Mikrobiologija i epidemiologija

Gotovo sve slučajeve bolesti u ljudi uzrokuje šest glavnih vrsta plazmodija: Plasmodium falciparum, P. vivax, dvije morfološki identične vrste P. ovale, P. malariae i P. knowlesi.

·  P. falciparum je uročnik većine teških kliničkih slučajeva te onih sa smrtnim ishodom. Prevladava u Africi, Novoj Gvineji i Hispanioli.

·  P. vivax je češći u Središnjoj Americi.

·  P. falciparum i P. vivax imaju jednaku prevalenciju u Južnoj Americi, indijskom subkontinentu, istočnoj Aziji i Oceaniji.

·  P. ovale čini < 1% izolata izvan Afrike.

·  P. malariae se može naći gotovo u svim područjima (osobito u subsaharskoj Africi), ali je puno rjeđi.

·  P. knowlesi (parazit majmunske malarije) se može pouzdano identificirati samo molekularnim tehnikama, a može se naći na Borneu i u Jugoistočnoj Aziji.

·  Malarija je najvažnija parazitska bolest ljudi, a uzrokuje ~2000 smrti svakog dana.

Patogeneza

Ženka komarca Anopheles, hraneći se krvlju, unosi sporozoite u krvotok čovjeka. Paraziti putuju do jetre, umnožavaju se nespolnim putem i stvaraju merozoite koji inficiraju eritrocite. Merozoiti se transformiraju u trofozoite, hrane se unutarstaničnim proteinima (prvenstveno hemoglobinom), dijele se 6 do 20 puta svakih 48 sati (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h) te dovode do pucanja eritrocita i otpuštanja stvorenih merozoita. Nakon toga, cijeli proces se ponavlja.

·  Neki paraziti se razvijaju u dugoživuće spolne oblike, gametocite, koje treba usisati nova ženka komarca Anopheles, kako bi došlo do uspješnog prijenosa parazita.

·  U infekciji koju uzrokuju P. vivax ili P. ovale nastaju tkz. dormantni oblici, hipnozoiti, koji ostaju dugo u jetrenim stanicama (3 tjedna do >1 godine nakon inficiranja) prije nego uzrokuju kliničke simptome bolesti.

·  Eritrociti koje je inficirao P. falciparum mogu imati sposobnost citoadherencije (vezanja na endotel venula i kapilara), stvaranja rozeta (vezanje na susjedne neinficirane eritrocite) i aglutinacije (vezanje na druge inficirane eritrocite). Rezultat je sekvestracija P. falciparum u vitalnim organima. Zbog toga se često podcijeni ukupan broj parazita u tijelu (prilikom određivanja parazitemije). Sekvestracija ima najvažnije mjesto u patogenezi falciparum malarije, a nije zabilježena u drugih vrsta.

·  U neimunih osoba, infekcija je okidač nespecifičnog imunološkog odgovora kao što je povećana infiltracija slezene.

- Nakon višestrukih izlaganja malariji, pacijenti razvijaju otpornost prema visokoj razini parazitemije i bolesti, ali ne i infekciji.

- Hemoglobinopatije (npr. bolest srpastih stanica, ovalocitoza, talasemija) i deficit G6PD su češći u endemskim područjima i štite oboljele od smrtnog ishoda malarije.

Klinička slika

Na početku, bolesnici imaju nespecifične simptome (npr. glavobolju, umor i mialgije) koje prati vrućica.

·  Febrilni paroksizmi u redovitim intervalima ukazuju na infekciju koju uzrokuju P. vivax ili P. ovale.

·  Mogu se razviti splenomegalija, hepatomegalija, blaga anemija i žutica.

·  Na dijagnozu teške falciparum malarije, ukazuje jedan ili više sljedećih simptoma: poremećaj svijest/koma, teška normocitna anemija, zatajenje bubrega, plućni edem, ARDS, cirkulacijski šok, DIK, spontano krvarenje, acidoza, hemoglobinurija, žutica, ponavljane generalizirane konvulzije i razina parazitemije >5%.

–   Cerebralna malarija se manifestira kao difuzna simetrična encefalopatija, tipično bez žarišnih neuroloških znakova.

–   Koma je loš znak, povezan sa stopom mortaliteta od ~20%.

·  Trudnice imaju iznimno teški oblik bolesti. Česti su: prijevremeni porod, mrtvorođenost, rađanje novorođenčadi niske porođajne težine i fetalni distres.

·  Tropska splenomegalija (hiperreaktivna splenomegalija) može biti kronična komplikacija malarije, a karakterizirana je masovnom splenomegalijom, hepatomegalijom i abnormalnim imunološkim odgovorom na infekciju.

Dijagnoza

Iako se sve češće koriste testovi za dokaz protutijela, za postavljanje dijagnoze je potrebno dokazati nespolne oblike parazita u preparatima periferne krvi.

·  Koriste se preparati guste kapi i razmazi periferne krvi. Njihovim pregledom može se otkriti vrlo niska razina parazitemije, 0,001% (gusta kap) i < 0,05% (razmaz periferne krvi).

·  Ako postoji visoka klinička sumnja, a razmazi su u početku negativni, trebalo bi ih ponavljati svakih 12–24h tijekom 2 dana.

·  Ostali laboratorijski nalazi uključuju: normokromnu, normocitnu anemiju, povišene upalne markere i trombocitopeniju (~105/μL).

