DEFINICIJE

• Anaerobne bakterije : zahtijevaju smanjenu koncentraciju kisika za rast i ne rastu na površini čvrstih podloga u atmosferi s 10% CO₂ u zraku
• Mikroaerofilne bakterije: rastu u atmosferi s 10% CO₂ u zraku u anaerobnim ili aerobnim uvjetima, ali rastu bolje ako je prisutna samo mala količina atmosferskog kisika
• Fakultativne bakterije: rastu u prisutnosti i odsutnosti kisika

TETANUS

Mikrobiologija, epidemiologija i patogeneza

Tetanus se očituje povećanim tonusom mišića i spazmom uzrokovanim tetano-spazminom (“tetanus toksin”), toksinom kojeg stvara Clostridium tetani.

• C. tetani je anaerobni gram-pozitivni štapić koji stvara spore. Ubikvitaran je u tlu i spore su mu vrlo otporne.
• Tetanus je rijetka bolest u razvijenom svijetu. U Sjedinjenim Američkim Državama između 2001. i 2008. godine zabilježen je samo 231 slučaj. Većina slučajeva javlja se kod nepotpuno cijepljenih ili necijepljenih osoba.
• Nakon što spore kontaminiraju rane (tipično ubodne rane, ili u slučaju novorođenčadi pupčani bataljak) i postigne se prikladna anaerobna okolina (npr. devitalizirano tkivo), mikroorganizmi se umnožavaju i oslobađaju toksin.

– Toksin blokira otpuštanje inhibitornih neurotransmitera (glicina i γ-aminomaslačne kiseline) u presinaptičkim završetcima, a ukočenost nastaje zbog povećanog izbijanja α-motornih neurona.

– Doza toksina već od 2,5 ng/kg može biti smrtonosna.

Klinička slika

C. tetani može uzrokovati blagu lokalnu bolest, ograničenu na mišiće u blizini rane, ili ozbiljniju generaliziranu bolest (npr. u novorođenčadi).

• Ako su u lokalnom cefaličnom tetanusu zahvaćeni kranijski živci, bolesnik može imati aspiracije ili razviti opstrukciju dišnih puteva zbog spazma mišića ždrijela ili grkljana. Ova situacija je povezana s lošom prognozom.
• Rani znakovi i simptomi generaliziranog tetanusa često uključuju trizmus (spazam žvačnih mišića), bol i ukočenost u mišićima, bol u leđima i poteškoće s gutanjem. Kako bolest napreduje, razvijaju se bolni mišićni spazmi koji ponekad mogu biti dovoljno jaki da uzrokuju lomove kostiju.

– Bez ventilacijske podrške, respiratorno zatajenje je najčešći uzrok smrti.

– Tijekom drugog tjedna teškog oblika bolesti, autonomni poremećaji su najviše izraženi (npr. labilni krvni tlak, staza u gastrointestinalnom sustavu, povećana trahealna sekrecija, akutno zatajenje bubrega s povećanim izlučivanjem), a glavni rizik smrti su kardiovaskularni događaji.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na kliničkoj osnovi. Potvrdni dokaz je C. tetani dobiven kultivacijom iz rane.

LIJEČENJE TETANUS

• Osnove ranog liječenja su uklanjanje daljnjeg tijeka stvaranja toksina i neutralizacija cirkulirajućeg toksina.

– Ulaznu ranu treba identificirati, očistiti i učiniti debridman nekrotičnog materijala, kako bi se uklonila anaerobna žarišta infekcije i spriječilo daljnje stvaranje toksina.

– Metronidazol (400 mg rektalno ili 500 mg IV svakih 6 sati kroz 7 dana) je antibiotik izbora. Alternativa je penicilin (100.000–200.000 i.j./kg 4× dnevno), ali teoretski može pojačati spazme.

– Antitoksin treba dati što je ranije moguće.

– Standardno liječenje sastoji se od jedne intramuskularne doze humanog tetanusnog imunog globulina (TIG, 3000–5000 i.j.) ili konjskog tetanusnog antitoksina (10.000–20.000 i.j.). Međutim, postoje dokazi da intratekalni TIG (50–1500 i.j.) inhibira napredovanje bolesti i dovodi do boljeg ishoda u usporedbi kad se TIG primijeni intramuskularno.

