Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Ante Tonkić, dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.,
Boris Brozović, dr. med.,
Goran Poropat, dr. med.
VIRUSNI HEPATITIS
Akutni virusni hepatitis je sistemska infekcija koja pretežno pogađa jetru. Klinički se očituje malaksalošću, mučninom, povraćanjem, proljevom, subfebrilitetom i tamnom mokraćom, žuticom i hepatomegalijom; moguć je supklinički tijek a otkriva se nalazom povišene aktivnosti aspartat i alanin aminotransferaza (AST i ALT). Hepatitis B može biti povezan s fenomenom imunih kompleksa pa se nalazi u sklopu artritisa, bolesti sličnoj serumskoj, glomerulonefritisa i vaskulitisa sličnog nodoznom poliarteritisu. Osim hepatotropnih virusa (A, B, C, D, E), akutni hepatitis također mogu izazvati i drugi virusi (Epstein-Barr, CMV, coxsackie virus, itd.), alkohol, lijekovi, hipotenzija i ishemija, te bolesti bilijarnog trakta (Tbl. 152-1).
TABLICA 152-1 KLINIČKE I EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISTIKE VIRUSNIH HEPATITISA
|
|
Značajke
|
HAV
|
HBV
|
HCV
|
HDV
|
HEV
|
|
Inkubacija (dani)
|
15–45, prosječno 30
|
30–180, prosječno 60–90
|
15–160, prosječno 50
|
30–180, prosječno 60–90
|
14–60, prosječno 40
|
|
Početak
|
Akutni
|
Podmukli ili akutni
|
Podmukli
|
Podmukli ili akutni
|
Akutni
|
|
Dob pojavljivanja
|
Djeca, mladi, odrasli
|
Mladi odrasli (seksualno i perkutano), novorođenčad, dojenčad
|
Bilo koja dob, ali češće u odraslih
|
Bilo koja dob (slično HBV)
|
Slučajevi epidemije: mladi odrasli (20–40 godina); sporadični slučajevi: starije osobe (60)
|
|
Prijenos
Feko-oralni
Perkutani
Perinatalni
Spolni
|
+++
Rijetko
–
±
|
–
+++
+++
++
|
–
+++
±a
±a
|
–
+++
+
++
|
+++
–
–
–
|
|
Klinički tijek
Težina bolesti
Galopirajući
Kronična infekcija
Vironoštvo
Hepatocelularni karcinom
Prognoza
|
Blagi
0.1%
Ne
Ne
Ne
Odlična
|
Povremeno teški
0.1–1%
Povremeno (1–10%) (90% novorođenčadi)
0.1–30%c
+ (novorođenačka infekcija)
Pogoršava se s godinama
|
Umjereni
0.1%
Često (85%)
1.5–3.2%
+
Umjerena
|
Povremeno teški
5–20%b
Čestod
Varijabilnog
±
Akutni dobra,kronični loša
|
Blagi
1–2%e
Nef
Ne
Ne
Dobra
|
|
Profilaksa
|
Ig, cjepivo
|
HBIg, rekombinantno cjepivo
|
Ne
|
HBV cjepivo (ne za HBV vironoše)
|
Cjepivo
|
|
aPrvenstveno s koinfekcijom HIV-om i visokom viremijom u naznačenom slučaju; rizik ~5%.
bDo 5% u akutnoj HBV/HDV koinfekciji; do 20% u HDV superinfekciji kronične HBV infekcije.
cRazlikuje se u cijelom svijetu i u subpopulacijama unutar zemalja; vidi tekst.
dU akutnoj HBV/HDV koinfekciji učestalost kronične infekcije je ista kao i kod HBV; u superinfekciji HDV, kronična infekija je nepromjenjiva.
e10–20% u trudnica.
fOsim kod imunosuprimiranih primatelja alogenskog transplantata jetre ili drugih imunosuprimiranih domaćina.
gZajednička u mediteranskim zemljama; rijetke u Sjevernoj Americi i zapadnoj Europi.
Kratice: HBIg = imunoglobulin protiv hepatitisa B. Druge kratice potražite u tekstu.
|
HEPATITIS A (HAV)
27-nm pikorna virus (hepatovirus) s jednostrukim RNK genomom.
Klinički tijek vidi Sl. 152-1.