·  Preporuke za liječenje su navedene u Tbl. 108-1. FDA je odobrio IV primjenu artesunata u hitnim slučajevima liječenja teškog kliničkog oblika malarije preko Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) (Malarija–telefonska linija: 855-856-4713; Centar za hitne intervencije [izvan radnog vremena]: 770-488-7100).

·  Pacijentima koji primaju kinidin treba nadzirati srčanu funkciju. Ukupna razina u plazmi >8 μg/mL, produljeni QT intervali (>0,6 s) ili proširenje QRS-a više od 25%, indikacije su za usporavanje infuzije.

·  Teško bolesnim pacijentima se mogu dati transfuzije krvi, iako nema usaglašenog stava za njihovu primjenu.

·  Svi bolesnici s teškom malarijom trebaju dobiti kontinuiranu infuziju dekstroze. Pacijentima bez svijesti treba mjeriti razinu glukoze u krvi svakih 4 do 6h.

·  Broj parazita u krvi i hematokrit pacijenata s teškom malarijom treba mjeriti svakih 6–12h, a u bolesnika s nekompliciranom bolešću svaka  24h.

Mjere osobne zaštite

Mjere koje mogu zaštititi osobe od infekcije uključuju: izbjegavanje izloženosti komarcima (osobito u vrijeme njihovog najučestalijeg hranjenja, od sumraka do zore), upotreba insektnih repelenata koji sadrže DEET (10–35%) ili (ako je DEET neprihvatljiv) pikaridin (7%), prikladna odjeća te zaštitne mreže za krevet impregnirane insekticidnim sredstvima.

Kemoprofilaksa

Sve mogućnosti liječenja prikazuje Tbl. 108-2.

·  Meflokin je jedini lijek preporučen trudnicama koje putuju u područja s malarijom koja je otporna na lijekove. Općenito se smatra sigurnim u drugom i trećem tromjesečju, dok su podaci o upotrebi u prvom tromjesečju, iako ograničeni, ohrabrujući.

Mikrobiologija

Babezioza je uzrokovana intraeritrocitnom protozoom roda Babesia. B. microti, uzrokuje većinu slučajeva u Sjedinjenim Državama, a obitava u sjeveroistočnim i gornjem dijelu srednjeg zapadnog područja, dok B. duncani uzrokuje bolest na Zapadnoj obali. B. divergenti uzrokuju bolest u Europi. B. microti prenosi krpelj (Ixodes scapularis).

Epidemiologija

U SAD-u, infekcija je najčešća na sjeveroistoku i na gornjem srednjem zapadu. Godine 2011. u SAD-u je prijavljeno >1100 slučajeva, od čega ~75% slučajeva u srpnju i kolovozu. Ovaj je broj vjerojatno podcijenjen, s obzirom da većina pacijenata ima blagu bolest koja prođe spontano pa ne zatraže liječničku pomoć.

Klinička slika

Većina bolesnika razvija blagu bolest, ali imunokompromitirani pacijenti mogu imati teži klinički tijek bolesti.

·  Nakon razdoblja inkubacije od 1 do 4 tjedna, postupno se razvijaju vrućica, umor i slabost. Ostali simptomi mogu uključivati: zimice, znojenje, mialgije, artralgije, glavobolju, i—manje često—fotofobiju, nedostatak daha i bol u trbuhu.

·  Teška babezioza povezana je s razinama parazitemije >4%.

–   Čimbenici rizika uključuju dob >50 godina, muški spol, aspleniju, infekciju HIV-om/AIDS, malignitet, hemoglobinopatiju i imunosupresiju.

–   Komplikacije uključuju ARDS, DIK, kardijalnu dekompenzaciju, zatajenje bubrega, infarkt i rupturu slezene.

–   Stopa smrtnosti je 5–9% među svim hospitaliziranim pacijentima te 20% među imunokompromitiranim.

Dijagnoza

U razmazima periferne krvi obojanim po Giemsi, identificiraju se okrugli, kruškoliki ili ameboidni intraeritrocitni paraziti Babesia.

·  Najčešći su prstenasti oblici koji podsjećaju na P. falciparum, ali su bez pigmenta.

·  Tetrade ("malteški križevi")—nastali od četiri pupajuća merozoita—patognomonični su za B. microti i druge male vrste Babesia.

·  PCR i serologija također se mogu koristiti u dijagnostičke svrhe.

·  Blagu do srednje tešku bolest treba liječiti kombinacijom atovakvonona (750 mg PO svakih 12h) i azitromicina (500 mg PO prvog dana, a zatim 250 mg/d PO) kroz 7–10 dana.

–   Jednako učinkovita je kombinacija klindamicina i kinina, ali je bolesnici slabije podnose.

·  Teška bolest se liječi kombinacijom klindamicina (300–600 mg svakih 6h IV ili 600 mg svakih 8h PO) i kinina (650 mg svakih 6 do 8h PO) kroz 7–10 dana.

–   Alternativno liječenje je kombinacija velikih doza azitromicina (600–1000 mg/d) uz atovakvon.

–   Kod bolesnika s visokom razinom parazitemije (>10%), hemoglobinom ≤10 g/dL te poremećajem rada pluća, jetre ili bubrega, u obzir dolazi i transfuzija krvi.

