SINDROM IRITABILNOG CRIJEVA (SIC)
Karakteriziran je promijenjenim navikama pražnjenja crijeva, bolovima u trbuhu bez upadljive organske patologije. Najčešća je gastroenterološka bolest u kliničkoj praksi. Tri vrste kliničke slike: (1.) spastički kolon (kronična bol u trbuhu i konstipacija), (2.) alternacija konstipacije i proljeva, ili (3.) kronični, bezbolni proljev.
PATOFIZIOLOGIJA
Česta je visceralna preosjetljivost na podražaj mehanoreceptora. Poznate abnormalnosti uključuju izmijenjeni motilitet debelog crijeva u mirovanju, kao i u stresnim situacijama, kolinergičke lijekove, kolecistokinin; promijenjen motilitet tankog crijeva; pojačane visceralne senzacije (niži prag boli kao odgovor na distenziju crijeva); i abnormalnu ekstrinzičnu inervaciju crijeva. Bolesnici s SIC-om imaju povećanu učestalost psiholoških poremećaja—depresiju, histeriju, opsesivno-kompulzivni poremećaj. Specifična intolerancija na hranu i malapsorpcija žučnih kiselina u terminalnom ileumu može biti uzrok u manjem broju slučajeva.
KLINIČKA SLIKA
Početak je često prije 30. godine; omjer žene:muškarci = 2:1. Bolovi u trbuhu i nepravilne navike pražnjenja crijeva. Dodatni simptomi uključuju distenziju trbuha, ublažavanje bolova u trbuhu i olakšanje nakon pražnjenja crijeva, povećanu učestalost stolice uz bolove, kašastu stolicu s bolovima, sluz u stolici i osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva. Ostali nalazi uključuju masne stolice (steatoreju), stolicu koja je trakasta ili tanka poput olovke, žgaravicu, nadutost, bol u leđima, slabost, omaglice, palpitacije i učestalo mokrenje.
DIJAGNOZA
SIC se dijagnosticira isključivanjem drugih bolesti. Rimske kriterije za postavljanje dijagnoze prikazuje Tbl. 149-1. Razmotriti sigmoidoskopiju i irigografiju kako bi se isključila upalna bolest crijeva ili malignitet; uzeti u obzir isključivanje giardijaze, deficit crijevne laktaze i hipertireozu.
TABLICA 149-1 DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA SINDROM IRITABILNOG CRIJEVAa
|
|
Ponavljajuća abdominalna bol ili neugodab najmanje 3 dana u mjesecu zadnja 3 mjeseca koja je udružena s dva ili više kriterija:
1. Poboljšanje nakon defekacije
2. Početak povezan s promjenom učestalosti stolice
3. Početak povezan s promjenom oblika (konzistencije) stolice
|
|
aKriteriji zadovoljeni u posljednja 3 mjeseca s pojavom simptoma najmanje 6 mjeseci prije dijagnoze.
bNelagoda označava neugodan osjećaj koji se razlikuje od boli. U patofiziološkim istraživanjima kao i kliničkim ispitivanjima, bol/nelagoda u trajanju od najmanje 2 dana u tjednu nužni je kriterij tijekom probira ispitanika.
Izvor: Preuzeto od Longstreth GF i sur.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480, 2006.