SLIKA 152-1 Shematski prikaz tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza HAV. ALT = alanin aminotransferaza.
Ishod
Oporavak se postiže unutar 6–12 mjeseci, obično bez kliničkih posljedica, katkad nakon jednog ili dva klinička i serološka relapsa. U nekim slučajevima kolestaza može trajati duže te oponašati bilijarnu opstrukciju; fatalni ishod je rijedak (galopirajući hepatitis); bolest nema kroničan tijek.
Dijagnoza
IgM anti-HAV u uzorcima seruma akutnog stadija ili u stadiju rane rekonvalescencije.
Epidemiologija
Virus se prenosi fekalno-oralnim putem; bolest je endemska u nerazvijenim zemljama; epidemije uzrokuje zagađena hrana ili voda; bolest izbija naglo u stacionarnim ustanovama.
Prevencija
Nakon izlaganja: imunoglobulin 0,02 ml/kg IM unutar 2 tjedna za kontakte unutar istog domaćinstva ili ustanove (ne vrijedi za obične kontakte na radnom mjestu). Prije izlaganja: inaktivirano HAV cjepivo 1 ml IM (jedinična doza ovisi o dotičnom pripravku); djeci polovicu doze; ponoviti za 6–12 mjeseci; putnicima u područja gdje je bolest učestala, ročnicima, osobama koje drže životinje, osoblju u stacionarnim ustanovama, zaposlenicima u laboratorijima i bolesnicima s kroničnim bolestima jetre (posebice s hepatitisom C).
HEPATITIS B (HBV)
42-nm hepadna virus s površinskim omotačem (HBsAg), unutrašnjom nukleokapsidnom jezgrom (HBcAg), DNK polimerazom i parcijalno dvolančanim DNK genomom s 3200 nukleotida. Cirkulirajući oblik HBcAg je HBeAg, marker virusne replikacije i infektivnosti. Veći broj serotipova i genetska heterogenost.
Klinički tijek vidi Sl. 152-2.
SLIKA 152-2 Shematski prikaz tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza HBV. ALT = alanin aminotransferaza.
Ishod
Oporavak u >90% slučajeva, galopirajući hepatitis (<1%), kronični hepatitis ili vironoše (samo 1–2% imunokompetentnih odraslih osoba; veći postotak u novorođenčadi, starijih, imunokompromitiranih), ciroza i hepatocelularni karcinom (poglavito u slučajevima kroničnih infekcija koje nastaju u djetinjstvu ili ranoj mladenačkoj dobi) (Pogl. 154). Reaktivacija infekcije HBV virusom je opažena kod liječenja imunsupresivnim lijekovima, posebice kod liječenja rituksimabom.
Dijagnoza
HBsAg u serumu (akutna ili kronična infekcija); IgM anti-HBc (rani anti-HBc upućuje na akutnu ili nedavnu infekciju). Otkrivanje HBV DNK u serumu predstavlja najosjetljiviji test; u pravilu se ne primjenjuje u rutinskoj dijagnostici.
Epidemiologija
Virus se prenosi perkutano (ubodom igle), spolnim putem ili perinatalno. Bolest je endemska u sub-Saharskom dijelu Afrike i Jugoistočnoj Aziji gdje se do 20% stanovnika inficira, obično u djetinjstvu.
Prevencija
Nakon izlaganja u necijepljenih osoba: imunoglobulin protiv hepatitisa B (HBIg) 0,06 ml/kg IM neposredno nakon uboda iglom, odnosno do 14 dana nakon nezaštićenog spolnog odnosa, u kombinaciji s početkom protokola cijepljenja. Pri porodu (HbsAg+ majka) HBIg 0,05mL aplicirati odmah po porodu u bedro u kombinaciji s početkom protokola cijepljenja unutar 12 sati nakon poroda. Prije izlaganja: rekombinantno cjepivo protiv B hepatitisa IM (doza ovisi o pripravku ako i tome radi li se od odrasloj osobi, pedijatrijskoj populaciji ili bolesnicima na hemodijalizi); standardni protokol cijepljenja je 0, 1 i 6 mjeseci; injekcija se daje u m. deltoideus, ne u glutealnu regiju. Cjepivo je namijenjeno visokorizičnim skupinama (npr. zdravstveni radnici, osobe s više spolnih partnera, IV narkomani, bolesnici na hemodijalizi, hemofiličari, ljudi koji su imali spolni odnos s HBsAg pozitivnim osobama, putnici u endemska područja, necijepljena djeca <18). Cijepljenje se danas u SAD-u preporučuje čitavoj dječjoj populaciji.
