AKUTNI PANKREATITIS

Svaka jaka akutna bol u abdomenu ili leđima treba sugerirati na mogućnost akutne upale gušterače. Dijagnoza se postavlja na temelju minimalno dva od slijedeća tri kriterija: (1.) tipična abdominalna bol u epigastriju koja se može širiti u leđa, (2.) minimalno trostruki porast serumskih vrijednosti lipaze i/ili amilaze i (3.) znakovi akutne upale gušterače potvrđeni slikovnim metodama. Patološke promjene kod akutne upale gušterače mogu varirati od intersticijskog pankreatitisa, koji je obično blagog tijeka te prolazi spontano, do nekrotizirajućeg pankreatitisa, kod kojeg je stupanj nekroze gušterače u korelaciji s težinom napada i sistemskim manifestacijama.

ETIOLOGIJA

Najčešći uzroci akutne upale gušterače u SAD-u su kolelitijaza i alkohol. Ostale uzroke prikazuje. Tbl. 151-1.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika može varirati od blage boli u trbuhu do kliničke slike šoka. Najčešći simptomi: (1.) stalna, dosadna bol u epigastriju i periumbilikalno koja se može širiti u leđa, prsni koš, slabine i donji dio abdomena; (2.) mučnina, povraćanje, distenzija abdomena.

Fizikalni pregled: (1.) subfebrilitet, tahikardija, hipotenzija; (2.) eritematozni čvorići po koži nastali zbog nekroze potkožnog masnog tkiva; (3.) bazalne krepitacije, pleuralni izljev (obično lijevostrani); (4.) osjetljivost na palpaciju i napetost trbušne stijenke, oslabljena crijevna peristaltika, palpabilna tvorba u gornjem abdomenu; (5.) Cullenov znak: plavkasto obojenje kože u periumbilikalnom području uzrokovano krvarenjem u trbušnu šupljinu (hemoperitoneum); (6.) Turnerov znak: plavkasto-crveno-purpurno ili zeleno-smeđe obojenje kože u predjelu slabina uzrokovano razgradnjom hemoglobina u tkivu.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

1. Serumska amilaza: visoki porast (>3 puta iznad normale) s velikom vjerojatnošću upućuje na dijagnozu ukoliko je isključena bolest žlijezda slinovnica i perforacija/infarkt crijeva. Ipak, normalne vrijednosti serumske amilaze ne isključuju dijagnozu akutne upale gušterače. Stupanj porasta amilaze nije razmjeran težini pankreatitisa. Razina amilaze u pravilu se vraća unutar granica normale za 3–7 dana.
2. Serumska lipaza: u dijagnostici akutnog pankreatitisa prednost se daje određivanju serumske lipaze. Zajednički porast lipaze i amilaze te određivanje oba enzima povećava dijagnostičku vrijednost.
3. Ostale pretrage: hipokalcijemija se javlja u ~25% bolesnika. Leukocitoza (15.000–20.000/μL) je česta. Hipertrigliceridemija se javlja u 15–20% slučajeva i može biti uzrok dobivanja lažno normalnih vrijednosti serumske amilaze. Hiperglikemija je uobičajena. Serumski bilirubin, alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza mogu biti prolazno povišeni. Hipoalbuminemija i značajan porast serumske laktat-dehidrogenaze (LDH) su povezani s povećanom stopom smrtnosti. Hipoksemiju ima 25% bolesnika. Arterijski pH <7,32 može izazvati lažan porast serumske amilaze.

SLIKOVNE PRETRAGE

1. Pregledni (nativni)radiogram abdomena može biti patološki, ali nije specifičan za akutni pankreatitis pa se rijetko koristi.
2. Ultrazvučno se gušterača zbog meteorizma teže prikazuje, ali moguće je otkriti žučne kamence, pseudociste, tumorske tvorbe te edem ili uvećanje gušterače.
3. CT može potvrditi dijagnozu akutne upale gušterače (edematozna gušterača), a koristan je u evaluaciji lokalnih komplikacija bolesti.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Perforacija crijeva (poglavito peptičkog vrijeda), kolecistitis, akutna opstrukcija crijeva, mezenterična vaskularna okluzija, bubrežne kolike, akutni infarkt inferiorne stijenke miokarda, disekcija aorte, bolesti vezivnog tkiva, pneumonija i dijabetička ketoacidoza.

