PRISTUP BOLESNIKU:

Periferna neuropatija

Periferna neuropatija (PN) označava poremećaj perifernih živaca bilo kojeg uzroka. Može biti zahvaćen samo jedan živac (mononeuropatija) ili više živaca (polineuropatija); patologija može biti aksonalna ili demijelinizirajuća. Pristup pacijentima kod kojih se sumnja na neuropatiju prikazuje Sl. 193-1.

Sedam početnih pitanja:

1. Koji su sustavi pogođeni? Utvrdite jesu li simptomi i znakovi pretežno motorički, senzorni, autonomni ili kombinacija tih simptoma. Ako je prisutna samo slabost bez senzorne ili autonomne disfunkcije, uzmite u obzir motoričku neuropatiju, poremećaj neuromuskularne spojnice ili miopatiju; miopatije obično imaju proksimalni, simetrični uzorak slabosti.

2. U kojim je područjima izražena slabost (distribucija)? Polineuropatija uključuje rasprostranjenu (difuznu) i često simetričnu disfunkciju perifernih živaca koja je češće uglavnom distalna nego li proksimalna; mononeuropatija obuhvaća jedan živac, uglavnom kao posljedica traume ili kompersije; multiple mononeuropatije (višestruke mononeuropatije) mogu biti posljedica multiplih uklještenja, vaskulitisa ili infiltracije.

3. Kakva je priroda senzornog zahvaćanja? Gubitak osjećaja za temperaturu, paleća/probadajuća bol označava zahvaćanje tankih vlakana. Ispad osjeta vibracije i propriocepcije ukazuje na gubitak debelih vlakana.

4. Postoje li znakovi zahvaćanja gornjeg motoneurona? Najčešći uzrok degeneracije više sustava je nedostatak vitamina B12, ali treba razmotriti i nedostatak bakra, infekciju HIV-om, uznapredovalu bolest jetre i adrenomijeloneuropatiju.

5. Kakva je vremenska progresija? Većina neuropatija je podmukla i sporo napredujuća. Brzo napredujuće neuropatije su uglavnom inflamatorne, uključujući akutnu inflamatornu demijelinizirajuću polineuropatiju (AIDP) ili Guillain-Barréov sindrom (GBS); subakutni oblik upućuje na upalni, toksični, prehrambeni uzrok; kronične neuropatije koje postoje dugi niz godina mogu biti nasljedne.

6. Postoji li dokaz za nasljednu neuropatiju? Razmotriti kod pacijenata sa sporo progresivnom distalnom slabošću koja traje mnogo godina s malo senzornih simptoma, ali sa značajnim senzornim ispadima pri kliničkom pregledu. Najšešća je Charcot-Marie-Toothova bolest (CMT; tražiti abnormalnosti stopala, kao što su visoki svodovi ili ravna stopala, palčevi poput kandža ili čekiča, kao i skoliozu).

7. Ima li pacijent druge internističke bolesti? Ispitati postoje li druge bolesti (npr. dijabetes, sistemski lupus eritematodes); prethodne ili trenute infekcije (npr. proljevi koji prethodne GBS-u); operacije (npr. želučane premosnice i prehrambene neuropatije); lijekovi (toksična neuropatija); dodaci prehrani i pripravci vitamina u slobodnoj prodaji (B6); alkohol, prehrambene navike; korištenje zubnih proteza (poznato je da fiksativi sadrže cink koji dovodi do nedostatka bakra).

Na temelju odgovora na ovih sedam ključnih pitanja, neuropatski poremećaji mogu se svrstati (klasificirati) u nekoliko skupina koje se temelje na zahvaćanju senzornog, motornog ili autonomnog sustava (Tbl. 193-1).

TABLICA 193-1 UZORCI NEUROPATSKIH POREMEĆAJA

Uzorak 1: Simetrična proksimalna i distalna slabost sa senzornim ispadom

Razmotri: inflamatornu demijelinizacijsku polineuropatiju (GBS i KIDP)

Uzorak 2: Simetrični distalni senzorni ispad sa ili bez distalne slabosti

Razmotri: kriptogenu ili idiopatsku senzornu polineuropatiju (KSPN), šećernu bolest i ostale metaboličke poremećaje, lijekove, toksine, hereditarnu (HSAN), CMT, amiloidozu i ostale.

