LIMFADENOPATIJA

Kontakt s antigenom uslijed oštećenja kože ili sluznice dovodi do toga da stanica koja predočava antigen uhvati antigen i nosi ga kroz limfne žile do najbližeg limfnog čvora. Limfne žile se pružaju čitavim tijelom, a nema ih jedino u mozgu i kostima. Limfa ulazi u čvor aferentnim, a izlazi eferentnim žilama. Pri prolasku kroz limfni čvor stanice koje predočavaju antigen predočavaju antigen limfocitima koji se tamo nalaze. Limfocite u čvoru stalno zamjenjuju novi limfociti iz krvi koji nisu senzibilizirani na antigene. Oni ostaju u čvoru zahvaljujući specijalnim samonavodećim receptorima. B-stanice nastanjuju limfne folikule u korteksu, dok T-stanice nastanjuju parakortikalna područja. Kada B-stanice susretnu antigen na koji se njihov površinski imunoglobulin može vezati, ostaju u folikulu nekoliko dana i tvore germinativno središte gdje je imunoglobulinski gen mutirao u pokušaju da stvori antitijelo s većim afinitetom za antigen. B-stanice tada migriraju u medularno područje, diferenciraju se u plazma stanice, te luče imunoglobulin u eferentnu (odvodnu) limfu.

Kada T-stanice u čvoru susretnu antigen koji prepoznaju, proliferiraju i ulaze u odvodnu limfu. Odvodna limfa puna antitijela i T-stanica specifičnih za podstičući antigen prolazi kroz nekoliko čvorova na svom putu u ductus thoracicus, gdje se drenira limfa većeg dijela tijela. Iz ductus thoracicus limfa ulazi u krvnu struju kroz lijevu venu supklaviju. Limfa iz glave i vrata i desne ruke drenira se u desnu venu supklaviju. Antitijela i T-stanice krvotokom dospijevaju na mjesto infekcije.

Limfadenopatiju mogu prouzročiti infekcije, imunološke bolesti, maligne bolesti, tezaurizmoze ili brojne bolesti nejasne etiologije (npr. sarkoidoza, Castlemanova bolest; Tbl. 44-1). Dva glavna mehanizma limfadenopatije su hiperplazija, kao odgovor na imunološki ili infektivni podražaj, te infiltracija, malignim stanicama ili makrofagima koji sadrže lipide ili glikoproteine.

PRISTUP BOLESNIKU:

Limfadenopatija

ANAMNEZA Na dijagnostičku obradu utječu dob, zanimanje, kontakt sa životinjama, seksualna sklonost, podaci o ovisnostima, medikamentnoj terapiji i popratnim simptomima. Adenopatija je češće malignog podrijetla u ljudi starijih od 40 god. Kod poljodjelaca je učestalost bruceloze i limfoma povećana. Muški homoseksualci mogu imati adenopatiju u sklopu AIDS-a. Alkoholizam i pušenje povećavaju rizik od maligniteta. Fenitoin može izazvati adenopatiju. Istodobno prisustvo cervikalne adenopatije s grloboljom ili vrućicom upućuje na mononukleozu, a noćno znojenje i mršavljenje na Hodgkinovu bolest.

FIZIKALNI PREGLED Od diferencijalno dijagnostičke važnosti su sijelo adenopatije, veličina i građa čvora, te osjetljivost čvorova na dodir. Generalizirana adenopatija (tri ili više anatomske regije) upućuje na sistemsku infekciju ili limfom. Supklavikularna ili skalenska adenopatija je uvijek patološka pa treba izvršiti biopsiju. Čvorove >4 cm treba odmah punktirati (biopsija). Jako tvrdi čvorovi fiksirani za okolno meko tkivo redovito su znak metastatskog karcinoma. Čvorovi osjetljivi na dodir najčešće su dobroćudni.

LABORATORIJSKE PRETRAGE Kod lokalizirane adenopatije obično nisu potrebne laboratorijske pretrage. U slučaju generalizirane adenopatije treba izvršiti ekscizijsku biopsiju čvora zbog postavljanja dijagnoze, prije nego zbog opsežnih laboratorijskih pretraga.