LIJEČENJE AKUTNI PANKREATITIS

U većini slučajeva (90%) za 3–7 dana dolazi do kliničkog poboljšanja. Potrebno je procijeniti težinu bolesti kako bi se utvrdilo je li nužno bolesnika primiti u jedinicu intenzivnog liječenja. Najvažnija terapija je sigurna, agresivna parenteralna nadoknada tekućine. Ostale konvencionalne mjere: prekid peroralnog uzimanja hrane i analgetici za ublažavanje boli. Precipitirajući čimbenici (alkohol, lijekovi) moraju se eliminirati. U slučajevima blagog i srednje teškog pankreatitisa prehranu bistrim tekućinama obično se može uvesti nakon 3–6 dana.

KOMPLIKACIJE

Rizični čimbenici i pokazatelji teške upale gušterače prikazani su u Tbl. 151-2. Srednja (medijan) prevalencija zatajenja organa iznosi 54% u nekrotizirajućem pankreatitisu. U zatajenju jednog organskog sustava smrtnost iznosi od 3–10%, a može se povećati i do 47% u slučaju multisistemskog organskog zatajenja.

Sistemske

Šok, GI krvarenje, opstrukcija glavnog žučnog kanala, ileus, infarkt ili ruptura slezene, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), supkutana masna nekroza, sindrom akutnog respiratornog distresa, pleuralni izljev, akutno zatajenje bubrega, iznenadna sljepoća.

Lokalne

1. Sterilna ili inficirana nekroza gušterače—u 40–60% bolesnika može doći do sekundarne infekcije nekroze, a u pravilu nastaje unutar 1–2 tjedna nakon početka upale gušterače. Ukoliko postoje znakovi moguće infekcije gušterače kao što su perzistiranje leukocitoze, vrućica ili organsko zatajenje, potrebno je učiniti perkutanu punkciju i aspiraciju nekrotičnog sadržaja s bojanjem po Gramu i kulturom. Punkcija se može ponavljati svakih 5–7 dana ukoliko vrućica perzistira. Ponavljanje CT-a ili MR-a može se učiniti u slučaju promjene kliničkog tijeka s ciljem praćenja komplikacija. Sterilna nekroza liječi se konzervativno, osim u slučaju pojave komplikacija. Nakon što se postavi dijagnoza inficirane nekroze te se odredi uzročnik, potrebno je uvesti ciljanu antimikrobnu terapiju. Nekrozektomija ostaje kao krajnja opcija u liječenju infektivne nekroze, no odluka treba ovisiti o učinku antimikrobnih lijekova i općem stanju bolesnika. Postepeni pristup (perkutana ili endoskopska transgastrična drenaža nakon koje, ukoliko je potrebno, slijedi otvorena nekrozektomija) pokazao se uspješnim u nekim centrima.
2. Psudociste gušterače nastaju unutar 1–4 tjedna u 15% bolesnika. Bolesnici se obično žale na bolove u trbuhu, a fizikalnim pregledom moguće je utvrditi rezistenciju u gornjem predjelu trbuha. Pseudociste se mogu dokazati ultrazvukom ili CT-om abdomena. U stabilnih bolesnika bez komplikacija terapija je konzervativna. Pseudociste >5 cm u promjeru i one koje traju >6 tjedana trebalo bi drenirati. Pseudociste koje se povećavaju ili kompliciraju krvarenjem, rupturom ili razvojeem apsces, potrebno je liječiti kirurški.
3. Pankreasni ascites i ruptura pankreatičnog voda. Dijagnoza se postavlja MRCP-om ili ERCP-om. U 90% slučajeva komplikacija se može rješiti postavljanjem pankreatičnog stenta u razdoblju od minimalno 6 tjedana.