• Radije se primjenjuje TIG, jer je manje vjerojatno da će izazvati anafilaktoidnu reakciju.

• Važno je provoditi praćenje i potpornu njegu u mirnom i tihom okruženju, jer svjetlost i buka mogu potaknuti spazme.

– Spazmi se kontroliraju teškom sedacijom benzodiazepinima, klorpromazinom i/ili fenobarbitalom, a također se može koristiti magnezijev sulfat kao mišićni relaksant. Doze koje su potrebne za kontrolu spazma također mogu izazvati respiratornu depresiju, stoga ih je teško adekvatno kontrolirati u uvjetima bez mehaničke ventilacije.

– Poznato je da je u teškom tetanusu jako teško liječiti kardiovaskularnu nestabilnost. Može se koristiti jača sedacija (npr. magnezijev sulfat ili morfin) ili primjenjivati kratkodjelujuća sredstva sa specifičnim djelovanjem na kardiovaskularni sustav (npr. esmolol, kalcijevi antagonisti, inotropi).

• Oporavak od tetanusa može trajati 4–6 tjedana. Budući da prirodna bolest ne izaziva imunitet, potrebno je imunizirati oporavljenog bolesnika.

Prevencija

Cijepljenje učinkovito sprječava bolest.

• Provedba propuštenog ili odgođenog uobičajenog cijepljenja preporučuje primjenu tri doze cjepiva u primarnom ciklusu, što je u neimuniziranih adolescenata praćeno s dvije daljnje doze. Za osobe koje su primile cjelokupni primarni ciklus u djetinjstvu, ali bez dodatnih docjepljivanja, preporučuju se dvije doze od najmanje 4 tjedna.
• Pojedinci koji imaju rane sklone tetanusu, trebali bi se imunizirati ako je njihov status cijepljenja nepotpun ili nepoznat, ili ako su posljednju dozu docjepljivanja dobili prije više od 10 godina. Bolesnici kojima rane nisu klasificirane kao čiste ili manje, trebali bi također proći pasivnu imunizaciju s TIG.

Prognoza

Kraće razdoblje inkubacije (vrijeme od pojave rane do prvog simptoma) ili kraći početni period bolesti (vrijeme od prvog simptoma do prvog generaliziranog spazma) povezani su s lošijim ishodom.

BOTULIZAM

Mikrobiologija, epidemiologija i patogeneza

Botulizam je paralitička bolest uzrokovana neurotoksinima koje stvaraju Clostridium botulinum i nekoliko drugih toksigenih vrsta Clostridium spp. To su anaerobne sporogene gram-pozitivne bakterije.

• Bolest nastaje tako što toksin putem enzimskog mehanizma inhibira otpuštanje acetilkolina na mišićno-živčanom spoju.

– Ljudsku bolest uzrokuju toksini C. botulinum tipa A, B, E i (rijetko) F, a toksin tipa A uzrokuje najteži sindrom.

– Toksin tip E povezan je s namirnicama iz vode.

• Prijenos je obično posljedica konzumacije hrane kontaminirane botulinum toksinom, ali kontaminacija rana sporama također može rezultirati bolešću.

– Većina slučajeva prenesenih hranom u SAD-u (prosječno 23 slučaja godišnje) je povezana s domaćom konzerviranom hranom.

– Dojenački botulizam nastaje u djece mlađe od godinu dana zbog kolonizacije crijeva toksigenim tipom klostridija. Najčešći je oblik bolesti u SAD-u, s oko 80–100 slučajeva prijavljenih na godišnjoj razini.

• Toksin je termolabilan ali spore su otporne na toplinu, pa ova svojstva naglašavaju važnost ispravnog pripravljanja hrane.
• Botulinum toksin je jedna od najsnažnijih poznatih otrovnih tvari, stoga zabrinjava mogućnost njegovog potencijalnog korištenja kao oružja bioterorizma.

