske bolesti.

• Razmazi periferne krvi mogu pokazivati morule u neutrofilima u 20–75% infekcija.
• Dijagnozu može potvrditi ispitivanje PCR-om prije početka primjene antibiotskog liječenja ili retrospektivno serološko testiranje s dokazom porasta titra protutijela za najmanje 4 puta.

LIJEČENJE HUMANA GRANULOCITOTROPNA ANAPLAZMOZA

Učinkovito je liječenje doksiciklinom (100 mg 2×/dan PO) pa se većina bolesnika oporavlja za 24–48 h. Trudnice i djeca <8 godina mogu se liječiti rifampicinom.

Prevencija

HMA i HGA se preveniraju izbjegavanjem krpelja u endemskim područjima, nošenjem zaštitne odjeće i primjenom repelentnih sredstava, pažljivim pregledom na postojanje krpelja nakon boravka u prirodi i pravovremenim odstranjenjem krpelja.

Q GROZNICA

Mikrobiologija

Coxiella burnetii—uzročnik Q vrućice—je mali pleomorfni unutarstanični kokobacil sa staničnim zidom gram-negativne bakterije.

Epidemiologija i patogeneza

Q groznica je zoonoza koja se javlja diljem svijeta. Glavni izvori infekcije za ljude su zaražena goveda, ovce i koze, ali bolest mogu prenositi ili biti rezervoari i brojne druge životinje.

• C. burnetii inficira maternicu i mliječne žlijezde zaraženih ženki sisavaca. U trudnoći se reaktivira pa se u visokim koncentracijama nalazi u posteljici. Tijekom poroda, bakterije se dispergiraju u obliku aerosola pa infekcija obično nastaje inhalacijom.
• U opasnosti su radnici klaonica, veterinari, farmeri i ostale osobe koje dolaze u dodir sa zaraženim životinjama, a posebice s okoćenom mladunčadi ili inficiranom posteljicom.
• U SAD-u godišnje se javlja 28–54 slučaja godišnje; u Australiji, godišnje se bilježi 30 slučajeva na milijun stanovnika.

Klinička slika

Specifična klinička slika akutne Q groznice drugačija je u različitim geografskim područjima (npr. pneumonija u Novoj Škotskoj i granulomatozni hepatitis u Marseilleu), što može biti rezultat različitih puteva infekcije ili različitih sojeva koji uzrokuju infekciju; kronična Q groznica gotovo uvijek uključuje endokarditis.

• Akutna Q groznica: Nakon inkubacije od 3–30 dana, bolesnici imaju sindrom nalik gripi, dugotrajnu vrućicu, pneumoniju, hepatitis, perikarditis, miokarditis, meningoencefalitis i infekciju u trudnoći.

– Simptomi su često nespecifični (npr. vrućica, zamor, glavobolja, tresavica, znojenje, mučnina, povraćanje, proljev, kašalj i, ponekad osip).

– Na RTG slici prsnog koša česta su brojna okruglasta zasjenjenja koja jako ukazuju na pneumoniju u okviru Q groznice.

– Broj leukocita je obično normalan, ali dolazi do trombocitopenije. Tijekom oporavka može se razviti reaktivna trombocitoza.

– Dugotrajan umor, uz konstelaciju nespecifičnih simptoma (npr. glavobolja, mijalgije, artralgije) mogu nastati iza Q groznice (tzv. post Q groznica sindrom).

• Kronična Q groznica: Bolesnici s C. burnetii endokarditisom obično imaju prethodnu bolest srčanih zalistaka, imunosupresiju ili kronično zatajenje bubrega.

– Vrućice nema ili je slabo izražena, bolesnici mogu imati simptome koji traju dulje od godinu dana.

– Valvularne vegetacije se viđaju u 21–50% slučajeva transezofagusnom ehokardiografijom, a samo u 12% onih uz pomoć transtorakalne ehokardiografije. Vegetacije su različite od onih u bakterijskom endokarditisu druge etiologije i iskazuju se kao čvorovi na zalisku pokriveni endotelom.

– Na bolest treba posumnjati u svim slučajevima endokarditisa s negativnim hemokulturama.

– Iako se C. burnetii može laboratorijski uzgojiti (tzv. shell vial tehnika), većini laboratorija nije dozvoljeno raditi izolaciju zbog visoke zaraznosti bakterije. PCR na uzorcima bioptata ili tkiva može se raditi, ali se serologija najčešće koristi u dijagnostici, IFA je metoda izbora.

LIJEČENJE Q GROZNICA

• Akutna Q groznica se liječi doksiciklinom (100 mg 2×/dan tijekom 14 dana).

– Kinoloni su također učinkoviti.

– Ako se Q groznica dijagnosticira u trudnoći, do termina bi trebalo primjenjivati trimetoprim-sulfometoksazol.

• Trenutno preporučena terapija za kroničnu Q groznicu je doksiciklin (100 mg 2×/dan) i hidroksiklorokin (200 mg 3×/dan; uz plazmatsku koncentraciju od 0,8–1,2 µg/ml) tijekom 18 mjeseci.

– In vitro, hidroksiklorokin čini doksiciklin baktericidnim protiv C. burnetii.

– Minimalna inhibicijska koncentracija (MIK) doksiciklina prema izolatu mora se utvrditi te pratiti serumsku razinu lijeka, pri čemu je optimalno da serumska razina prema MIK-u bude ≥1.

– Bolesnike treba upozoriti na fotosenzitivnost i rizik retinalne toksičnosti tijekom liječenja.

– Bolesnici koji ne mogu dobiti doksiciklin–hidroklorokin moraju se liječiti s najmanje dva lijeka koja djeluju na C. burnetii. Kombinacija rifampicin (300 mg 1×/dan) plus doksiciklin (100 mg 2×/dan) ili ciprofloksacin (750 mg 2×/dan) se primjenjuje s uspjehom.

– Ovu alternativnu terapiju treba isključiti kada titar IgG protutijela padne za četiri puta nakon godinu dana, kada IgM faze II nestane i kad je bolesnik klinički stabilan.

Opširnije vidi u Walker DH, Dumler JS, Marrie T: Rickettsial Diseases, Pogl. 211, str. 1154, u HPIM-19.