NAČINI MANIFESTACIJE

1. Hematemeza: Povraćanje krvi ili promijenjene krvi (“talog crne kave”) ukazuje na krvarenje proksimalno od Treitzova ligamenta.
2. Melena: Promijenjena (crna) krv koja prolazi kroz rektum (>100 ml krvi je potrebno za jednu crnu stolicu) obično je znak krvarenja proksimalno od Treitzova ligamenta, ali može biti distalno čak iz uzlaznog debelog crijeva; pseudomelena može biti posljedica uzimanja pripravaka željeza, bizmuta, gospine trave (slatkog korijena), cikle, borovnica, medicinskog ugljena.
3. Hematokezija: Krvarenje iz rektuma svjetocrvene ili boje trule višnje obično ukazuje na krvarenje ispod Treitzova ligamenta, ali se može javiti i kod brzog krvarenja iz gornjih dijelova probavnog sustava (>1000 ml).
4. Pozitivan test na skriveno krvarenje sa i bez nedostatka željeza.
5. Simptomi gubitka krvi: npr. lagane omaglice ili nedostatak zraka.

HEMODINAMSKE PROMJENE

Ortostatski pad krvnog tlaka >10 mmHg obično znači >20% smanjenja volumena krvi (± sinkopa, blaga omaglica, mučnina, znojenje, žeđ).

ŠOK

Sistolički krvni tlak <100 mmHg obično znači <30% smanjenja volumena krvi (± bljedilo, hladna koža).

LABORATORIJSKE PROMJENE

Hematokrit ne mora odražavati količinu izgubljene krvi zbog odložene preraspodjele ektravaskularne tekućine. Blaga leukocitoza i trombocitoza. Ureja je često povišena kod krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava.

NEPOVOLJNI PROGNOSTIČKI ZNAKOVI

Dob >60 godina, komorbiditet, koagulopatije, imunosupresija, šok, ponovno krvarenje, pojava krvarenja za vrijeme hospitalizacije, krvarenje iz varikoziteta, endoskopski znakovi skorašnjeg krvarenja [npr. “vidljiva krvna žila” na bazi ulkusa (vidi ispod)].

KRVARENJE IZ GORNJEG DIJELA PROBAVNOG SUSTAVA

UZROCI

Česti

Peptički ulkus (odgovoran za ~50%), gastropatija (alkohol, ASK, NSAID, stres), ezofagitis, Mallory-Weissova laceracija (laceracija sluznice na gastroezofagelanom spoju zbog povraćanja), gastroezofagealni varikoziteti.

Rjeđi

Progutana krv (krvarenje iz nosa), neoplazme jednjaka, želuca ili crijeva, antikoagulantna i fibrinolitička terapija; hipertrofična gastropatija (Ménétrierova bolest), aneurizma aorte; aortoenterična fistula (od aortnog presatka); arteriovenska malformacija; teleangiektazije (Osler-Rendu-Weberov sindrom); Dieulafoyeva lezija (dilatirana submukozna žila); vaskulitis; bolest vezivnog tkiva (pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlosov sindrom); krvne diskrazije; neurofibromi; amiloidoza; hemobilija (bilijarno porijeklo).

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Nakon ponovne uspostave normalne hemodinamike (vidi ispod i Sl. 41-1).

SLIKA 41-1 Algoritam za bolesnike s akutnim krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava. Preporuke za razinu zaštite i vrijeme otpuštanja odnose se na stabiliziranog bolesnika koji više ne krvari i nema drugih popratnih zdravstvenih problema. JIL = jedinica intenzivnog liječenja; IPP = inhibitor protonske pumpe.

• Anamneza i fizikalni pregled: lijekovi (rizik od krvarenja iz gornjeg i donjeg dijela probavnog sustava je povećan kad se uzima ASK i NSAID), raniji ulkus, skorašnje krvarenje, obiteljska anamneza, obilježja ciroze ili vaskulitisa, itd. Hiperaktivni zvukovi crijeva čuju se kad krvarenje potječe iz gornjeg dijela probavnog sustava.
• Nazogastrični aspirat kod obilnog krvarenja, ako anamneza ne otkriva izvor (gornji versus donji); u do 16% bolesnika nalaz može biti lažno negativan ako je krvarenje prestalo ili je izvor u dvanaesniku. Pregled aspirata na skriveno krvarenje je besmislen.
• Gornja endoskopija: Točnost >90%; omogućava vizualizaciju mjesta krvarenja i terapijske intervencije; obavezna je kad se sumnja na varikozitete, aortoenteričnu fistulu; omogućava identifikaciju “vidljive krvne žile” (ispupčena arterija u ulkusnom krateru) koja predstavlja visok (~50%) rizik od ponovnog krvarenja.
• Radiografija barijem gornjeg dijela probavnog sustava: Točnost ~80% što se tiče ustanovljavanja lezije, premda ne potvrđuje izvor krvarenja; prihvatljiva je zamjena za endoskopiju kod prestanka ili kod kroničnog slabog krvarenja.
• Selektivna arteriografija mezenterične arterije: Kada zbog brzine krvarenje nije moguće izvršiti endoskopiju i tako ustanoviti izvor krvarenja.
• Radioizotopska pretraga (npr. 99Tc vezan za eritrocite ili albumin); prvenstveno se upotrebljava kao test probira za potvrdu brzog krvarenja koje se zato može otkriti arteriografijom, a rabi se i kad je krvarenje povremeno (intermitentno) ili nejasnog porijekla.