KRONIČNI PANKREATITIS

Kronična upala gušterače je bolest karakterizirana ireverzibilnim oštećenjem gušterače.

ETIOLOGIJA

Alkoholizam je najčešći uzrok kronične upale gušterače; u 25% oboljelih odraslih uzrok nije poznat. Ostali uzroci prikazani su u Tbl.151-3.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

Bol je glavni simptom. Česti simptomi su još i gubitak tjelesne težine, steatoreja te ostali simptomi i znakovi malapsorpcije. Fizikalni status je često neupadan.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

Nema specifične laboratorijske dijagnostičke pretrage za kroničnu upalu gušterače. Razina serumske amilaze i lipaze je obično normalna. Serumski bilirubin i alkalna fosfataza mogu biti povišeni. Određivanje fekalne elastaze 1 te biopsija tankog crijeva su korisne u evaluaciji bolesnika sa suspektnom steatorejom uzrokovanom egzokrinom insuficijencijom gušterače. Intolerancija glukoze prisutna je u >50% bolesnika. Test sekretinske stimulacije je relativno osjetljiv test za egzokrinu insuficijenciju gušterače, a nalaz postaje abnormalan nakon gubitka više od 60% egzokrine funkcije gušterače.

SLIKOVNE METODE

Standardni radiogram abdomena otkriva kalcifikacije gušterače u 30–60% slučajeva. CT abdomena je metoda izbora, a slijede magnetska rezonanca, endoskopski ultrazvuk (EUS) te testovi funkcije gušterače.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Važno je razlučiti kronični pankreatitis od karcinoma gušterače; može biti potrebna ciljana biopsija.

LIJEČENJE KRONIČNI PANKREATITIS

Cilj liječenja je kontrola boli i malapsorpcije. Liječenje boli u bolesnika s kroničnim pankreatitisom je problematično. Nedavne meta-analize ne pokazuju dosljednu korist suplementarne terapije enzimima gušterače u smanjenju boli uslijed kronične upale gušterače. Novija prospektivna studija pokazala je da pregabalin može ublažiti bol i smanjiti potrebu za analgeticima. U slučajevima u kojima postoji zahvaćenost glavnog pankreatičnog voda, dekompresijski operativni zahvat može pomoći u kontroli boli. Također, subtotalna pankreatektomija može pomoći u kontroli boli, no kao komplikacije nastaju egzokrina insuficijencija i šećerna bolest. Malapsorpcija se liječi prehranom siromašnom mastima i supstitucijskom terapijom enzimima gušterače. Lijekovi koji smanjuju izlučivanje želučane kiseline (npr. omeprazol ili natrijev bikarbonat) mogu poboljšati učinkovitost zamjenskih enzima gušterače, s obzirom da se enzimi gušterače inaktiviraju djelovanjem kiseline, no ne bi ih se trebalo primjenivati s nadomjesnim enzimima, koji su pripremljeni u obliku otpornom na djelovanje kiseline. Inzulin može biti potreban u regulaciji glikemije.

KOMPLIKACIJE

Kronična bol u abdomenu, gastropareza, malapsorpcija/maldigestija, intolerancija glukoze neke su od komplikacija. Nedijabetička retinopatija posljedica je manjka vitamina A i/ili cinka. Ostale komplikacije su: GI krvarenje, ikterus, izljevi, supkutana masna nekroza i metabolička bolest kostiju. Povećan je rizik nastanka karcinoma gušterače. Česta je ovisnost o narkoticima.

Opširnije vidi u Conwell DL, Greenberger NJ, Banks PA: Approach to the Patient with Pancreatic Disease, pogl. 370, str. 2086; Conwell DL, Banks PA, Greenberger NJ: Acute and Chronic Pancreatitis, pogl. 371, str. 2090, u HPIM-19.