KOLELITIJAZA

Postoje dvije glavne vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni kamenci. Kolesterolski žučni kamenci sadržavaju >50% kolesterol monohidrata. Pigmentni kamenci imaju <20% kolesterola i građeni su prvenstveno od kalcijevog bilirubinata. U SAD-u, 80% kamenaca su kolesterolski, a 20% pigmentni.

EPIDEMIOLOGIJA

U SAD-u se godišnje dijagnosticira milijun novih slučajeva kolelitijaze. Predisponirajući čimbenici uključuju demografske/genetičke čimbenike (povećana prevalencija u sjevernoameričkih Indijanaca), pretilost, gubitak tjelesne težine, ženske spolne hormone, starost, bolesti ileuma, trudnoću, hiperlipidemiju tipa IV i cirozu.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

U brojnim slučajevima žučni kamenci su “klinički nijemi”, tj. pacijenti su asimptomatski. Simptomi se javljaju kada kamenci dovode do upale ili uzrokuju opstrukciju cistikusa ili zajedničkog žučnog voda. Glavni simptomi: (1.) žučne kolike—jaka bol u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta ili epigastrija koja nastaje iznenada; često se javlja 30–90 minuta nakon obroka, traje nekoliko sati i povremeno se širi u desnu lopaticu ili leđa; (2.) mučnina, povraćanje. Fizikalni pregled može biti normalan ili može otkriti bolnu osjetljivostu na palpaciju u epigastriju ili pod DRL-om.

LABORATORIJ

Povremeno, blagi i prolazni porast bilirubina (<85 μmol/L [<5 mg / dl]) nalazimo kod žučnih kolika.

SLIKOVNE PRETRAGE

Samo 10% kolesterolskih kamenaca je radiološki vidljivo. Abdominalni ultrazvuk je najbolja dijagnostička metoda. Peroralni kolecistogram je u velikoj mjeri zamijenjen ultrazvukom, ali se može prigodice koristiti za procjenu funkcije cističnog kanala i žučnog mjehura (Tbl. 150-1).

TABLICA 150-1 DIJAGNOSTIČKA EVALUACIJA ŽUČNIH VODOVA
Dijagnostičke prednosti	Dijagnostička ograničenja
Hepatobilijarni ultrazvuk
Brz	Meteorizam
Istovremeni pregled žučnog mjehura, jetre, žučnih vodova, gušterače	Izrazita debljina Ascites
Točna identifikacija proširenih žučnih vodova	Barij
Nije ograničen žuticom, trudnoćom	Parcijalna opstrukcija žučnih vodova
Omogućava ciljanu biopsiju jetre	Loša vizualizacija distalnog segmenta zajedeničkog žučnog voda
Kompjutorizirana tomografija (CT)
Istovremeni pregled žučnog mjehura, jetre, žučnih vodova, gušterače	Ekstremna kaheksija Artefakti pokreta
Točna identifikacija proširenih žučnih vodova, tumorske tvorbe	Ileus Parcijalna opstrukcija žučnih vodova
Nije limitiran žuticom, plinovima, debljinom, ascitesom
Slika visoke rezolucije
Omogućava ciljanu biopsiju
Magnetska kolangiopankreatografija (MRCP)
Korisna metoda za pregled pankreatičnih i žučnih vodova	Ne može se uraditi interventni postupak
Izvrsna osjetljivost za dilataciju žučnih vodova, bilijarnih struktura i intraduktalnih poremećaja	Visoka cijena
Može detektirati dilataciju pankreatčnih vodova ili striktura, stenozu pankreatičnih vodova i pancreas divisum
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)
Istovremena pankreatografija	Gastroduodenalna opstrukcija
Najbolja vizualizacija distalnih žučnih vodova	?Roux-en-Y bilijarno-enteralna anastomoza
Citologija žuči ili gušterače
Endoskopska sfinkterotomija i ekstrakcija konkremenata
Bilijarna manometrija
Perkutana transhepatična kolangiografija
Izrazito uspješna kod proširenih žučnih vodova	Neprošireni ili sklerozirani vodovi
Najbolja vizualizacija proksimalnih žučnih vodova
Citologija/kultivacija žuči
Perkutana transhepatična drenaža
Endoskopski ultrazvuk
Najosjetljivija metoda za otkrivanje ampularnih kamenaca
Kratice: DKK = duktus koledokus.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Uključuje peptički ulkus (PU), gastroezofagealni refluks, sindrom iritabilnog crijeva i hepatitis.

KOMPLIKACIJE

Kolecistitis, pankreatitis, kolangitis.