–   Imunokompromitirane bolesnike u pravilu treba liječiti duže (npr. 6 tjedana), najmanje 2 tjedna nakon što se parazit više ne može dokazati u krvi.

Mikrobiologija

Paraziti vrste Leishmania dolaze u dva oblika: ekstracelularni, promastigotni oblici s bičevima dok se nalazi u vektoru (pješčana mušica) te intracelularni amastigotni oblici bez bičeva (dok žive u domaćinima, kralježnjacima, uključujući ljude).

·  Organizmi kompleksa L. donovani obično uzrokuju visceralnu lišmanijazu i prisutni su u Aziji, Bliskom Istoku, Afričkom rogu, Mediteranu te Srednjoj i Južnoj Americi.

·  L. tropica, L. major i L. aethiopica uzrokuju kožnu lišmanijazu starog svijeta i prisutni su u Aziji te u sjevernoj i subsaharskoj Africi.

·  Kompleks L. mexicana izaziva kožnu lišmanijazu novog svijeta i prisutan je u Srednjoj Americi i na sjeveru Južne Amerike.

Epidemiologija

U svijetu ima više od 1,5 milijun slučajeva lišmanijaze svake godine, od toga je 0,7–1,2 milijuna kožnih i 200.000–400.000 visceralnih.

Klinička slika

Visceralna lišmanijaza (kala-azar): Bolest najčešće počinje naglim nastupom umjerene do jake vrućice, osjećajem hladnoće i drhtavicom.

·  Česti su: splenomegalija, hepatomegalija i (osim na indijskom potkontinentu) limfadenopatija.

·  Uobičajeni nalaz u krvi uključuje leukopeniju, anemiju, trombocitopeniju, poliklonalno povećanje serumskih imunoglobulina i jetrenih transaminaza.

·  Do 50% pacijenata u Indiji, Istočnoj Africi i Sudanu može razviti hipopigmentirane kožne lezije (post-kala-azarna kožna lišmanijaza), istodobno ili nakon liječenja visceralne lišmanijaze. Ponekad je potrebno dugotrajno liječenje.

Kožna lišmanijaza: Nakon inkubacije od nekoliko dana ili tjedana, papule se razvijaju u čvoriće koji ulceriraju tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Lezije obično zacjeljuju spontano nakon 2–15 mjeseci.

·  Rubovi ulkusa su uzdigniti i indurirani, dok je baza obično bezbolna.

·  L. tropica može uzrokovati recidivirajuću lišmanijazu, tj. razvoj novih eritematoznih papula prekrivenih ljuskama na području zacjeljenih lezija.

Sluznička lišmanijaza: Nastaje kao komplikacija kožne lišmanijaze novog svijeta zbog širenja parazita iz kože na sluznicu nosa, usne šupljine i ždrijela. Značajno oštećuje i narušava izgled tkiva.

·  Bolest se može pojaviti 1–5 godina nakon početne kožne epizode.

·  Nakon dugotrajne kongestija nosa i krvarenja slijedi progresivno ulcerativno razaranje.

·  Ove lezije ne mogu proći spontano.

Dijagnoza

·  Visceranal lišmanijaza: Zlatni standard za dijagnostiku je identifikacija amastigota u preparatima aspirata tkiva.

–   Osjetljivost preparata aspirata slezene je >95%, ali sam postupak uzorkovanja može biti vrlo opasan. Preparati aspirata koštane srži i limfnog čvora imaju osjetljivost 60–85%, odnosno 50%.

–   Dostupno je nekoliko seroloških tehnika, uključujući i brze testove, dobre razine osjetljivost i specifičnost.

·  Lišmanijaza kože i sluznice: Dijagnoza se obavlja mikroskopijom, kultivacijom ili PCR pregledom aspirata i bioptičkih uzoraka kožnih lezija i limfnih čvorova.

·  Visceralna lišmanijaza: Prva linija su pentavalentni spojevi antimon (SbV) natrijeva stiboglukonata i meglumin antimonat (20 mg/kg dnevno IV ili IM 28–30 dana), a imaju stopu izlječenja >90%.

–   Amfotericin B (AmB; deoksikolat ili lipidni) se daje u područjima s rezistencijom na SbV (npr. sjeveroistočna Indija) ili kod neuspijeha početne terapije SbV.

–   Paromomicin i oralni lijek miltefosin su odobreni za liječenje u Indiji.

–   Lijek izbora u HIV-om zaraženih pacijenata je liposomalni AmB.

·  Kožna lišmanijaza: Lezije najčešće prolaze spontano, ali ih je potrebno liječiti ukoliko se šire i perzistiraju.

–   Topički lijekovi mogu biti učinkoviti za liječenje manjih promjena. Za liječenje višestrukih lezija, promjena na licu, rukama, zglobovima i kožnim lezijama lišmanijaze Novog svijeta, potrebna je sistemska terapija.

–   Najučinkovitiji je SbV (20 mg/kg dnevno kroz 20 dana). Izuzetak čini bolest koju uzrokuje L. guyanensis (daje se pentamidin izetionat) ili L. aethiopica (liječenje paromomicinom).

·  Sluznička lišmanijaza: Preporuča se SbV (20 mg/kg kroz 30 dana).

–   Pacijente treba dugotrajno nadzirati, zbog mogućnosti relapsa i neuspijeha terapije.