Klinička slika

Botulizam se prirodno javlja kao jedan od četiri sindroma: (1.) bolest dobivena hranom, (2.) infekcija rane, (3.) dojenački botulizam i (4.) crijevna toksemija u odraslih koja je slična dojenačkom botulizmu. Bolest se javlja simetričnim ispadima kranijalnih živaca (diplopija, disartrija, disfonija, ptoza, paraliza lica i/ili oštećeni faringealni refleks), praćenih simetričnom, silaznom paralizom koja može napredovati do zatajenja respiratornog sustava i smrti. Zatvor zbog paralitičkog ileusa je gotovo uvijek prisutan, a vrućica je obično odsutna.

• Botulizam dobiven hranom javlja se 8–36 sati (ili do 10 dana, ovisno o dozi) nakon uzimanja hrane kontaminirane toksinom, a težina bolesti ima raspon od blage do smrtonosne (unutar 24 sata). Mučnina, povraćanje i bolovi u trbuhu mogu prethoditi ili slijediti početak paralize.
• Botulizam rane nastaje kad spore kontaminiraju ranu i proklijaju, s razdobljem inkubacije od 4 do 17 dana.
• Kod dojenačkog botulizma i crijevne toksemije odraslih, spore klijaju u crijevima i stvaraju toksin, koji se apsorbira i uzrokuje bolest. Ovaj oblik u dojenčadi povezan je s kontaminiranim medom, pa se djecu mlađu od 12 mjeseci ne bi smijelo hraniti medom. Odrasli bolesnici obično imaju neku anatomsku ili funkcionalnu abnormalnost crijeva, ili im je poremećena crijevna flora nedavnom uporabom antibiotika.

Dijagnoza

Klinički simptomi upućuju na dijagnozu. Konačni dokaz je demonstracija prisutnosti toksina u kliničkim uzorcima (serum, stolica, želučani aspirat, sadržaj rane) i uzorcima hrane.

• Kad rezultati dijagnostičkih testova nisu lako dostupni, kliničke odluke (npr. o primjeni botulinum antitoksina) trebaju se donijeti u odsutnosti nalaza.
• Ovaj test može dati negativan rezultat čak i ako bolesnik ima botulizam, osobito ako se uzorci prikupljaju više od 7 dana nakon pojave simptoma. Tada mogu biti potrebni dodatni testovi (npr. kultivacija stolice ili sadržaja rane za dokaz toksigenih klostridija).

LIJEČENJE BOTULIZAM

• Temelji liječenja su detaljna potporna njega i neposredna primjena botulinum antitoksina, što je jedini specifičan tretman.

– Odraslima se primjenjuje konjski antitoksin, dostupan putem CDC-a (770-488-7100); dok se dojenački botulizam liječi antitoksinom ljudskog podrijetla (licenciran kao BabyBIG^®), koji je dostupan preko California Department of Public Health (510-231-7600).

– U slučaju botulizma rane, sumnjive rane i apscesi trebali bi se očistiti, učiniti debridman i odmah drenirati, dok bi se antimikrobna terapija (npr. penicilinom) trebala primijeniti vodeći se kliničkom prosudbom, budući da joj klinička učinkovitost nije jasna i može dovesti do povećane razine cirkulirajućeg toksina zbog lize bakterija.

Prognoza

Botulinum antitoksin ograničava napredovanje bolesti neutraliziranjem slobodnog toksina, ali bez utjecaja na paralizu koja je već prisutna. Vezivanje toksina je ireverzibilno, ali živčani završetci se regeneriraju.

DRUGE KLOSTRIDIJSKE INFEKCIJE

Mikrobiologija i patogeneza

Klostridiji su pleomorfni, gram-pozitivni mikroorganizmi koji stvaraju spore. Većina vrsta su obligatni anaerobi, međutim neki mogu rasti na zraku, ali ne i sporulirati (npr. C. septicum i C. tertium).

• U ljudi se nalaze u probavnom i ženskom spolnom sustavu, te na sluznici usta.
• Klostridijske vrste stvaraju više proteinskih toksina nego ijedna druga bakterijska vrsta, a epsilon toksin, kojeg stvara C. perfringens, svrstava se među najsmrtonosnije i smatra potencijalnim sredstvom bioterorizma.

Epidemiologija i klinička slika

Životno ugrožavajuće klostridijske infekcije kreću se od intoksikacije (npr. trovanje hranom, tetanus) do nekrotizirajućeg enteritisa/kolitisa, bakterijemije, mionekroze i sindroma toksičnog šoka (TSS).

