AKUTNI PANKREATITIS
Svaka jaka akutna bol u abdomenu ili leđima treba sugerirati na mogućnost akutne upale gušterače. Dijagnoza se postavlja na temelju minimalno dva od slijedeća tri kriterija: (1.) tipična abdominalna bol u epigastriju koja se može širiti u leđa, (2.) minimalno trostruki porast serumskih vrijednosti lipaze i/ili amilaze i (3.) znakovi akutne upale gušterače potvrđeni slikovnim metodama. Patološke promjene kod akutne upale gušterače mogu varirati od intersticijskog pankreatitisa, koji je obično blagog tijeka te prolazi spontano, do nekrotizirajućeg pankreatitisa, kod kojeg je stupanj nekroze gušterače u korelaciji s težinom napada i sistemskim manifestacijama.
ETIOLOGIJA
Najčešći uzroci akutne upale gušterače u SAD-u su kolelitijaza i alkohol. Ostale uzroke prikazuje. Tbl. 151-1.
TABLICA 151-1 UZROCI AKUTNE UPALE GUŠTERAČE
|
Česti uzroci
|
Žučni kamenci (uključujući mikrolitijazu)
Alkohol (akutna i kronična intoksikacija)
Hipertrigliceridemija
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), posebno nakon bilijarne manometrije
Lijekovi (azatioprin, 6-merkaptopurin, sulfonamidi, estrogeni, tetraciklini, valproična kiselina, lijekovi protiv HIV-a, 5-aminosalicilna kiselina [5-ASK])
Trauma (posebno tupa trauma abdomena)
Postoperativno (abdominalne i druge operacije)
|
Rijeđi uzroci
|
Vaskularni uzroci i vaskulitis (ishemijsko-hipoperfuzijska stanja nakon operacija srca)
Bolesti vezivnog tkiva i trombotična trombocitopenična purpura (TTP)
Tumor gušterače
Hiperkalcijemija
Periampularni divertikul
Pancreas divisum
Nasljedni pankreatitis
Cistična fibroza
Bubrežna insuficijencija
Infekcije (zaušnjaci, coxsackie virus, citomegalovirus, echovirus, paraziti)
Autoimuni (tip 1 i tip 2)
|
Uzroci koje treba uzeti u obzir u bolesnika s rekurentnim upalama bez dokazane etiologije
|
Skrivena bolest bilijarnog stabla ili pankreatičnog voda, posebno mikrolitijaza i mulj
Droge
Alkohol
Metabolički: hipertrigliceridemija, hiperkalcijemija
Anatomske varijacije: pancreas divisum
Tumor gušterače
Intraduktalna papilarna mucinozna neoplazma (IPMN)
Nasljedni pankreatitis
Cistična fibroza
Autoimuni
Idiopatski
|
KLINIČKA SLIKA
Klinička slika može varirati od blage boli u trbuhu do kliničke slike šoka. Najčešći simptomi: (1.) stalna, dosadna bol u epigastriju i periumbilikalno koja se može širiti u leđa, prsni koš, slabine i donji dio abdomena; (2.) mučnina, povraćanje, distenzija abdomena.
Fizikalni pregled: (1.) subfebrilitet, tahikardija, hipotenzija; (2.) eritematozni čvorići po koži nastali zbog nekroze potkožnog masnog tkiva; (3.) bazalne krepitacije, pleuralni izljev (obično lijevostrani); (4.) osjetljivost na palpaciju i napetost trbušne stijenke, oslabljena crijevna peristaltika, palpabilna tvorba u gornjem abdomenu; (5.) Cullenov znak: plavkasto obojenje kože u periumbilikalnom području uzrokovano krvarenjem u trbušnu šupljinu (hemoperitoneum); (6.) Turnerov znak: plavkasto-crveno-purpurno ili zeleno-smeđe obojenje kože u predjelu slabina uzrokovano razgradnjom hemoglobina u tkivu.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
- Serumska amilaza: visoki porast (>3 puta iznad normale) s velikom vjerojatnošću upućuje na dijagnozu ukoliko je isključena bolest žlijezda slinovnica i perforacija/infarkt crijeva. Ipak, normalne vrijednosti serumske amilaze ne isključuju dijagnozu akutne upale gušterače. Stupanj porasta amilaze nije razmjeran težini pankreatitisa. Razina amilaze u pravilu se vraća unutar granica normale za 3–7 dana.