Uzorak 3: Asimetrična distalna slabost sa senzornim ispadom

Sa zahvaćenošću više živaca

Razmotri: multifokalni KIDP, vaskulitis, krioglobulinemiju, amiloidozu, sarkoidozu, infekcije (lepra, Lymesku, hepatitis B, C ili E, HIV, CMV), HNPP, tumorsku infiltraciju

Sa zahvaćenošću jednog živca/regije

Razmotri: bilo što od gore navedenog, ali može se raditi i o kompresivnoj mononeuropatiji, pleksopatiji ili radikulopatiji

Uzorak 4: Asimetrična proksimalna i distalna slabost sa senzornim ispadom

Razmotri: poliradikulopatiju ili pleksopatiju uslijed šećerne bolesti, meningealnu karcinomatozu ili limfomatozu, hereditarnu pleksopatiju (HNPP, HNA), idiopatsku

Uzorak 5: Asimetrična distalna slabost bez senzornog ispada

S nalazima gornjeg motoneurona

Razmotri: bolest motoneurona

Bez nalaza gornjeg motoneurona

Razmotri: progresivnu mišićnu atrofiju, juvenilnu monomeličnu amiotrofiju (Hirayama bolest), multifokalnu motornu neuropatiju, multifokalnu stečenu motornu aksonopatiju

Uzorak 6: Simetrični senzorni ispad i distalna arefleksija s nalazom gornjeg motoneuona

Razmotri: Vitamin B12, vitamin E, nedostatak bakra s kombiniranom sistemskom degeneracijom i perifernom neuropatijom, hereditarnu leukodistrofiju (npr. adrenomijeloneuropatiju)

Uzorak 7: Simetrična slabost bez senzornog ispada

S proksimalnom i distalnom slabošću

Razmotri: SMA

S distalnom slabošću

Razmotri: hereditarnu motornu neuroaptiju (“distalna” SMA) ili atipičnu CMT

Uzorak 8: Asimetrični proprioceptivni senzorni ispad bez slabosti

Razmotri uzroke senzorne neuronopatije (ganglionopatija):

Karcinom (paraneoplastički)

Sjögrenov sindrom

Idiopatska senzorna neuronopatija (moguća GBS varijanta)

Cisplatin i drugi kemoterapeutici

Toksičnost vitamina B6

Senzorna neuronopatija u sklopu HIV-a

Uzorak 9: Autonomni simptomi i znakovi

Razmotri neuropatije povezane s izrazitom autonomnom disfunkcijom:

Hereditarna senzorina i autonomna neuropatija

Amiloidoza (obiteljska i stečena)

Šećerna bolest

Idiopatska pandisautonomija (može biti varijanta Guillain-Barréovog sindroma)

Porfirija

Autonomna neuropatija u sklopu HIV-a

Vinkristin i ostali kemoterapeutici

Kratice: KIDP = kronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija; CMT = Charcot-Marie-Toothova bolest; GBS = Guillain-Barréov sindrom; HNA = hereditarna neuralgična amiotrofija; HNPP = hereditarna neuropatija sa sklonošću kljenuti na pritisak; HSAN = hereditarna senzorna i autonomna neuropatija; SMA = spinalna mišićna atrofija.

POLINEUROPATIJA

Dijagnostička obrada

Laboratorijska obrada distalne, simetrične polineuropatije uključuje kompletnu krvnu sliku, osnovne biokemijske nalaze uključujući serumske elektrolite, testove bubrežne i jetrene funkcije, šećer u krvi na tašte, HbA1c, analizu urina, testove funkcije štitnjače, B12, folate, sedimentaciju eritrocita, reumatoidni faktor, antinuklearna protutijela, elektroforezu serumskih proteina i imunoelektroforezu ili imunofiksaciju, te Bence Jonesove proteine u urinu. Test oralne tolerancije glukoze (OGTT) indiciran je kod pacijenata s bolnom senzornom neuropatijom čak i kada su druge pretrage za šećernu bolest negativne.