• Zagađenje rane klostridijima: U slučaju otvorenih traumatskih rana, 30–80% je kontaminirano klostridijskim vrstama. Dijagnozu i liječenje treba temeljiti na kliničkim znakovima i simptomima, obzirom da se klostridiji jednako često izoliraju iz gnojnih rana i rana koje zdravo cijele.
• Polimikrobne infekcije koje uključuju klostridije: Klostridijske vrste mogu biti uključene u infekcije svugdje u tijelu, a 66% intraabdominalnih infekcija povezanih s ugroženim integritetom sluznice izazvano je klostridijem (najčešće C. ramosum, C. perfringens i C. bifermentans).
• Crijevne klostridijske infekcije: Bolesti se kreću u rasponu od trovanja hranom i kolitisa povezanog s antibioticima (Pogl. 82) do opsežne nekroze crijeva (npr. enteritis necroticans, odnosno nekrotizirajući enterokolitis izazvan toksigenim sojevima C. perfringens tipa C i tipa A).
• Klostridijska bakterijemija: C. perfringens je uzročnik 79% klostridijskih bakterijemija. Kad je povezana s mionekrozom, klostridijska bakterijemija ima ozbiljnu prognozu.

– C. septicum također izaziva bakterijemiju (u manje od 5% slučajeva). Više od 50% bolesnika s bakterijemijom koju izaziva C. septicum ima u pozadini bolesti gastrointestinalne anomalije ili malignitet, a također može biti povezana i neutropenija (bilo kojeg podrijetla).

• Bolesnici s klostridijskom bakterijemijom—osobito onom zbog C. septicum—zahtijevaju hitno liječenje, budući da infekcija može metastazirati i izazvati spontane mionekroze.

• Klostridijske infekcije kože i mekih tkiva: Nekrotizirajuće klostridijske infekcije mekih tkiva šire se jako brzo i očituju se znatnim razaranjem tkiva, plinom u tkivima i šokom. Većina bolesnika ima jaku bol, krepitacije, smeđkasto otvrdnuće s brzim napredovanjem do odljuštenja kože, ljubičaste bule i izraženu tahikardiju.

– Mionekroza koju izazivaC. perfringens (plinska gangrena) je praćena bakterijemijom, hipotenzijom i višestrukim zatajenjem organa, i uvijek je smrtonosna ako se ne liječi.

• Ako nastaje zbog traume, plinska gangrena ima razdoblje inkubacije od 6 h do manje od 4 dana. Bolest se u početku javlja kao intenzivna bol na zahvaćenom mjestu, uz razvoj rane neugodnog mirisa, koja sadrži oskudni sukrvavi iscjedak i mjehuriće plina.
• Spontana plinska gangrena rezultat je hematogenog zasijavanja normalnog mišića toksigenim klostridijom iz gastrointestinalnog izvora. Sumnja bi trebala porasti u slučaju pojave konfuzije i ekstremne boli u odsustvu traume i vrućice.

– TSS: Endometrijska klostridijska infekcija (osobito ona s C. sordellii) obično je povezana s trudnoćom ili ginekološkim postupcima, i brzo napreduje do TSS i smrti.

• Sustavne manifestacije, koje uključuju edem, izljeve, izraženu leukocitozu (50.000–200.000/μL) i hemokoncentraciju (hematokrit od 75–80%), praćene su brzim nastupom hipotenzije i višestrukim zatajenjem organa.
• Vrućica je obično odsutna.

– Ostale klostridijske infekcije kože i mekog tkiva uključuju krepitacijski celulitis (zahvaća subkutana ili retroperitonealna tkiva u dijabetičkih bolesnika), celulitis i stvaranje apscesa koje uzrokuje C. histolyticum, te endoftalmitis kojeg uzrokuju C. sordellii ili C. perfringens.

Dijagnoza

Izolacija klostridija s kliničkih mjesta infekcije nije dovoljna za dokazivanje ozbiljnosti bolesti, već uvijek treba uzeti u obzir klinički nalaz i prezentaciju bolesti.

LIJEČENJE DRUGE KLOSTRIDIJSKE INFEKCIJE

• U Tbl. 92-1 navedeni su terapijski režimi za klostridijske infekcije.