HEPATITIS C (HCV)
Uzrokuje ga virus sličan flavivirusu čiji RNK genom ima >9000 nukleotida; donekle genetska heterogenost. Inkubacija: 7–8 tjedana.
Klinički tijek
Često je klinički tijek blag i obilježen kolebanjem aktivnosti serumskih aminotransferaza; vjerojatnost da će bolest postati kronična je >50%, što dovodi do ciroze u >20% slučajeva.
Dijagnoza
Anti-HCV u serumu. Trenutna imunoanaliza treće generacije uključuje proteine jezgre, NS3 i NS5 regije. Najsenzitivnija metoda otkrivanja HCV infekcije je detekcija HCV RNK u serumu (Sl. 152-3).
SLIKA 152-3 Serološki tijek akutnog hepatitisa C koji napreduje u kronični. HCV RNK se može otkriti prije porasta alanin aminotransferaze (ALT) i pojave anti-HCV.
Epidemiologija
HCV čini >90% slučajeva hepatitisa povezanih s transfuzijom. Na IV narkomane otpada >50% slučajeva. Slabi su dokazi da se prijenos učestalo događa spolnim ili perinatalnim putem.
Prevencija
Isključivanje plaćenih davatelja krvi, testiranje krvi davatelja na anti-HCV. Anti-HCV otkriven enzimskom imunoanalizom u davatelja krvi s normalnom razinom ALT-a često je lažno pozitivan nalaz (30%); rezultat treba potvrditi s nalazom HCV RNK u serumu.
HEPATITIS D (HDV)
Defektan 37-nm RNK virus kojem je za replikaciju potreban HBV; ili prati infekciju s HBV ili se radi o superinfekciji kroničnih kliconoša (vironoša) HBV. Pojačava težinu HBV infekcije (ubrzava prijelaz kroničnog hepatitisa u cirozu, katkad galopirajući akutni hepatitis).
Dijagnoza
Anti-HDV u serumu (akutni hepatits D—često je titar nizak i prolazan; kronični hepatitis D—titar je viši i trajan).
Epidemiologija
Bolest je endemska među HBV kliconošama (vironošama) u Mediteranskom bazenu, gdje se prvenstveno širi neperkutanim putem. U područjima koja nisu endemska (npr. sjeverna Europa, SAD) HDV se širi perkutanim putem među HBsAg + IV narkomanima ili putem transfuzija među hemofiličarima.
Prevencija
Cjepivo protiv B hepatitisa (samo za nevironoše).
HEPATITIS E (HEV)
Posljedica je uzročnika veličine 29- do 32-nm koji nalikuje kalicivirusima, ali se smatra predstavnikom vlastitog roda Hepevirusa. Virus se prenosi fekalno-oralnim putem i uzročnik je epidemija zagađenom vodom u Indiji, dijelovima Azije i Afrike te Centralne Amerike. Bolest prolazi spontano, ali je stopa smrtnosti među trudnicama visoka (10–20%).
LIJEČENJE VIRUSNI HEPATITIS
Fizička aktivnost do podnošljivosti, visokokalorična prehrana (često se bolje podnosi ujutro), u slučaju povraćanja indicirana je IV hidracija, kolestiramin do 4 g PO 4×/dan za svrbež. Izbjegavati lijekove koji se metaboliziraju putem jetre, kortikosteroidna terapija nije indicirana. Transplantacija jetre u slučaju galopirajućeg zatajenja jetre. U rijetkim slučajevima teške akutne HBV infekcije uspješno se pokazalo liječenje nukleozidnim analozima. Mnogi stručnjaci preporučaju antivirusnu terapiju kod teške akutne HBV infekcije (Pogl. 153). Za akutnu HCV infekciju, na mjestima gdje su dostupni izravno djelujući antivirusni lijekovi, preporučuje se odgađanje početka liječenja do 6 mjeseci uz savjetovanje i praćenje razine HCV RNK. Isti režimi koji se preporučuju za liječenje naivnih bolesnika s kroničnom infekcijom HCV-om mogu se koristiti za akutnu infekciju (Pogl. 153).