Ostali testovi za karakteriziranje neuropatije uključuju ispitivanje provođenja živca (ENG), elektromiografiju (EMG), biopsiju živca suralisa, biopsiju mišića, biopsiju kože i kvantitativno senzorno testiranje. Dijagnostički testovi će vjerojatnije biti informativniji kod pacijenata sa asimetričnom, pretežno motornom, brzo progresivnom ili demijelinizirajućom neuropatijom.

Elektrodijagnostika

ENG se provodi tako da se električki stimuliraju motorni i senzorni živci. Demijelinizacija je karakterizirana usporenjem brzina živčane provodljivosti, disprezijom evociranih akcijskih potencijala, blokom provođenja (smanjenje amplitude mišićnog akcijskog potencijala na proksimalnim u usporedbi sa distalnim stimulacijama živca), i produljenjem distalnih latenca. Nasuprot tome, aksonalne neuropatije pokazuju smanjenu amplitudu evociranih akcijskih potencijala s relativnom očuvanošću brzine živčane provodljivosti. EMG registrira električne potencijale od iglene elektrode u mišiću, u mirovanju i tijekom voljne kontrakcije; najkorisniji je za razlikovanje miopatskih i neuropatskih poremećaja. Miopatski poremećaji su karakterizirani malim, kratkotrajnim, polifazičnim mišićnim potencijalima; a neuropatski poremećaji su karakterizirani mišićnom denervacijom. Denervacija smanjuje broj motornih jedinica (npr.stanice prednjeg roga, akson, motornu ploču i mišićno vlakno koje inervira). U dugotrajnoj denervaciji, potencijali motorne jedicine postanu veliki i polifazični zbog kolateralne reinervacije denerviranih mišićnih vlakana s aksonalnim tračcima preživjelih motornih aksona. Ostale EMNG karakteristuke denervacije uključuju fibrilacije (nasumično, neregulirano izbijanje individualnog mišićnog vlakna) i fascikualcije (nasumična, spontana izbijanja motornih jedicina).

LIJEČENJE POLINEUROPATIJA

• Liječenje osnovnog poremećaja, liječenje boli, potporne mjere u svrhu zaštite i rehabilitacije oštećenog tkiva su metode koje se moraju razmotriti.
• Primjeri specifičnih terapija uključuju aktivnu kontrolu glikemije u dijabetičkoj neuropatiji, nadomjestak vitamina B12, IV imunoglobuline (IVIg) ili plazmaferezu za GBS, te imunosupresiju za vaskulitis.
• Bolne senzorne neuropatije može biti teško liječiti. Liječenje boli uglavnom počinje tricikličkim antidepresivima (TCA), duloksetin hidrokloridom, naljepcima lidokaina ili antiepilepticima poput gabapentina ili pregabalina (Tbl. 193-2). Lokalni anestetici, uključujući EMLA-u (lidokain/prilokain) i kapsaicinsku kremu mogu pružiti dodatno olakšanje.)