CHAGASOVA BOLEST

Mikrobiologija i patologija

Trypanosoma cruzi uzrokuje Chagasovu bolest (američku tripanosomijazu) i prenosi se među domaćinima (sisavcima) američkim stjenicama koje sišu krv. Paraziti se šire limfom i krvotoom i imaju osobiti afinitet za mišiće.

Epidemiologija

T. cruzi se isključivo može naći na američkim kontinentima. Uglavnom uzrokuje bolest među siromašnim stanovništvom u ruralnim područjima Meksika te Srednje i Južne Amerike. Procjenjuje se da je 8 milijuna ljudi zaraženo kronično, s 14.000 umrlih godišnje.

Klinička slika

Uzdignuto područje eritema i otoka (chagom) s lokalnom limfadenopatijom se razvija ≥1 tjedan nakon invazije parazita i općenito prethodi slabosti, groznici, anoreksiji i edemu lica i donjih ekstremiteta.

·  Romaña-ov znak (prvi opisao argentinski liječnik Cecilio Félix Romaña; op. prev.)—jednostrani bezbolni edem vjeđa i periokularnog tkiva—javlja se kada je konjunktiva mjesto ulaska parazita.

·  Akutna bolest prolazi spontano unutar 4 do 8 tjedana, a pacijenti ulaze u asimptomatsku fazu kronične infekcije.

·  Simptomatska kronična bolest postaje vidljiva godinama ili čak desetljećima nakon početne infekcije.

–   Kardijalni simptomi su česti, a uključuju poremećaje ritma, segmentalnu ili proširenu kardiomiopatiju i tromboemboliju.

–   Bolesnici mogu razviti megaezofagus, pate od disfagije, odinofagije, regurgitacije i boli u prsima.

–   Može nastati megakolon, što dovodi do bolova u trbuhu, kronične konstipacije, stvaranja fekaloma (stvrdnute fekalne mase u crijevima), opstrukcije i volvulusa.

Dijagnoza

Mikroskopski pregled svježe krvi (s dodatkom antikoagulansa), razmaza periferne krvi i guste kapi može otkriti organizme u slučajevima akutne Chagasove bolesti. Serologija nema bitnu dijagnostičku ulogu u akutnoj bolesti, dok PCR testovi mogu biti korisni. Kronična Chagasova bolest se dijagnosticira otkrivanjem specifičnih IgG protutijela. S obzirom na česte lažno pozitivne rezultate, pozitivan rezultat treba potvrditi s najmanje dva dodatna testiranja.

·  Samo su dva lijeka dostupna za liječenje Chagasove bolesti, nifurtimoks i benznidazol. Niti jedan od njih nije potpuno učinkovit.

–   Nifurtimoks (8–10 mg/kg dnevno, podijeljeno u 4 jednake dnevne doze kroz 90–120 dana) skraćuje trajanje simptoma, snižava razinu parazitemije i stopu mortaliteta, ali dovodi do potpunog izlječenja u svega ~70% slučajeva.

–   Benznidazol (5 mg/kg dnevno podijeljeno u 2–3 dnevne doze kroz 60 dana) je lijek izbora u Latinskoj Americi, a stopa izlječenja je >90%.

–   Oba lijeka imaju brojne nuspojave.

BOLEST SPAVANJA

Mikrobiologija i epidemiologija

Bolest spavanja (Humanu afričku tripanosomijaza, HAT) uzrokuje parazit kompleksa T. brucei kojeg prenosi ce-ce muha.

·  T. b. rhodesiense uzrokuje istočnoafrički, a T. b. gambiense zapadnoafrički oblik, koji su epidemiološki i klinički posve različite bolesti.

·  Čovjek je jedini rezervoar za T. b. gambiense, a infekcija primarno nastaje u ruralnoj populaciji te turisti rijetko oboljevaju. Rezervoar T. b. rhodesiense su antilope i stoka, a turisti se mogu zaraziti tijekom posjeta područjima gdje se nalazi zaražena divljač i prijenosnici.

·  HAT je gotovo eradicirana sredinom 1960-ih, ponovo se pojavila 1990-ih, a danas incidencija pada zbog provođenja mjera kontrole bolesti. U 2009. Svjetska Zdravstvena Organizacija je prijavila manje od 10.000 slučajeva.

Klinička slika

Tjedan dana nakon ugriza zaražene ce-ce muhe nastaje tvrdi čir. Sistemska febrilna bolest, bez zahvaćanja SŽS-a (1. faza), ubrzano se razvija kako se paraziti šire krvotokom i limfom.

·  Izmjenjuju se razdoblja visokog febriliteta (koja traju nekoliko dana) s afebrilnima. Mogu se razviti: slabost, glavobolja, artalgije, hepatosplenomegalija i druge nespecifične manifestacije.

·  Najupadljiviji simptom bolesti koju uzrokuje T. b. gambiense je limfadenopatija s diskretnim, gumastim, neosjetljivim čvorovima. Tipična manifestacija je Winterbottomov znak (povećani čvorovi u stražnjem vratnom trokutu).

·  Nakon što bolest zahvati SŽS (2. faza), pacijenti progresivno razvijaju ravnodušnost i dnevnu pospanost, što se ponekad izmjenjuje s nemirom i nesanicom. Ekstrapiramidalni znakovi uključuju koreiformne pokrete, tremor i fascikulacije, a česta je ataksija.