- Serumska lipaza: u dijagnostici akutnog pankreatitisa prednost se daje određivanju serumske lipaze. Zajednički porast lipaze i amilaze te određivanje oba enzima povećava dijagnostičku vrijednost.
- Ostale pretrage: hipokalcijemija se javlja u ~25% bolesnika. Leukocitoza (15.000–20.000/μL) je česta. Hipertrigliceridemija se javlja u 15–20% slučajeva i može biti uzrok dobivanja lažno normalnih vrijednosti serumske amilaze. Hiperglikemija je uobičajena. Serumski bilirubin, alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza mogu biti prolazno povišeni. Hipoalbuminemija i značajan porast serumske laktat-dehidrogenaze (LDH) su povezani s povećanom stopom smrtnosti. Hipoksemiju ima 25% bolesnika. Arterijski pH <7,32 može izazvati lažan porast serumske amilaze.
SLIKOVNE PRETRAGE
- Pregledni (nativni)radiogram abdomena može biti patološki, ali nije specifičan za akutni pankreatitis pa se rijetko koristi.
- Ultrazvučno se gušterača zbog meteorizma teže prikazuje, ali moguće je otkriti žučne kamence, pseudociste, tumorske tvorbe te edem ili uvećanje gušterače.
- CT može potvrditi dijagnozu akutne upale gušterače (edematozna gušterača), a koristan je u evaluaciji lokalnih komplikacija bolesti.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Perforacija crijeva (poglavito peptičkog vrijeda), kolecistitis, akutna opstrukcija crijeva, mezenterična vaskularna okluzija, bubrežne kolike, akutni infarkt inferiorne stijenke miokarda, disekcija aorte, bolesti vezivnog tkiva, pneumonija i dijabetička ketoacidoza.
LIJEČENJE AKUTNI PANKREATITIS
U većini slučajeva (90%) za 3–7 dana dolazi do kliničkog poboljšanja. Potrebno je procijeniti težinu bolesti kako bi se utvrdilo je li nužno bolesnika primiti u jedinicu intenzivnog liječenja. Najvažnija terapija je sigurna, agresivna parenteralna nadoknada tekućine. Ostale konvencionalne mjere: prekid peroralnog uzimanja hrane i analgetici za ublažavanje boli. Precipitirajući čimbenici (alkohol, lijekovi) moraju se eliminirati. U slučajevima blagog i srednje teškog pankreatitisa prehranu bistrim tekućinama obično se može uvesti nakon 3–6 dana.
KOMPLIKACIJE
Rizični čimbenici i pokazatelji teške upale gušterače prikazani su u Tbl. 151-2. Srednja (medijan) prevalencija zatajenja organa iznosi 54% u nekrotizirajućem pankreatitisu. U zatajenju jednog organskog sustava smrtnost iznosi od 3–10%, a može se povećati i do 47% u slučaju multisistemskog organskog zatajenja.
TABLICA 151-2 TEŠKA AKUTNA UPALA GUŠTERAČE
|
Rizični čimbenici u težini pankreatitisa
|
• Dob >60 godina
• Pretilost, ITM >30
• Komorbiditeti (Charlson Comorbidity Index)
|
Markeri težine pri prijemu ili unutar 24 sata
|
• SIRS—definiran prisutstvom dva ili više od slijedećih kriterija:
• Tjelesna temperatura <36° ili >38°C
• Puls >90/min
• Frekvencija disanja >20/min ili Pco2 <4,26 kPa
• Leukociti >12.000/μL, <4000/μL, ili 10% nezrelih
• APACHE II
• Hemokoncentracija (hematokrit >44%)
• Urea >22 mg/dL)
• BISAP zbir
– (B) Ureja (Blood Urea Nitrogen) >25 mg/dL
– (I) Poremećaj stanja svijesti (Impaired mental status)
– (S) SIRS: ≥2 od 4 prisutno
– (A) Dob (Age) >60 godina
– (P) Pleuralni izljev
• Organsko zatajenje (Modificirani Marshallov zbir)
• Kardiovaskularni sustav: sistolički tlak <90 mmHg, puls >130 /min
• Respiratorni sustav: PaO2 <7,99 kPa
• Bubrežna funkcija: serumski kreatinin >2.0 mg%
|
Markeri težine tijekom hospitalizacije
|
• Perzistentno organsko zatajenje
• Nekroza pankreasa
|
Kratice: APACHE II = engl. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; ITM = indeks tjelesne mase; BISAP = klinički indeks težine akutnog pankreatitisa (engl. Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis); SIRS = sindrom sistemskog upalnog odgovora (engl. Systemic Inflammatory Response Syndrome).