  TABLICA 193-2 LIJEČENJE BOLNE SENZORNE NEUROPATIJE
  Terapija	Način primjene	Doza	Nuspojave
  Prva linija
  Lidoderm 5% naljepak	Primijeniti na bolno mjesto	Do tri naljepka dnevno	Iritacija kože
  Triciklički antidepresivi (npr. amitripilin, nortriptilin)	PO	10–100 mg navečer	Kognitivne smetnje, sedacija, suhoća očiju i usta, retencija urina, konstipacija
  Gabapentin	PO	300–1200 mg 3×/dan	Kognitivne smetnje, sedacija, periferni edemi
  Pregabalin	PO	50–100 mg 3×/dan	Kognitivne smetnje, sedacija, periferni edemi
  Duloksetin	PO	30–60 mg dnevno	Kognitivne smetnje, sedacija, suhoća očiju, znojenje, mučnina, proljev, konstipacija
  Druga linija
  Karbamazepin	PO	200–400 mg svakih 6–8 sati	Kognitivne smetnje, omaglica, leukopenija, jetrena disfunkcija
  Fenitoin	PO	200–400 mg navečer	Kognitivne smetnje, omaglica, jetrena disfunkcija
  Venlafaksin	PO	37.5–150 mg/dan	Astenija, znojenje, mučnina, konstipacija, anoreksija, povraćanje, pospanost, suhoća usta, omaglica, nemir, anksioznost, tremor, mutan vid te abnormalna ejakulacija/orgazam i impotencija
  Tramadol	PO	50 mg 4×/dan	Kognitivne smetnje, gastrointestinalne smetnje
  Treća linija
  Meksiletin	PO	200–300 mg 3×/dan	Aritmije
  Ostalo
  EMLA krema	Nanijeti na kožu	4×/dan	Lokalni eritem
  2.5% lidokain
  2.5% prilokain
  Kapsaicin 0.025–0.075% krema	Nanijeti na kožu	4×/dan	Bolno pečenje kože
  Izvor: Preneseno i prilagođeno iz AA Amato, J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.

• Fizikalna i radna terapija su važne. Pravilna njega denerviranih područja sprječava ulceraciju kože, što može dovesti do slabog zacjeljivanja rana, resorpcije tkiva, artropatija i na kraju do amputacije.

Specifične polineuropatije

AIDP ili GBS je ascendirajuća, uglavnom demijelinizirajuća, motorna > senzorna polineuropatija, udružena sa arefleksijom, motornom slabosti i povišenim ukupnim proteinima u likvoru bez pleocitoze. U više od dvije trećine slučajeva prethodi respiratorna i gastrointestinalna infekcija. Maksimalna slabost nastupa u roku od 2 tjedna; demijelinizacija na EMG-u. Većina pacijenata je hospitalizirana; jedna trećina zahtijeva mehaničku ventilaciju. 85% se oporavi u potpunosti ili gotovo u potpunosti uz pravilu skrb. Oblici GBS-a uključuju Miller Fisherov sindrom (oftalmopareza, facijalna diplegija, ataksija, arefleksija; povezana sa serumskim protutijelima na gangliozid GQ1b) i akutnu motornu aksonalnu neuropatiju (ozbiljniji oblik od demijelinizirajućeg GBS-a; protutijela na GM 1 u nekim slučajevima).

• IVIg (2 g/kg podijeljen u 5 dana) ili plazmafereza (40–50 mL/kg dnevno kroz 4–5 dana) značajno skraćuje trajanje bolesti.
• Kortikosteroidi su nedjelotvorni.

Kronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija (KIDP) je sporo progresivna ili relapsna polineuropatija karakterizirana difuznom hiporefleksijom ili arefleksijom, difuznom slabošću, povišenim ukupnim proteinima u likvoru bez pleocitoze i demijelinizacijom u EMG-u.

• Započeti liječenje kada je tijek brzoprogresivan ili kada je hodanje ugroženo.
• Inicijana terapija je uglavnom IVIg; većina pacijenata zahtijeva periodički ponovno liječenje u intervalima od 4 ili 6 tjedana.
• Druge terapijske mogućnosti prve linije uključuju plazmaferezu i kortikosteroide.
• Imunosupresivi (azatioprin, metotreksat, ciklosporin, ciklofosfamid, rituksimab) se koriste u tvrdokornim slučajevima.

Dijabetička neuropatija uglavnom se manifestira kao distalna simetrična, senzomotorna, aksonalna polineuropatija. Često je miješana demijelinizacija i aksonalni gubitak. Drugi oblici uključuju: izoliranu leziju šestog i trećeg moždanog živca, asimetričnu proksimalnu motornu neuropatiju u nogama, trunkalnu neuropatiju, autonomnu neuropatiju i povećanu učestalost kompresivnih neuropatija (vidi ispod).