HEPATITIS IZAZVAN TOKSINIMA I LIJEKOVIMA
OŠTEĆENJE JETRE OVISNO O DOZI (IZRAVNI HEPATOTOKSINI)
Početak unutar 48 sati, klinički tijek predvidiv, nekroza oko terminalnih hepatičnih venula—npr. ugljikov tetraklorid, derivati benzena, trovanje gljivama, paracetamol ili mikrovezikularna steatoza (npr. tetraciklini, valproična kiselina).
IDIOSINKRATIČNO OŠTEĆENJE JETRE
Različite doze i vrijeme nastanka; javlja se kod manjeg broja izloženih osoba; može se javiti zajedno s vrućicom, osipom, artralgijama i eozinofilijom. U mnogim su slučajevima u mehanizam oštećenja zapravo uključeni toksični metaboliti, što je možda genetski determinirano—npr. izonijazid, halotan, fenitoin, metildopa, karbamazepin, diklofenak, oksaciklin, sulfonamidi.
LIJEČENJE HEPATITIS IZAZVAN TOKSINIMA I LIJEKOVIMA
Potporna terapija kao u slučajevima virusnog hepatitisa; obustaviti uzimanje osumnjičenog agensa uz ispiranje želuca i oralna primjena aktivnog ugljena ili kolestiramina. Transplantacija jetre ako je nužno. U slučaju predoziranja paracetamolom raspoloživa je specifičnija terapija, tj. spojevi koji sadržavaju sulfhidrilne skupine (npr. N-acetilcistein). Čini se da se djelovanje ovih lijekova zasniva na višku sulfhidrilnih skupina koje vezuju toksične metabolite ili stimuliraju sintezu glutationa u jetri. Liječenje bi trebalo započeti unutar 8 sati od unosa dotične tvari, ali terapija može biti učinkovita čak i kada se primjeni 24–36 sati nakon predoziranja.
AKUTNO ZATAJENJE JETRE (GALOPIRAJUĆI HEPATITIS)
Opsežna nekroza jetre s poremećajem svijesti, a javlja se unutar 8 tjedana od početka bolesti.
UZROCI
Infekcije [virusne, uključujući HAV, HBV, HCV (rijetko), HDV, HEV; bakterijske, rikecijske, parazitoze], lijekovi i toksini, ishemija (šok), Budd-Chiarijev sindrom, idiopatski kronični aktivni hepatitis, akutna Wilsonova bolest, mikrovezikularni masni sindromi (Reyeov sindrom, akutna masna jetra u trudnoći).
KLINIČKA SLIKA
Obično su prisutni znakovi i simptomi encefalopatije koji se mogu razviti u duboku komu. Kombinacija veličine jetre koja se brzo smanjuje, naglog porasta razine bilirubina i izraženog produljenja PV-a, čak i kada pada razina aminotransferaza, zajedno s kliničkim znakovima zbunjenosti, dezorijentiranosti, pospanosti, ascitesa i edema, ukazuje na to da bolesnik ima zatajenje jetre s encefalopatijom. Cerebralni edem je čest; kompresija moždanog debla, gastrointestinalno krvarenje, sepsa, respiratorna insuficijencija, kardiovaskularni kolaps i zatajenje bubrega su terminalni događaji. Stopa smrtnosti je izuzetno visoka (>80% u bolesnika s dubokom komom).
LIJEČENJE AKUTNO ZATAJENJE JETRE (GALOPIRAJUĆI HEPATITIS)
Cilj liječenja je održavanje ravnoteže tekućina, potpora cirkulacije i disanja, kontrola krvarenja, korekcija hipoglikemije i liječenje drugih komplikacija komatoznog stanja svijesti u isčekivanju regeneracije i oporavka jetre. Unos proteina treba ograničiti, a primjenjuju se peroralna laktuloza ili neomicin. Detaljna intenzivna njega, koja uključuje profilaktičku pokrivenost antibioticima, jedan je od čimbenika koji poboljšavaju preživljavanje. Treba razmotriti transplantaciju jetre.
Opširnije vidi u Dienstag JL: Acute Viral Hepatitis, pogl. 360, str. 2004, i Lee WM, Dienstag JL: Toxic and Drug-Induced Hepatitis, pogl. 361, str. 2023, u HPIM-19.