|
Sistemske
Šok, GI krvarenje, opstrukcija glavnog žučnog kanala, ileus, infarkt ili ruptura slezene, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), supkutana masna nekroza, sindrom akutnog respiratornog distresa, pleuralni izljev, akutno zatajenje bubrega, iznenadna sljepoća.
Lokalne
- Sterilna ili inficirana nekroza gušterače—u 40–60% bolesnika može doći do sekundarne infekcije nekroze, a u pravilu nastaje unutar 1–2 tjedna nakon početka upale gušterače. Ukoliko postoje znakovi moguće infekcije gušterače kao što su perzistiranje leukocitoze, vrućica ili organsko zatajenje, potrebno je učiniti perkutanu punkciju i aspiraciju nekrotičnog sadržaja s bojanjem po Gramu i kulturom. Punkcija se može ponavljati svakih 5–7 dana ukoliko vrućica perzistira. Ponavljanje CT-a ili MR-a može se učiniti u slučaju promjene kliničkog tijeka s ciljem praćenja komplikacija. Sterilna nekroza liječi se konzervativno, osim u slučaju pojave komplikacija. Nakon što se postavi dijagnoza inficirane nekroze te se odredi uzročnik, potrebno je uvesti ciljanu antimikrobnu terapiju. Nekrozektomija ostaje kao krajnja opcija u liječenju infektivne nekroze, no odluka treba ovisiti o učinku antimikrobnih lijekova i općem stanju bolesnika. Postepeni pristup (perkutana ili endoskopska transgastrična drenaža nakon koje, ukoliko je potrebno, slijedi otvorena nekrozektomija) pokazao se uspješnim u nekim centrima.
- Psudociste gušterače nastaju unutar 1–4 tjedna u 15% bolesnika. Bolesnici se obično žale na bolove u trbuhu, a fizikalnim pregledom moguće je utvrditi rezistenciju u gornjem predjelu trbuha. Pseudociste se mogu dokazati ultrazvukom ili CT-om abdomena. U stabilnih bolesnika bez komplikacija terapija je konzervativna. Pseudociste >5 cm u promjeru i one koje traju >6 tjedana trebalo bi drenirati. Pseudociste koje se povećavaju ili kompliciraju krvarenjem, rupturom ili razvojeem apsces, potrebno je liječiti kirurški.
- Pankreasni ascites i ruptura pankreatičnog voda. Dijagnoza se postavlja MRCP-om ili ERCP-om. U 90% slučajeva komplikacija se može rješiti postavljanjem pankreatičnog stenta u razdoblju od minimalno 6 tjedana.
KRONIČNI PANKREATITIS
Kronična upala gušterače je bolest karakterizirana ireverzibilnim oštećenjem gušterače.
ETIOLOGIJA
Alkoholizam je najčešći uzrok kronične upale gušterače; u 25% oboljelih odraslih uzrok nije poznat. Ostali uzroci prikazani su u Tbl.151-3.
TABLICA 151-3 KRONIČNI PANKREATITIS I EGZOKRINA INSUFICIJENCIJA GUŠTERAČE: TIGAR-O KLASIFIKACIJA
|
Toksično-metabolički
|
Autoimuni
|
Alkoholni
Pušenje
Hiperkalcijemija
Hiperlipidemija
Kronično bubrežno zatajivanje
Lijekovi—fenacetin
Toksini—organokositreni spojevi (npr. dibutilin diklorid, DBTC)
Idiopatski
Rani početak
Kasni početak
Tropski
Genetski
Kationski tripsinogen (PRSS1)
Gen za regulaciju transmembranske provodljivosti cistične fibroze (CFTR)
Receptor osjetljiv na kalcij (CASR)
Gen za kemotripsin C(CTRC)
Gen za sekreciju inhibitora tripsina u gušterači (engl. pancreatic secretory trypsin inhibitor gene = (SPINK1)
|
Tip 1 autoimunog kroničnog pankreatitisa
IgG4 sistemni
Tip 2 autoimunog kroničnog pankreatitisa
Rekurentni i teški akutni pankreatitis
Postnekrotični (teški akutni pankreatitis)
Rekurentni akutni pankreatitis
Vaskularne bolesti/ishemija
Pankreatitis izazvan zračenjem
Opstruktivni
Pancreas divisum
Opstrukcija pankreatičnog voda (npr. tumor)
Preampularna duodenalna cista
Posttraumatski ožiljci pankreatičnog voda
|
Kratice: DBTC = dibutilin diklorid; TIGAR-O = toksično-metabolički, idiopatski, genetski, autoimuni, rekurentni i teški akutni pankreatitis, opstruktivni.