·  Bolest koju uzrokuje T. b. rhodesiense ima akutni tijek te neliječena završava smrću u par tjedana do par mjeseci. Suprotno, bolest koju uzrokuje T. b. gambiense može tinjati mjesecima ili godinama.

Dijagnoza

Paraziti se mogu otkriti pretragom tekućine tvrdog čira, razmaza periferne krvi i guste kapi krvi, aspirata limfnih čvorova, uzoraka biopsije koštane srži ili likvora.

·  Parazitemija je vjerojatnija u 1., nego u 2. fazi bolesti te je češća u osoba koje je inficirala T. b. rhodesiense nego T. b. gambiense.

·  Kad se sumnja na ovu bolest, uvijek treba pregledati likvor. Povećani tlak otvaranja, povišena razina proteina i povećani broj mononukleara su česti.

1. faza bolesti

·  T. b. rhodesiense: suramin (početna doza od 100–200 mg, a nakon toga 20 mg/kg IV 1., 5., 12., 18. 26. dana)

–   Najvažnije nuspojave su reakcije preosjetljivosti i oštećenje bubrega.

–   Treba testirati urin prije svake doze. Liječenje treba prekinuti ako se otkrije hematurija ili proteinurija u pogoršanju ili su prisutni cilindri u sedimentu urina.

·  T. b. gambiense: pentamidin (4 mg/kg dnevno IM ili IV 10 dana)

–   Ozbiljne nuspojave su: nefrotoksičnost, poremećaj jetrene funkcije, neutropenija, hipoglikemija i sterilni apscesi.

–   Alternativni lijek je suramin.

2. faza bolesti

·  T. b. rhodesiense: melarsoprol (2.2 mg/kg IV dnevno kroz 10 dana). Za smanjenje reaktivne encefalopatije daje se prednizolon (1 mg/kg) sa svakom dozom melarsoprola.

Mikrobiologija i epidemiologija

Toksoplazmozu uzrokuje intracelularni parazit Toxoplasma gondii. Mačke i njihov plijen su konačni domaćini. Primarni put prijenosa za ljude je gutanje tkivnih cista iz tla, hrane (npr. termički neobrađeno meso) ili vode kontaminirane mačjim izmetom.

·  Oko jedna trećina žena koje se inficiraju s T. gondii tijekom trudnoće prenose parazit na plod. Ako je infekcija nastupila u trećem tromjesečju, rizik prijenosa na fetus je 65%.

·  U Sjedinjenim Američkim Državama i većini europskih zemalja, stope serokonverzije se povećavaju s dobi i izloženosti; 10–67% osoba >50 godina je seropozitivno.

Patogeneza

Humoralni i stanični imunitet su značajni u obrani od infekcije koja najčešće ostaje doživotna i subklinička. Imunokompromitiranim domaćinima nedostaju čimbenici potrebni za suzbijanje infekcije. Zbog toga nastaje progresivna žarišna destrukcija i zatajenja organa.

Klinička slika

Bolest je u imunokompetentnih domaćina obično asimptomatska (80–90% slučajeva), prolazi spontano i ne zahtijeva terapiju. Nasuprot tome, imunokompromitirani pacijenti, uključujući novorođenčad, mogu razviti teške infekcije koje obično uključuju SŽS.

·  Manji broj imunokompetentnih bolesnika razvija simptome akutne infekcije. U njih je cervikalna limfadenopatija najčešći nalaz (čvorovi su neosjetljivi i diskretni). Generalizirana limfadenopatija, vrućica < 40°C, glavobolja, slabost i umor javljaju se u 20–40% pacijenata. Klinički simptomi bolesti prolaze kroz nekoliko tjedana, iako limfadenopatija može trajati i nekoliko mjeseci.

·  Imunokompromitirani bolesnici najčešće razviju akutnu toksoplazmozu putem reaktivacije latentne infekcije (95% slučajeva), dok se u ostalih radi o primarnoj infekciji.

–   Infekcija SŽS uključuje encefalopatiju, meningoencefalitis i masovne lezije. Bolesnici mogu imati promjene u mentalnom statusu (75%), vrućicu (10–72%), generalizirane epileptične napadaje (33%), glavobolju (56%) i fokalne neurološke ispade (60%). Najčešće su zahvaćeni moždano deblo, bazalni gangliji, hipofiza i kortikomedularna veza.

·  Mogu biti zahvaćeni brojni organi (npr. pluća, GI sustav, koža, oči, srce, jetra).

–   Pneumonija u sklopu toksoplazmoze često se može zamijeniti za pneumoniju koju uzrokuje Pneumocystis, zbog preklapanja rizične populacije i slične kliničke slike (groznica, dispneja i neproduktivni kašalj koji brzo napreduju do respiratornog zatajenja).

·  Kongenitalna infekcija, koja zahvaća 400–4000 djece svake godine u SAD-u, u početku može biti asimptomatska, ali se kasnije može reaktivirati (nakon nekoliko desetljeća) i uzrokovati kliničku bolest (npr. korioretinitis).