LIJEČENJE KOLELITIJAZA

Kod asimptomatskih bolesnika, rizik od razvoja komplikacija koje zahtijevaju operaciju je relativno malen. Elektivna kolecistektomija treba biti rezervirana za: (1.) pacijente koji imaju simptome (npr. žučne kolike unatoč prehrani s niskim udjelom masti); (2.) osobe s prethodnim komplikacijama kolelitijaze (vidi dolje); i (3.) one s čimbenicima koji mogu povećati rizik za nastanak komplikacija (kalcificirani ili porculanski žučni mjehur). Pacijenti sa žučnim kamencima >3 cm ili anomalnim žučnim mjehurom koji sadrži žučne kamence također su kandidati za kirurško liječenje. Laparoskopska kolecistektomija je minimalno invazivna i postupak je izbora za većinu pacijenata kojima je indicirana elektivna kolecistektomija. Peoralna sredstva za otapanje kamenaca (ursodeoksikolna kiselina) djelomično ili potpuno otapaju male radiolucentne kamence u 50% bolesnika unutar 6–24 mjeseca. Zbog učestalosti recidiva kao i učinkovitosti laparoskopske operacije, uloga peroralnih sredstava za otapanje kamenaca uglavnom je ograničena na bolesnike koji nisu kandidati za elektivnu kolecistektomiju.

AKUTNI KOLECISTITIS

Akutnu upalu žučnog mjehura obično uzrokuje opstrukcija cističnog kanala uslijed zaglavljenog kamenca. Upalni odgovor je posljedica (1.) mehaničke upale uslijed povećanog intraluminalnog tlaka; (2.) kemijske upale prouzročene oslobađanjem lizolecitina; (3.) bakterijske upale, koja igra ulogu u 50–85% bolesnika s akutnim kolecistitisom.

ETIOLOGIJA

Otprilike 90% kalkulozni; 10% akalkulozni. Akalkulozni kolecistitis povezan je s većom stopom komplikacija i akutnim bolestima (npr. opekotine, trauma, veći kirurški zahvat), gladovanjem, parenteralnom prehranom koja dovodi do staze u žučnom mjehuru, vaskulitisom, karcinomom žučnog mjehura ili zajedničkog žučovoda, nekim infekcijama žučnog mjehura (Leptospira, Streptococcus, Salmonella ili Vibrio cholerae), ali u >50% slučajeva etiologija je nejasna.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

(1.) Bilijarne kolike (epigastrična bol ili bol u predjelu gornjeg desnog abdominalnog kvadranta) koja se progresivno pogoršava; (2.) mučnina, povraćanje, anoreksija; i (3.) vrućica. Fizikalni pregled obično otkriva bolnu osjetljivost u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta; palpabilna tvorba u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta dokazuje se u 20% bolesnika. Murphyjev znak je prisutan kada duboki udah ili kašalj tijekom palpacije desnog gornjeg abdominalnog kvadranta uzrokuje pogoršanje boli ili prekid inspirija.

LABORATORIJ

Blaga leukocitoza; serumski bilirubin, alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza (AST) mogu biti blago povišeni.

SLIKOVNE PRETRAGE

Ultrazvučni pregled je korisna metoda za otkrivanje žučnih kamenaca, a povremeno i za otkrivanje flegmonozne mase koja okružuje žučni mjehur. Skeniranje radionuklidima (HIDA, DIDA, DISIDA, itd.) može otkriti opstrukciju cističnog kanala.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Uključuje akutni pankreatitis, upalu slijepog crijeva, pijelonefritis, peptičku ulkusnu bolest, hepatitis i jetreni apsces.

KOMPLIKACIJE

Empijem, hidrops, gangrena, perforacija, fistulizacija, ileus prouzročen žučnim kamencima, porculanski žučnjak.

LIJEČENJE AKUTNI KOLECISTITIS

Zabrana peroralnog unosa hrane, nazogastrična sukcija, intravenska nadoknada tekućine i elektrolita, analgezija (meperidin ili NSAID) i antibiotici (ureidopenicilini, ampicilin sulbaktam, ciprofloksacin, cefalosporini treće generacije; pri kliničkoj sumnji na gangrenozni ili emfizematozni kolecistitis uključiti antibiotik koji djeluje na anaerobe; iako spektar djelovanja imipenema/meropenema pokriva bakterije koje uzrokuju uzlazni kolangitis, njihova primjena bi trebala biti rezervirana za infekcije koje ugrožavaju život kada drugi antibiotici nisu učinkoviti. Akutni simptomi će se razriješiti u 70% bolesnika. Optimalno vrijeme za kirurško liječenje ovisi o stabilizaciji pacijenta i treba ga provesti što je prije moguće. Hitna kolecistektomija prikladna je kod većine bolesnika s kliničkom sumnjom ili potvrđenom komplikacijom. Elektivna operacija je rezervirana za pacijente kod kojih hitan kirurški zahvat nosi visoki rizik, kao i u slučajevima kada je dijagnoza dvojbena.

KRONIČNI KOLECISTITIS

ETIOLOGIJA

Kronična upala žučnog mjehura; gotovo uvijek je povezana sa žučnim kamencima. Posljedica je relapsa akutnog/subakutnog kolecistitisa ili produljene mehaničke iritacije stijenke žučnog mjehura.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

Može biti asimptomatska godinama, može napredovati do simptomatske bolesti žučnog mjehura ili akutnog kolecistitisa, ili se prezentirati komplikacijama.

LABORATORIJ

Laboratorijske pretrage su u pravilu u granicama normale.