Multifokalna mononeuropatija (MM) definira se kao zahvaćanje više pojedinačnih perifernih živaca. Kada je uzrok upalni proces, naziva se mononeuritis multiplex. Sistemsi (67%) i nesistemski (33%) vaskulitis mogu se manifestirati kao MM. Imunosupresivi su indicirani za liječenje osnovnog uzroka (uglavnom kortikosteroidi i ciklofosfamid). Prije uvođenja terapije vaskulitis treba dokazati histološki; pozitivna biopsija opravdava dugotrajnu primjenu imunosupresivne terapije, a patološka potvrda dijagnoze je otežana nakon što je liječenje započeto.

MONONEUROPATIJA

Klinička slika

Mononeuropatije su uglavnom posljedica traume, kompresije ili uklještenja. Senzorni i motorni simptomi su u distribuciji jednog živca—najčešće ulnarisa ili medijanusa u ruci ili peronealnog (fibularnog) živca u nozi. Intrinzični (unutarnji) čimbenici zbog kojih su pacijenti skloni uklještenju uključuju artritis, zadržavanje vode (trudnoća), amiloid, hipotireoza, tumori i šećerna bolest. Kliničke karakteristike koje indiciraju konzervativno liječenje neuropatije medijanusa u zapešću (sindrom karpalnog tunela) ili ulnarne neuropatije u laktu uključuju nagli nastup, izostanak motornog deficita, blage ili odsutne senzorne simptome (bol ili parestezije mogu biti prisutni) i izostanag aksonalnog gubitka u EMG-u. Kiruršku dekompresiju je potrebno razmotriti za kronične mononeuropatije koje ne prolaze na konzervativno liječenje te ako je mjesto uklještenja jasno definirano. Najčešće mononeuropatije navedene su u Tbl. 193-3.