TABLICA 92-1 LIJEČENJE KLOSTRIDIJSKIH INFEKCIJA
Stanje	Antibiotsko liječenje	Alergija na penicilin	Pomoćno liječenje/napomena
Kontaminacija rane	Nije potrebno	—	Liječenje se treba temeljiti na kliničkim znakovima i simptomima kako je dolje navedeno, a ne isključivo na bakteriološkim nalazima.
Polimikrobne anaerobne infekcije koje uključuju klostridije (npr. infekcije trbušne stijenke, ginekološke infekcije)	Ampicilin (2 g IV svakih 4 h) plus klindamicin (600–900 mg IV svakih 6–8h) plus ciprofloksacin (400 mg IV svakih 6–8 h)	Vankomicin (1 g IV svakih 12h) plus metronidazol (500 mg IV svakih 6h) plus ciprofloksacin (400 mg IV svakih 6–8h)	Liječenje treba započeti empirijskom terapijom. Terapija bi se trebala temeljiti na nalazima preparata bojanog po Gramu i rezultatima kultivacije, te na podacima o osjetljivosti mikroorganizama kada su dostupni. Ako je indicirano, treba pokriti i gram-negativne mikroorganizme (vidi tekst).
Klostridijska sepsa	Penicilin, 3–4 milijuna jed. IV svakih 4–6h plus klindamicin (600–900 mg IV svakih 6–8h)	Klindamicin u monoterapiji ili metronidazol (kao gore) ili vankomicin (kao gore)	Prolazna bakterijemija bez znakova sistemske toksičnosti može biti klinički beznačajna.
Plinska gangrena	Penicilin G (4 milijuna jed. IV svakih 4–6h) plus klindamicin (600–900 mg IV svakih 6–8h)	Cefoksitin (2 g IV svakih 6h) plus klindamicin (600–900 mg IV svakih 6–8h)	Hitna kirurška eksploracija i temeljiti debridman su od izuzetne važnosti. Nakon operacije i uvođenja antibiotika, može se razmotriti terapija hiperbaričnim kisikom.

MIJEŠANE ANAEROBNE INFEKCIJE

Mikrobiologija, epidemiologija i patogeneza

Nesporulirajuće anaerobne bakterije važan su dio normalne flore površine sluznice usta, donjeg probavnog trakta, kože i ženskog spolnog sustava, te pridonose fiziološkim, metaboličkim i imunološkim funkcijama domaćina.

• Većina anaeroba koji su klinički značajni, relativno su aerotolerantni i mogu preživjeti duži period u prisutnosti nižih razina kisika.

– U klinički značajne anaerobe pripadaju gram-pozitivni koki (npr. Peptostreptococcus spp.), gram-pozitivni bacili (npr. klostridiji koji stvaraju spore i Propionibacterium acnes) i gram-negativni bacili (npr. skupina Bacteroides fragilis u crijevima, Fusobacterium spp. u usnoj šupljini i probavnom traktu, Prevotella spp. u usnoj šupljini i ženskom spolnom sustavu, i Porphyromonas spp. u oralnoj mikrobioti).

• Infekcije uzrokovane anaerobima su obično polimikrobne (uključuju najmanje jedan anaerobni mikroorganizam, a ponekad i mikroaerofilne i fakultativne bakterije) i javljaju se kad mikroorganizmi prodru u inače sterilno područje koje ima smanjen oksido-reducijski potencijal, primjerice zbog ishemije tkiva, traume, operacije, perforiranog unutarnjeg organa, šoka ili aspiracije. Bakterijska sinergija, virulencija bakterija i mehanizmi formiranja apscesa su čimbenici uključeni u patogenezu anaerobnih infekcija.
• Anaerobi čine 0,5–12% svih slučajeva bakterijemije, a B. fragilis je izoliran u 60–80% slučajeva.

Klinička slika

Klinička prezentacija anaerobnih infekcija dijelom ovisi o anatomskoj lokaciji koja je zahvaćena.

• Infekcije usta, glave i vrata: Odontogene infekcije (npr. zubni karijes, periodontalna bolest, gingivitis) su česte, mogu se širiti na lokalnoj razini, a ponekad mogu biti opasne po život.

– Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis (rovovska usta, Vincentova angina) povezan je s krvarenjem iz zubnog mesa, zadahom iz usta i ulceracijama sa sivkastim eksudatom.

– Noma (cancrum oris) je nekrotizirajuća infekcija usne sluznice koja se brzo razvija od upale gingive do orofacijalne gangrene s uništenjem kostiju i mekih tkiva. Noma se najčešće pojavljuje u dobi od 1 do 4 godine, u pothranjene djece ili one sa sustavnom bolešću, osobito u subsaharskoj Africi.

– Akutna nekrotizirajuća infekcija ždrijela povezana je s ulceroznim gingivitisom. Bolesnici imaju grlobolju, loš zadah, vrućicu, osjećaj gušenja i natečene, crvene, ulcerirane nepčane lukove prekrivene sivim membranama. Aspiracijom zaraženog materijala može doći do apscesa pluća.

– Perifaringealne infekcije uključuju peritonzilarni apsces (quinsy, uzrokovan miješanom florom, uključujući anaerobe i streptokoke skupine A) i infekciju submandibularnog prostora (Ludwig’s angina), koja u 80% slučajeva nastaje širenjem infekcije iz drugog i trećeg molara i povezana je s oticanjem (što katkad može dovesti do opstrukcije dišnih putova), bolom, trismusom i potiskivanjem jezika.

– Kronični sinusitis i otitis (Pogl. 58) najčešće se uzrokovani anaerobima.

– Komplikacije anaerobnih infekcija usta, glave i vrata uključuju Lemierreov sindrom, osteomijelitis, infekcije središnjeg živčanog sustava (npr. apsces mozga, epiduralni apsces, subduralni empijem), mediastinitis, pleuropulmonalne infekcije i hematogeni rasap.

• Lemierreov sindrom, koji tipično nastaje zbog Fusobacterium necrophorum, je akutna orofaringealna infekcija sa sekundarnim septičkim tromboflebitisom unutarnje jugularne vene i čestim metastazama, najčešće u pluća. Tipična klinička trijada uključuje faringitis, tvrdi/natečeni vrat i plućne infiltrate koji nisu kavitirajući.
• Pleuropulmonalna infekcija uključuje aspiracijsku pneumoniju (koja se teško razlikuje od kemijskog pneumonitisa nastalog uslijed aspiracije želučanih sokova), nekrotizirajući pneumonitis, plućni apsces i empijem. Bakterijska aspiracijska pneumonija povezana je sa smanjenim faringealnim refleksom, smanjenim gutanjem ili promijenjenim mentalnim statusom, a anaerobni apsces pluća obično proizlazi iz stomatološkog izvora.

• Intraabdominalne infekcije: vidi Pogl. 81.
• Zdjelične infekcije: Za više pojedinosti vidi Pogl. 83. Anaerobi, tipično u kombinaciji s koliformnim bakterijama, izolirani su u većine žena s infekcijama spolnog sustava koje nisu uzrokovane spolno prenosivim patogenima (npr. upalna bolest zdjelice, zdjelični apsces, endometritis, tuboovarialni apsces, postoperativne ili postpartalne infekcije). Glavni anaerobni patogeni su B. fragilis, Prevotella spp. (bivia, disiens, melaninogenica), anaerobni koki i Clostridium spp.
• Infekcije kože i mekog tkiva: Za više pojedinosti vidi Pogl. 84. Ove infekcije se najčešće pojavljuju na mjestima koja su izložena kontaminaciji fecesom ili sekretima iz gornjih dišnih putova.
• Infekcije kostiju i zglobova: Anaerobne infekcije kostiju i zglobova obično se javljaju uz infekcije mekog tkiva. Aktinomikoza je vodeći uzrok anaerobnih infekcija kostiju širom svijeta, a Fusobacterium spp. su najčešći anaerobni uzročnici septičkog artritisa.

Dijagnoza

Tri kritična koraka za uspješan uzgoj anaerobnih bakterija iz kliničkih uzoraka su: (1.) pravilno uzimanje uzoraka, uz izbjegavanje kontaminacije normalnom mikrobiotom, (2.) brzi transport uzoraka u mikrobiološki laboratorij u anaerobnim transportnim medijima, i (3.) pravilno rukovanje uzorcima. Neugodni miris često je znakovit (i gotovo patognomičan) za anaerobne infekcije.