·  Toxoplasma uzrokuje ~35% svih slučajeva korioretinitisa u SAD-u i Europi. Simptomi su: zamagljen vid, infekcija makule s gubitkom središnjeg vida, skotomi, fotofobije i bolova u očima. Oftalmološkim pregledom se otkrivaju žuto-bijele krpice nalik na pamuk s nejasnim granicama hiperemije. Starije lezije se vide kao bijeli plakovi s jasnim granicama i crnim točkama.

Dijagnoza

Kultivacija parazita je zahtjevna i može se obavljati samo u specijaliziranim laboratorijima. Serologija je primarna metoda dijagnostike.

·  Za utvrđivanje točnog vremena nastanka infekcije, kombiniraju se rezultati IgM, IgG te testa aviditeta protutijela (napominjemo, IgM protutijela se mogu dokazati duže od godine dana.) Ovi testovi, zajedno s proširenim panelom seroloških testova, mogu se izvoditi u Serološkom laboratoriju za toksoplazmu u Palo Alto Medical Foundation (www.pamf.org/serology/clinicianguide.html).

·  U imunokompromitiranih bolesnika, dijagnostička sumnja se može temeljiti na kliničkoj slici, dokazu o izloženosti (npr. pozitivni rezultat IgG protutijela) i radiološkom nalazu. Radiološke pretrage pokazuju bilateralne lezije koje primaju kontrast, tipično u bazalnim ganglijima i kortikomedularnom spoju. Ove je lezije teško razlikovati od limfoma SŽS-a, iako limfom češće uzrokuje pojavu samo jedne lezije. Ponekad je potrebno napraviti biopsiju mozga za postavljanje konačne dijagnoze.

·  Kongenitalna toksoplazmoza se dijagnosticira PCR-om amnionske tekućine (za otkrivanje B1 gena parazita), dugotrajnim nalazom IgG protutijela ili pozitivnim titrom IgM nakon prvog tjedna života. Određivanje IgG protutijela treba ponoviti svaka 2 mjeseca.

·  Okularna toksoplazmoza se dijagnosticira otkrivanjem tipičnih lezija na oftalmološkom pregledu i dokazivanjem pozitivnog IgG titra u serumu.

·  Imunokompetentne bolesnike s limfadenopatijom ne treba liječiti, osim ako nemaju trajne, teške simptome.

·  Imunokompromitirani bolesnici trebaju primiti kombinaciju pirimetamina i sulfadiazina.

–   U ustanovama s ograničenim sredstvima, daje se trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX; jedna tableta dnevno dvostruke jačine).

–   Bolesnicima koji ne mogu primati TMP-SMX, daje se ili kombinacija dapsona i pirimetamina ili atovakvon s/bez pirimetamina.

·  Kongenitalna infekcija se liječi dnevnom primjenom kombinacije pirimetamina (1 mg/kg), sulfadiazina (100 mg/kg) i folne kiseline, kroz godinu dana.

Kemoprofilaksa

Visoki rizik obolijevanja imaju pacijenti s AIDS-om koji su seropozitivni na T. gondii i imaju ukupan broj CD4 + T limfocita < 100/μL. Ovim bolesnicima bi trebalo dati TMP-SMX (jednu tabletu dvostruke jačine dnevno) kao profilaksu protiv Pneumocystis pneumonije i toksoplazmoze. Primarna ili sekundarna profilaksa može se prekinuti ako nakon antiretrovirusnog liječenja broj CD4 + T limfocita bude >200/μL tijekom 3 mjeseca.

Mjere osobne zaštite

Infekcija koju uzrokuje Toxoplasma se može prevenirati izbjegavanjem konzumacije nedovoljno termički obrađenog mesa i kontakta sa stvarima kontaminiranim oocistama (npr. mačji kavez).

 

Opširnije vidi u Reed SL, Davis CE: Laboratory Diagnosis of Parasitic Infections, Pogl. 245e; Moore TA: Agents Used to Treat Parasitic Infections, Pogl. 246e; White NJ, Breman JG: Malaria, Pogl. 248, str. 1368; Vannier EG, Krause PJ: Babesiosis, Pogl. 249, str. 1384; White NJ, Breman JG: Atlas of Blood Smears of Malaria and Babesiosis, Pogl. 250e; Sundar S: Leishmaniasis, Pogl. 251, str. 1387; Kirchhoff LV, Rassi A Jr: Chagas Disease and Trypanosomiasis, Pogl. 252, str. 1394; Kim K, Kasper LH: Toxoplasma Infections, Pogl. 253, str. 1398, u HPIM-19.