  KRVARENJE IZ DONJEG DIJELA PROBAVNOG SUSTAVA

  UZROCI

  Analne lezije (hemoroidi, fisure), rektalna trauma, proktitis, kolitis (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, infektivni kolitis, ishemični kolitis, zračenje), polipi kolona, karcinom kolona, angiodisplazija (proširenje krvne žile), divertikuloza, invaginacija, usamljeni ulkus, krvni poremećaji, vaskulitis, bolest vezivnog tkiva, neurofibromi, amiloidoza, antikoagulacija.

  DIJAGNOSTIČKA OBRADA (VIDI ISPOD I SL. 41-2)

  

  SLIKA 41-2 Algoritam za bolesnike s akutnim krvarenjem iz donjeg dijela probavnog sustava. *Neki stručnjaci predlažu kolonoskopiju bez obzira na stupanj rektalnog krvarenja kod bolesnika <40 godina. ^Ako endoskopija gornjeg dijela probavnog sustava otkrije izvor krvarenja, daljnja obrada nije potrebna. †Ako zbog obilnog krvarenja nema vremena za lavažu crijeva, odmah se vrši angiografija.

   

• Anamneza i fizikalni pregled.
• Ako postoje hemodinamske promjene, treba učiniti gornju endoskopiju i kolonoskopiju. Ukoliko hemodinamskih promjena nema, treba učiniti anoskopiju ili fleksibilnu sigmoidoskopiju ili kolonoskopiju: isključiti hemoroide, fisure, ulkus, proktitis, neoplazmu.
• Kolonoskopija: Često je metoda izbora, ali ju je nemoguće učiniti kod obilnog krvarenja.
• Irigografija: Nema uloge u aktivnom krvarenju.
• Arteriografija: Kad je krvarenje obilno (brzina krvarenja >0,5 ml/min; može biti potrebna prethodna pretraga radioizotopom kao gore); otkriva mjesto krvarenja ili patološku vaskularizaciju.
• Kirurška eksploracija (posljednja mogućnost).

  KRVARENJE NERAZJAŠNJENOG UZROKA

  Često je izvor u tankom crijevu. Razmotriti rendgensku enteroklizu tankog crijeva (pažljiva radiografija barijem putem peroralne intubacije tankog crijeva), pretragu za Meckelov divertikul, enteroskopiju (endoskopiju tankog crijeva), ili eksplorativnu laparotomiju s intraoperativnom enteroskopijom.

  LIJEČENJE KRVARENJE IZ GORNJEG I DONJEG DIJELA PROBAVNOG SUSTAVA

  • Postaviti intravenski kateter velikog promjera (kalibra 14–18); centralni venski kateter kod obilnog krvarenja i srčanim bolesnicima; nadzirati vitalne znakove, diurezu, hematokrit (pad može zaostajati). Vrijednost ispiranja (lavaže) želuca nije dokazana, ali očisti želudac prije endoskopije. Ledena fiziološka otopina može razbiti ugruške; upotrebljava se voda iz slavine sobne temperature. Intubacija može biti potrebna zbog zaštite dišnih putova.

  • Krv—prema krvnoj grupi i križnoj probi (6 jedinica kod obilnog krvarenja).

  • Pripravnost kirurga kod obilnog krvarenja.

  • Potpomagati krvni tlak izotoničnom otopinom (normalna fiziološka); albumin i svježe smrznuta plazma u cirotičara. Deplazmatizirana krv kada je moguće (puna krv kod obilnog krvarenja), održavati hematokrit >25–30. Svježe smrznuta plazma i vitamin K (10 mg SC ili IV) cirotičarima s koagulopatijom.

  • Intravenski kalcij (npr. do 10–20 ml 10% kalcijeva glukonata IV tijekom 10–15 min), ako padne serumski kalcij (zbog transfuzije citrirane krvi). Vrijednost empirijske farmakoterapije (antacidi, blokatori H2 receptora, omeprazol) nije dokazana.

  • Specifične mjere: Varikoziteti: oktreotid (50 μg odjednom, 50 μg/sat u infuziji tijekom 2–5 dana), tamponada Blakemore-Sengstakenovom sondom, endokopska sklerozacija ili postavljanje ligatura; propranolol ili nadolol u dovoljnim dozama da uzrokuju beta blokadu i tako smanje rizik od ponovnog ili inicijalnog krvarenja iz varikoziteta (ne daje se kod akutnog krvarenja) (Pogl. 155); ulkus s vidljivom krvnom žilom ili aktivnim krvarenjem: endoskopska bipolarna, toplinska, laserska koagulacija ili injekcija adrenalina; gastritis: embolizacija ili infuzija vazopresina u lijevu gastričnu arteriju; gastrointestinalne teleangiektazije: etinilestradiol/noretisteron (0,05/1,0 mg PO na dan) može spriječiti ponovno krvarenje, naročito u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem; divertikuloza: arteriografija mezenterične arterije s intraarterijalnim vazopresinom; angiodisplazija: kolonoskopska bipolarna ili laserska koagulacija, može se vratiti kod zamjene stenotične aortne valvule.

  • Indikacije za hitni kirurški zahvat: Nekontrolirano i prolongirano krvarenje, obilno ponovno krvarenje, aortoenterična fistula. Kod tvrdokornog krvarenja iz varikoziteta razmotriti transjugularni portosistemski spoj (TIPS).

  Opširnije vidi u Laine L: Gastro-intestinal Bleeding, Pogl. 57, str. 276, HPIM-19.