|
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Bol je glavni simptom. Česti simptomi su još i gubitak tjelesne težine, steatoreja te ostali simptomi i znakovi malapsorpcije. Fizikalni status je često neupadan.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
Nema specifične laboratorijske dijagnostičke pretrage za kroničnu upalu gušterače. Razina serumske amilaze i lipaze je obično normalna. Serumski bilirubin i alkalna fosfataza mogu biti povišeni. Određivanje fekalne elastaze 1 te biopsija tankog crijeva su korisne u evaluaciji bolesnika sa suspektnom steatorejom uzrokovanom egzokrinom insuficijencijom gušterače. Intolerancija glukoze prisutna je u >50% bolesnika. Test sekretinske stimulacije je relativno osjetljiv test za egzokrinu insuficijenciju gušterače, a nalaz postaje abnormalan nakon gubitka više od 60% egzokrine funkcije gušterače.
SLIKOVNE METODE
Standardni radiogram abdomena otkriva kalcifikacije gušterače u 30–60% slučajeva. CT abdomena je metoda izbora, a slijede magnetska rezonanca, endoskopski ultrazvuk (EUS) te testovi funkcije gušterače.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Važno je razlučiti kronični pankreatitis od karcinoma gušterače; može biti potrebna ciljana biopsija.
LIJEČENJE KRONIČNI PANKREATITIS
Cilj liječenja je kontrola boli i malapsorpcije. Liječenje boli u bolesnika s kroničnim pankreatitisom je problematično. Nedavne meta-analize ne pokazuju dosljednu korist suplementarne terapije enzimima gušterače u smanjenju boli uslijed kronične upale gušterače. Novija prospektivna studija pokazala je da pregabalin može ublažiti bol i smanjiti potrebu za analgeticima. U slučajevima u kojima postoji zahvaćenost glavnog pankreatičnog voda, dekompresijski operativni zahvat može pomoći u kontroli boli. Također, subtotalna pankreatektomija može pomoći u kontroli boli, no kao komplikacije nastaju egzokrina insuficijencija i šećerna bolest. Malapsorpcija se liječi prehranom siromašnom mastima i supstitucijskom terapijom enzimima gušterače. Lijekovi koji smanjuju izlučivanje želučane kiseline (npr. omeprazol ili natrijev bikarbonat) mogu poboljšati učinkovitost zamjenskih enzima gušterače, s obzirom da se enzimi gušterače inaktiviraju djelovanjem kiseline, no ne bi ih se trebalo primjenivati s nadomjesnim enzimima, koji su pripremljeni u obliku otpornom na djelovanje kiseline. Inzulin može biti potreban u regulaciji glikemije.
KOMPLIKACIJE
Kronična bol u abdomenu, gastropareza, malapsorpcija/maldigestija, intolerancija glukoze neke su od komplikacija. Nedijabetička retinopatija posljedica je manjka vitamina A i/ili cinka. Ostale komplikacije su: GI krvarenje, ikterus, izljevi, supkutana masna nekroza i metabolička bolest kostiju. Povećan je rizik nastanka karcinoma gušterače. Česta je ovisnost o narkoticima.
Opširnije vidi u Conwell DL, Greenberger NJ, Banks PA: Approach to the Patient with Pancreatic Disease, pogl. 370, str. 2086; Conwell DL, Banks PA, Greenberger NJ: Acute and Chronic Pancreatitis, pogl. 371, str. 2090, u HPIM-19.