TABLICA 108-1 REŽIMI ZA LIJEČENJE MALARIJEa
Tip bolesti ili liječenja	Režim(i)
Nekomplicirana malarija
Poznati sojevi Plasmodium vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi, P. falciparumbosjetljvi na klorokin	Klorokin (10 mg baze/kg odmah, a zatim 5 mg/kg za 12, 24 i 36 h ili 10 mg/kg za 24 h i 5 mg/kg za 48 h) ili amodiakvin (10–12 mg baze/kg qd kroz 3 dana)
Radikalno liječenje infekcije koju uzrokuje P. vivax ili P. ovale	Osim klorokina ili amodiakvina kako je gore opisano, primakin (0.5 mg baze/kg qd za P. vivax u tropskim područjima i 0.25 mg/kg u područjima s blagom klimom) treba davati 14 dana kako bi se spriječio relaps. Kod blagog manjka G6PD, 0.75 mg baze/kg treba davati jednom tjedno tijekom 8 tjedana. Primakin se ne smije davati kod teškog manjka G6PD.
Malarijac koju uzrokuje osjetljivi P. falciparum	Artesunatd (4 mg/kg qd tijekom 3 dana) plus sulfadoksin (25 mg/kg)/pirimetamin (1.25 mg/kg) kao jedna doza
	ili
	artesunatd (4 mg/kg qd tijekom 3 dana) plus amodiakvin (10 mg baze/kg qd tijekom 3 dana)e
Malarija koju uzrokuje multirezistentni P. falciparum	Ili artemeter-lumefantrind (1.5/9 mg/kg bid tijekom 3 dana uz obrok)
	ili
	artesunatd (4 mg/kg qd tijekom 3 dana) plus meflokin (24–25 mg baze/kg—ili 8 mg/kg qd tijekom 3 dana ili 15 mg/kg 2. dan, a zatim 10 mg/kg 3. dan)e
	ili
	dihidroartemizinin-piperakvind (2.5/20 mg/kg qd tijekom 3 dana)
Druga linija terapije/liječenje uvezene malarije	Ili artesunatd (2 mg/kg qd tijekom 7 dana) ili kinin (10 mg soli/kg tid tijekom 7 dana) plus 1 od niže navedene 3 opcije:
	1. Tetraciklinf (4 mg/kg qid tijekom 7 dana)
	2. Doksiciklinf (3 mg/kg qd tijekom 7 dana)
	3. Klindamicin (10 mg/kg bid tijekom 7 dana)
	ili
	atovakvon-progvanil (20/8 mg/kg qd tijekom 3 dana uz obrok)
Teška falciparum malarijag
	Artesunatd (2.4 mg/kg odmah IV, zatim 2.4 mg/kg za 12 i 24 h, a zatim svakodnevno ako je potrebno)h
	ili, ako nije dostupan,
	artemeterd (3.2 mg/kg odmah IM, zatim 1.6 mg/kg qd)
	ili, ako nije dostupan,
	kinin dihidroklorid (20 mg soli/kgi u infuziji tijekom 4 h, zatim 10 mg soli/kg u infuziji tijekom 2–8 h q8hj)
	ili, ako nije dostupan,
	kinidin (10 mg baze/kgi u infuziji tijekom 1–2 h, zatim 1.2 mg baze/kg na satj uz praćenje elektrokardiograma)
aU endemskim područjima, osim trudnicama i dojenčadi, treba dodati jednu dozu primakina (0,25 mg baze/kg) kao gametocitocid za sve terapijske protokole malarije falciparum kako bi se spriječio prijenos. Ovaj dodatak se smatra sigurnim čak i kod manjka G6PD. bVrlo malo područja sada ima malariju koju uzrokuje P. falciparum osjetljiv na klorokin (Sl. 248-2 u HPIM-19). cU područjima gdje je poznato da je parni lijek za artesunat učinkovit. dDerivati artemisinina nisu lako dostupni u nekim zemljama s umjerenom klimom. eDostupne su koformulirane kombinacije s fiksnom dozom. Svjetska zdravstvena organizacija sada preporučuje kombinirane režime artemisinina kao prvu liniju terapije za falciparum malariju u svim tropskim zemljama i zagovara korištenje kombinacije s fiksnim dozama. f Tetraciklin i doksiciklin se ne smiju davati trudnicama ili djeci < 8 godina. gOralno liječenje treba zamijeniti čim se bolesnik dovoljno oporavi da može uzimati tekućinu u usta. hArtesunat je lijek izbora kada je dostupan. Doza za djecu težine < 20 kg trebala bi biti 3 mg/kg. Podaci iz velikih studija u jugoistočnoj Aziji pokazali su 35% nižu stopu smrtnosti nego s kininom, a vrlo velike studije u Africi pokazale su smanjenje smrtnosti od 22,5% u usporedbi s kininom. iU slučaju prethodne primjene terapijskih doza kinina ili kinidina unutar 24 sata ne treba davati udarnu dozu. Neki stručnjaci preporučuju niže doziranje kinidina. jInfuzije se mogu dati u 0,9% fiziološkoj otopini i 5–10% otopini glukoze. Brzinu infuzije za kinin i kinidin treba pažljivo kontrolirati.

 