LIJEČENJE LIMFADENOPATIJA

Bolesnike starije od 40 god., one sa skalenskom ili supraklavikularnom adenopatijom, one s limfnim čvorovima promjera >4 cm, te one s tvrdim bezbolnim čvorovima treba odmah podvrgnuti ekscizijskoj biopsiji. U mlađih je bolesnika s manjim čvorovima gumaste konzistencije ili bolno osjetljivim čvorovima, razumno sačekati i pratiti njihovo stanje 7–14 dana. Empirijska primjena antibiotika nije indicirana. Ako čvorovi nestanu, daljnja evaluacija nije nužna. Ako se povećaju, indicirana je ekscizijska biopsija.

SPLENOMEGALIJA

Kao što su limfni čvorovi specijalizirani za borbu protiv patogena u tkivima, slezena je limfoidni organ specijaliziran za borbu protiv patogena u krvotoku. Ona nema aferentnih limfnih putova. Slezena ima specijalizirana područja kao i limfni čvor za stvaranje antitijela (folikuli) i umnožavanje (pojačavanje) T-stanica specifičnih za antigen (periarteriolarne limfatične ovojnice ili PALO). Osim toga, ima dobro razvijen retikuloendotelni sustav za uklanjanje čestica i bakterija obloženih antitijelima. Protok krvi kroz slezenu omogućuje odstranjivanje patogena iz krvi i stalnu kontrolu kvalitete eritrocita (E)—stare i one koji više ne mogu mijenjati oblik uništava, a intracelularne inkluzije (ponekad uključujući patogene poput Babesia i Plasmodium) izbacuje iz stanica procesom nazvanim čišćenje od koštica. U određenim stanjima slezena može stvarati hematopoetske stanice umjesto koštane moždine.

Zdrava slezena je duga oko 12 cm i široka 7 cm, a normalno nije palpabilna. Kad pacijent leži na desnom boku perkusijom se može odrediti muklina slezene između 9. i 11. rebra. Palpira se najbolje dok bolesnik leži na leđima s flektiranim koljenima. Kad bolesnik udahne može se osjetiti kako se slezena spušta. Fizikalna dijagnostika nije osjetljiva. CT ili ultrazvuk su nadmoćne pretrage.

Povećanje slezene posljedica je tri glavna mehanizma: (1.) hiperplazije ili hipertrofije uslijed pojačane funkcije slezene (npr. nasljedna scefocitoza gdje je potreba za uklanjanjem defektnih eritrocita veća, ili imunosna hiperplazija kao odgovor na sistemsku infekciju ili imunološku bolest), (2.) zbog pasivne kongestije krvnih žila uslijed portalne hipertenzije, te (3.) radi infiltracije malignim stanicama, makrofagima koji sadrže lipide ili glikoproteine, ili amiloid (Tbl. 44-2). Opsežno povećanje, s palpaibilnom slezenom >8 cm ispod lijevog rebranog luka, obično upućuje na limfoproliferativnu ili mijeloproliferativnu bolest.

Broj eritrocita, leukocita i trombocita u perifernoj krvi može biti normalan, smanjen ili povećan, ovisno o osnovnoj bolesti. Citopenija jedne ili više staničnih loza može uputiti na hipersplenizam, tj. pojačano razaranje stanica. U slučajevima hipersplenizma, slezena se odstrani i citopenija se u pravilu popravi. Ako se ne radi o hipersplenizmu, većina se uzroka splenomegalije dijagnosticira na temelju znakova i simptoma, te laboratorijskih abnormalnosti vezanih za osnovnu bolest. Splenektomija se rijetko vrši u dijagnostičke svrhe.

Ljudi kojima je izvršena splenektomija izloženi su povećanom riziku sepse od raznovrsnih mikroorganizama, uključujući pneumokok i Haemophilus influenzae. Prije splenektomije treba primijeniti cjepiva protiv tih patogena. Splenektomija narušava imunosni odgovor na ove polisaharidne antigene neovisne o T-stanicama. Noviji pripravci cjepiva su ovisni o T-limfocitima i učinkovitiji u splenektomiranih osoba.

Opširnije vidi u Henry PH, Longo DL: Enlargement of Lymph Nodes and Spleen, Pogl. 79, str. 407, HPIM-19.