LIJEČENJE MIJEŠANE ANAEROBNE INFEKCIJE

• Odgovarajuće liječenje obuhvaća primjenu antibiotika (Tbl. 92-2), kiruršku resekciju ili debridman devitaliziranih tkiva i drenažu.

TABLICA 92-2 ANTIMIKROBNO LIJEČENJE INFEKCIJA UZROKOVANIH NAJČEŠĆIM ANAEROBNIM GRAM-NEGATIVNIM BACILIMA
Kategorija 1 (oni kojima je gotovo uvijek aktivna β-laktamaza)	Kategorija 2 (oni kojima je obično aktivna β-laktamaza)	Kategorija 3 (oni s varijabilnom rezistencijom)	Kategorija 4 (oni koji su rezistentni)
Karbapenemi (imipenem, meropenem, doripenem) Metronidazola Kombinacije β-laktama i inhibitora β-laktamaze (ampicilin/sulbaktam, tikarcilin/klavulanska kiselina, piperacilin/tazobaktam) Kloramfenikolb	Tigecilkin Antipseudomonasni penicilini u visokim dozama	Cefamicini (cefoksitin, cefotetan) Klindamicin Penicilini Cefalosporini Tetraciklini Vankomicin Eritromicin Moksifloksacin	Aminoglikozidi Monobaktami Trimetoprim-sulfametoksazol
aObično je potrebno dati kombinaciju antibiotika radi pokrivanja i aerobnih bakterijskih uzročnika. U slučaju infekcija smještenih ispod ošita, neophodno je pokriti aerobne gram-negativne mikroorganizme. Ako infekcija ima oralni izvor, pokrivaju se i aerobni gram-pozitivni mikroorganizmi. Metronidazol ne djeluje na Actinomyces, Propionibacterium i neke druge gram-pozitivne nesporogene bacile (npr. Eubacterium, Bifidobacterium) a djelovanje protiv peptostreptokoka je nepouzdano. bBez obzira na izvrsnu aktivnost in vitro protiv svih klinički važnih anaeroba, ovaj lijek je manje poželjan od ostalih aktivnih lijekova zbog dokumentiranih kliničkih neuspjeha.

– Budući da većina infekcija uzrokovanih anaerobima uključuje i aerobne bakterije, terapijski režimi trebaju biti provedeni antibioticima koji djeluju protiv obje klase mikroorganizama.

– Infekcije koje su smještene iznad ošita obično su uzrokovane orodentalnom mikrobiotom, među kojom mnogi mikroorganizmi stvaraju β-laktamazu. Stoga preporučeni režimi uključuju klindamicin, kombinaciju β-laktama/inhibitora β-laktamaze ili metronidazol u kombinaciji s lijekom koji djeluje protiv mikroaerofilnih i aerobnih streptokoka.

– Infekcije ispod ošita moraju biti liječene antibioticima aktivnim protiv Bacteroides spp., kao što su metronidazol, kombinacije β-laktama/inhibitora β-laktamaze ili karbapenemi. Liječenje bi također trebalo pokriti aerobnu gram-negativnu floru, te enterokoke onda kada je to indicirano (npr. ampicilinom ili vankomicinom).

• Bolesnici s anaerobnim infekcijama koji nemaju dobar odgovor na liječenje ili imaju recidiv, trebaju biti ponovno procijenjeni, uzimajući u obzir potrebu za dodatnom kirurškom drenažom ili debridmanom. Također, treba razmotriti mogućnost superinfekcije rezistentnim gram-negativnim, fakultativnim ili aerobnim bakterijama.

Opširnije vidi u sljedećim poglavljima u HPIM-19: Thwaites CL, Yen LM: Tetanus, 177. Pogl., str. 984; Maslanka S, Rao AK: Botulizam, 178 Pogl., str. 987; Bryant AE, Stevens DL: Plinska gangrena i ostale infekcije klostridijima, 179 Pogl., str. 990; i Cohen-Poradosu R, Kasper DL: Infekcije miješanim anaerobnim mikroorganizmima, 201. Pogl., str. 1094.