TABLICA 108-2 LIJEKOVI KOJI SE KORISTE U PROFILAKSI MALARIJE
Lijek	Primjena	Doza za odrasle	Doza za djecu	Komentari
Atovakvon-progvanil (Malarone)	Profilaksa u područjima gdje je Plasmodium falciparum rezistentan na klorokin ili meflokin	Jedna tableta za odrasle POa	5–8 kg: ½ pedijatrijske tableteb dnevno ≥8–10 kg: ¾ pediatjatrijske tablete dnevno ≥10–20 kg: jedna pedijatrijska tableta dnevno ≥20–30 kg: dvije pedijatrijske tablete dnevno ≥30–40 kg: tri pedijatrijske tablete dnevno ≥40 kg: jedna tableta za odrasle dnevno	Započeti 1–2 dana prije putovanja u malarična područja. Uzimati svakodnevno, uvijek u isto vrijeme, za vrijeme boravka u malaričnom području i 7 dana nakon izlaska. Atovakvon-progvanil je kontraindiciran u osoba s teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min). U nedostatku podataka, ne preporučuje se davati djeci tjelesne težine < 5 kg, trudnicama ili dojenčadi mase < 5 kg. Atovakvon-progvanil treba uzimati s hranom ili mliječnim napitkom.
Klorokin fosfat (Aralen i generici)	Profilaksa samo u područjima gdje je P. falciparumc osjetljiv na klorokin ili u područjima s P. vivax	300 mg baze (500 mg soli) PO jednom tjedno	5 mg/kg baze (8.3 mg soli/kg) PO jednom tjedno, maksimalno do doze za odrasle (300 mg baze)	Započeti 1–2 tjedna prije putovanja u malarična područja. Uzmati jednom tjedno, uvijek na isti dan, za vrijeme boravka u malaričnom području i 4 tjedna nakon napuštanja takvih područja. Klorokin fosfat može pogoršati psorijazu.
Doksiciklin (mnogi brendovi i generici)	Profilaksa u područjima gdje je P. falciparumc rezistentan na klorokin ili meflokin	100 mg PO dnevno (osim u trudnica; vidi komentar)	≥8 godina: 2 mg/kg, do doze za odrasle	Započeti 1–2 dana prije putovanja u malarična područja. Uzeti svakodnevno, uvijek u isto vrijeme, za vrijeme boravka u malaričnom području i 4 tjedna nakon napuštanja takvih područja. Doksiciklin je kontraindiciran u djece < 8 godina i trudnica.
Hidroksiklorokin sulfat (Plaquenil)	Alternativa klorokinu za primarnu profilaksu samo u područjima gdje je P. falciparumc osjetljiv na klorokin ili u područjima samo s P. vivax	310 mg baze (400 mg soli) PO jednom tjedno	5 mg baze/kg (6,5 mg soli/kg) PO jednom tjedno, maksimalno do doze za odrasle (310 mg baze)	Započeti 1–2 tjedna prije putovanja u malarična područja. Uzimati jednom tjedno, uvijek na isti dan, za vrijeme boravka u malaričnim područjima i 4 tjedna nakon napuštanja takvih područja. Hidroksiklorokin može pogoršati psorijazu.
Meflokin (Lariam i generici)	Profilaksa u područjima gdje je P. falciparumc rezistentan na klorokin	228 mg baze (250 mg soli) PO jednom tjedno	≤9 kg: 4,6 mg baze/kg (5 mg soli/kg) PO jednom tjedno 10–19 kg: ¼ tablete jednom tjedno 20–30 kg: ½ tablete jednom tjedno 31–45 kg: ¾ tablete jednom tjedno ≥46 kg: 1 tableta jednom tjedno	Započeti 1–2 tjedna prije putovanja u malarična područja. Uzmati jednom tjedno, uvijek na isti dan, za vrijeme boravka u malaričnim područjima i 4 tjedna nakon napuštanja takvih područja. Meflokin je kontraindiciran u osoba alergičnih na ovaj lijek ili srodne spojeve (npr. kinin i kinidin) i u osoba s aktivnom ili nedavnom depresijom, generaliziranim anksioznim poremećajem, psihozama, shizofrenijom, drugim većim psihijatrijskim poremećajima ili generaliziranim epi napadajima. Koristiti s oprezom u osoba s psihijatrijskim poremećajima ili depresijom. Meflokin se ne preporuča za osobe s poremećajima srčane provodljivosti.
Primakin	Za prevenciju malarije u područjima većinom s P. vivax	30 mg baze (52,6 mg soli) PO jednom dnevno	0,5 mg baze/kg (0,8 mg soli/kg) PO dnevno, do doze za odrasle; uzeti uz obrok	Započeti 1–2 dana prije putovanja u malarična područja. Uzmati svakodnevno, uvijek u isto vrijeme, za vrijem boravka u malaričnim područjima i 7 dana nakon izlaska iz takvih područja. Primakin je kontraindiciran u osoba s manjkom G6PD. Također je kontraindiciran tijekom trudnoće i dojenja, osim ako se dojenče ne hrani majčinim mlijekom i ima normalnu razinu G6PD.
	Zapresumptivnuproturelapsnuterapiju (terminalnaprofilaksa) zasmanjenjerizikaodrelapsekojeuzrokujuP. vivaxiP. ovale	30 mgbaze (52,6 mgsoli) PO dnevnokroz 14 dananakonodlaskaizmalaričnogpodručja	0,5 mgbaze/kg (0,8 mgsoli/kg), dodozezaodrasle, PO dnevnokroz14 dananakonodlaskaizmalaričnogpodručja	Ova terapija je indicirana za osobe koje su bile duže vrijeme izložene vrstama P. vivax i/ili P. ovale. Kontraindicirana je u osoba s nedostatkom G6PD, kao i tijekom trudnoće i dojenja, osim ako je dojenče hranjeno majčinim mlijekom i ima normalnu razinu G6PD.
aTableta za odrasle sadrži 250 mg atovakvona i 100 mg progvanil hidroklorida. bPedijatrijska tableta sadrži 62,5 mg atovakvona i 25 mg progvanil hidroklorida. cDanas je vrlo malo područja gdje je malarija osjetljiva na klorokin (Slika 248-2 u HPIM-19). Izvor: CDC: www.cdc.gov/malaria/travelers/drugs.html.