TABLICA 193-3 MONONEUROPATIJE
	Simptomi	Precipitirajuće aktivnosti	Neurološki nalaz	Elektrodijagnostika	Diferencijalna dijagnoza	Liječenje
Sindrom karpalnog tunela	Utrnutost, bol ili parestezije u prstima	Spavanje ili repetitivne radnje rukama	Senzorni ispad u palcu, drugom i trećem prstu Slabost mišića tenara; nemogućnost pritiska palca o kažiprst, Tinelov znak, Phalenov manevar	Usporenje senzornog i motornog provođenja kroz karpalni tunel	C6 radikulopatija	Udlaga Kirurško liječenje
Uklještenje ulnarnog živca kod lakta	Utrnutost ili parestezije u ulnarnoj distribuciji na šaci	Fiksacija lakta tijekom spavanja, naslanjanje lakta o stol	Senzorni ispad u malom prstu i ulnarnoj polovici prstenjaka Slabost interosealnih mišića i aduktora palca; pandžasta šaka	Fokalno usporenje brzine provođenja u laktu	Sindrom gornje torakalne aperture C8–T1 radikulopatija	Jastučići za lakat Izbjegavanje drugih ozljeda Kirurško liječenje kada se iscrpe konzervativne metode
Uklještenje ulnarnog živca u šaci	Utrnutost ili slabost u ulnarnoj distribuciji na šaci	Neuobičajene radnje sa alatima, bicikliranje	Poput uklještenja ulnarnog živca, ali senzorno ispitivanje bez ispada osjeta na dorzumu šake i zahvaćenim mišićima šake	Prolongacija distalne motorne latence na ruci	Uklještenje ulnarnog živca	Izbjegavanje provocirajućih aktivnosti
TABLICA 193-3 MONONEUROPATIJE (NASTAVAK)
	Simptomi	Precipitirajuće aktivnosti	Neurološki nalaz	Elektrodijagnostika	Diferencijalna dijagnoza	Liječenje
Radijalna neuropatija na spiralnom žlijebu	Viseća šaka	Spavanje na ruci nakon opijenosti alkoholom—„pareza subotnje večeri“	Viseća šaka s poštedom ekstenzije u laktu (pošteda tricepsa); ekstenzori prstiju i palca paralizirani; senzorni ispad u radijalnoj distribuciji na ručnom zglobu	Rani—blok provođenja duž spiralnog žlijeba Kasni—denervacija u radijalnim mišićima; reducirani radijalni SNAP	Lezija brahijalnog pleksusa; deltoidni mišić je također slab Stražnji ineterosealni živac; izolirani pad prsta C7 radikulopatija	Udlaga Spontani oporavak bez daljnjeg oštećenja
Sindrom gornje torakalne aperture	Utrnutost, parestezije u medijalnom dijelu ruke, podlaktice, šake i prstiju	Podizanje težih predmeta	Senzorni ispad podsjeća na ulnarni živac, a motorni ispad na n. medianus	Odsutan ulnarni senzorni odgovor i reduciran motorni odgovor medijanusa	Uklještenje ulnarnog živca	Kirurgija ako postoji jasna lezija
Femoralna neuropatija	Izvijanje koljena, utrnutost, trnci u bedru/medijalno	Abdominalna histerektomija; litotomija; hematom, dijabetes	Atrofija i slabost kvadricepsa; odsutan patelarni refleks; senzorni ispad u medijalnom bedru i potkoljenici	EMG kvadricepsa, iliopsoasa, paraspinalnih mišićia, aduktornih mišića	L2–4 radikulopatija Lumbalna plekospatija	Fizioterapija za ojačanje kvadricepsa i mobiliziranje kuka Kirurgija prema potrebi
Neuropatija opturatora	Slabost noge, bedra, utrnutost	Istezanje tijekom operacije kuka; fraktura zdjelice; porođaj	Slabost aduktora kuka; senzorni ispad u gornjem medijalnom bedru	EMG—denervacija ograničena na aduktore kuka s poštedom kvadricepsa	L3–4 radikulopatije Lumbalna pleksopatija	Konzervativno liječenje Kirurgija prema potrebi
Meralgia paresthetica	Bol i utrnutost u bedru anterolateralno	Stajanje i hodanje Nedavno dobivanje na tjelesnoj težini	Gubitak osjeta u distribuciji džepa na hlačama	Ponekad usporenje senzornog odgovora može biti vidljivo duž ingvinalnog ligamenta	L2 radikulopatija	Uglavnom prođe spontano
Uklještenje peronealnog živca kod glave fibule	Pad stopala	Uglavnom se identificira akutna kompresivna epizoda; gubitak na tjelesnoj težini	Oslabljena dorzifleksija, everzija stopala Senzorni ispad u anterolateralnom dijelu potkoljenice i na stopalu	Fokalno usporenje živčane provodljivosti preko fibularne glave Denervacija u mišićima tibialis anterior i peroneus longus	L5 radikulopatija	Udlaga za stopalo; ukloniti vanjski izvor kompresije
Neuropatija n. ischiadicusa	Klateće stopalo i utrnulost stopala	Ozljeda prilikom primjene injekcije; fraktura/dislokacija kuka; dugotrajni pritisak na kuk (komatozni bolesnik)	Slabost tetiva potkoljenice, tabana i dorzifleksije stopala; senzorni ispad u distribuciji n. tibialisa i peroneusa	ENG—abnormalne amplitude n. suralisa, peroneusa i tibialisa EMG—denervacija u distribuciji živca, s poštedom gluteusa i paraspinalnih mišića	L5–S1 radikulopatije Obična peronealna neuropatija (djelomična ozljeda n. ischiadicusa) LS pleksopatija	Konzervativno praćenje kod parcijanih ozljeda živca Potpora i fizioterapija Operacija ukoliko je potrebno
Sindrom tarzalnog tunela	Bol i parestezije u tabanu, ali ne i u peti	Na kraju dana nakon stajanja ili hodanja; noću	Senzorni ispad u tabanu Tinelov znak na tarzalnom tunelu	Smanjene amplitude u senzornim i motornim komponentama medijalnih i plantarnih živaca	Polineuropatija, deformiteti stopala, loša cirkulacija	Operacija, ako nije utvrđen drugi vanjski uzrok

Opširnije vidi u Amato AA, Barohn RJ: Peripheral Neuropathy, Pogl. 459, str. 2674; i Hauser SL, Amato AA: Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies, Pogl. 460, str. 2694, u HPIM-19.