SLIKOVNE PRETRAGE

Ultrazvučni pregled je preferirana slikovna metoda; obično ukazuje na žučne kamence unutar kontrahiranog žučnog mjehura (Tbl. 150-1).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Peptička ulkusna bolest, ezofagitis, sindrom iritabilnog crijeva.

LIJEČENJE KRONIČNI KOLECISTITIS

Kirurško liječenje je indicirano ako bolesnici imaju izražene simptome.

KOLEDOKOLITIJAZA/KOLANGITIS

ETIOLOGIJA

Kod bolesnika s kolelitijazom migracija žučnih kamenaca u zajednički žučni vod javlja se u 10–15% slučajeva; s godinama se postotak povećava. Kod kolecistektomije, u 1–5% bolesnika ne detektira se koledokolitijaza.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

Koledokolitijaza se može prezentirati kao slučajni nalaz, žučna kolika, opstruktivni ikterus, kolangitis ili pankreatitis. Kolangitis se obično prezentira vrućicom, bolovima u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta i ikterusom (Charcotova trijada).

LABORATORIJ

Povišene vrijednosti serumskog bilirubina, alkalne fosfataze i aminotransferaza. Leukocitoza obično prati kolangitis; hemokulture su često pozitivne. Amilaza je povišena u 15% slučajeva.

SLIKOVNE PRETRAGE

Dijagnoza se obično postavlja kolangiografijom ili preoperativno endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP) ili intraoperativno tijekom kolecistektomije. Ultrasonografija može prikazati dilatirane žučne kanale, ali nije osjetljiva za detektiranje kamenaca u zajedničkom žučnom vodu (Tbl. 150-1).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Akutni kolecistitis, bubrežna kolika, perforacija, pankreatitis.

KOMPLIKACIJE

Kolangitis, opstruktivna žutica, pankreatitis induciran kolelitijazom i sekundarna bilijarna ciroza.

LIJEČENJE KOLEDOKOLITIJAZA/KOLANGITIS

Laparoskopska kolecistektomija i ERCP smanjili su potrebu za koledokolitotomijom i T-drenažom žučnih vodova. Kod kliničke sumnje na koledokolitijazu prije laparoskopske kolecistektomije, preoperativni ERCP s endoskopskom papilotomijom i ekstrakcijom kamenaca je preferirani pristup. Na koledokolitijazu treba posumnjati u pacijenata s (1.) anamnestičkim podacima ikterusa ili pankreatitisa, (2.) patološkim nalazima jetrenih testova i (3.) ultrazvučno utvrđenom dilatacijom zajedničkog žučnog voda ili konkrementa unutar zajedničkog žučnog voda. Kolangitis je potrebno liječiti poput akutnog kolecistitisa; zabrana peroralnog unosa hrane, adekvatna hidracija, analgezija i antibiotici su temeljni terapijski postulati; kamence treba ekstrahirati kirurški ili endoskopski.

PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI KOLANGITIS (PSK)

PSK je sklerozirajući, upalni i obliterirajući proces koji zahvaća bilijarno stablo.

ETIOLOGIJA

Povezanost: upalna bolest crijeva (75% slučajeva PSK-a, poglavito ulcerozni kolitis), AIDS, rijetko retroperitonealna fibroza.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

Svrbež, bol u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta, žutica, vrućica, gubitak tjelesne težine i slabost. Približno 44% pacijenata može biti asimptomatsko pri postavljanju dijagnoze. Može napredovati do ciroze s portalnom hipertenzijom.

LABORATORIJ

Obično su povišene vrijednosti bilirubina i alkalne fosfataze, što upućuje na kolestazu.

RADIOLOGIJA/ENDOSKOPIJA

Transhepatični ili endoskopski kolangiogrami otkrivaju stenozu i dilataciju intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Kolangiokarcinom, Carolijeva bolest (cistična dilatacija žučnih vodova), infekcija koju uzrokuje Fasciola hepatica, ehinokokoza i askarijaza. Kolangitis povezan s IgG4.

LIJEČENJE PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI KOLANGITIS

Nema zadovoljavajuće terapije. Kolangitis treba tretirati kao što je gore navedeno. Kolestiraminom se može kontrolirati pruritus. Nadoknada vitamina D i kalcija mogu usporiti gubitak kosti. Glukokortikoidi, metotreksat i ciklosporin nisu pokazali učinkovitost. Ursodeoksikolna kiselina poboljšava parametre jetrene funkcije, ali nije dokazano da utječe na preživljavanje. Kirurško liječenje bilijarne opstrukcije može biti prikladno, ali uz visoku stopu komplikacija. Transplantaciju jetre treba razmotriti kod bolesnika s terminalnim stadijem jetrene ciroze. Medijan preživljenja: 9–12 godina nakon postavljanja dijagnoze, uz dob, vrijednosti bilirubina, histološki stadij i splenomegaliju kao prediktore preživljenja.

Opširnije vidi u Greenberger NJ, Paumgartner G: Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, Pogl. 369, str. 2075, u HPIM-19.