|
LIJEČENJE SINDROM IRITABILNOG CRIJEVA (TABLICA 149-2)
Povezanost liječnika i bolesnika, izbjegavanje stresa ili drugih precipitirajućih čimbenika, prilagodba prehrane (vlakna, ekstrakt psylliuma, npr. metamucil 1 žlica 1 do 2× dnevno); za proljev, pokušati loperamid (tablete od 2 mg PO ujutro, zatim 1 PO nakon svake kašaste stolice do maksimalno 8/d, potom titriranje), difenoksilat (Lomotil) (do 4× dnevno tablete od 2 mg PO), ili kolestiramin (u pakiranju do 1 g pomiješan s vodom PO 4× dnevno); za bol, antikolinergici (npr. diciklomin HCl 10–40 mg PO 4× dnevno) ili hiosciamin kao Levsin 1–2 PO svaka 4h prema potrebi. Amitriptilin 25–50 mg PO prije spavanja ili drugi antidepresivi u niskim dozama mogu ublažiti bol. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, npr. paroksetin, procjenjuju se kod bolesnika u kojih dominira konstipacija, dok se antagonisti serotoninskih receptora, kao što je alosetron, procjenjuju kod bolesnika u kojih prevladava proljev. Probiotici (Bifidobacterium infantis 35624) ili oralni neapsorbirajući antibiotici (rifaksimin) pokazuju rane obećavajuće rezultate u liječenju izmijenjene crijevne flore. Psihoterapija i hipnoterapija mogu biti od koristi u tvrdokornim kliničkim slučajevima. Neki pacijenti pokazuju klinički odgovor na promjene u prehrani kada se eliminiraju ili značajno reduciraju fermentabilni oligosaharidi, disaharidi, monosaharidi i polioli (FODMAPS).
TABLICA 149-2 MOGUĆI LIJEKOVI ZA KUPIRANJE DOMINANTNIH SIMPTOMA SIC-a
|
|
Simptom
|
Lijek
|
Doza
|
|
Proljev
|
Loperamid
|
2–4 mg kada je potrebno/maksimalno 12 g/d
|
|
|
Kolestiramin
|
4 g uz obroke
|
|
|
Alosetrona
|
0.5–1 mg 2× dnevno (kod težeg oblika SIC-a, žene)
|
|
Konstipacija
|
Ljuske psylliuma
|
3–4 g 2× dnevno uz obroke, potom po potrebi
|
|
|
Metilceluloza
|
2 g 2× dnevno uz obroke, zatim po potrebi
|
|
|
Kalcij polikarbofil
|
1 g 1-4× dnevno
|
|
|
Laktuloza u sirupu
|
10–20 g 2× dnevno
|
|
|
70% sorbitol
|
15 ml 2× dnevno
|
|
|
Polietilen glikol 3350
|
17 g u 250 ml vode 1× dnevno
|
|
|
Lubiproston (Amitiza)
|
24 mg 2× dnevno
|
|
|
Magnezij hidroksid
|
30–60 ml 1× dnevno
|
|
Abdominalna bol
|
Miorelaksans
|
1× dnevno ili 1–4× dnevno prije obroka
|
|
|
Triciklički antidepresivi
|
Započeti sa 25–50 mg prije spavanja, dozu zatim prilagoditi
|
|
|
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
|
Započeti s manjom dozom, zatim povećati dozu prema potrebi
|
|
aSamo u SAD-u.
Kratice: SIC = sindrom iritabilnih crijeva (engl. IBS = irritable bowel syndrome).
Izvor: Preuzeto od Longstreth GF i sur.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480, 2006.
|
DIVERTIKULOZA
Hernijacije ili vrećasta izbočenja sluznice kroz mišićni sloj sluznice (muskularis mukoze) na mjestima penetracije nutritivne arterije; moguće zbog povećanog intraluminalnog tlaka, prehrane koja ne sadrži dovoljno vlakana; najčešće se nalazi u sigmoidnom kolonu.
KLINIČKA SLIKA
- Asimptomatska (dijagnosticira se irigografijom ili kolonoskopijom).
- Bol: ponavljajuća bol u predjelu lijevog donjeg abdominalnog kvadranta koja popušta nakon defekacije; izmjenjivanje konstipacije i proljeva. Dijagnoza se postavi irigografijom.
- Divertikulitis: bol, povišena tjelesna temperatura, promijenjene navike pražnjenja crijeva, osjetljivost debelog crijeva, leukocitoza. Najbolje se dijagnosticira CT-om uz primjenu kontrasta. (U pacijenata koji su liječeni konzervativnom terapijom, napraviti elektivnu irigografiju ili kolonoskopiju nakon 4–6 tjedana u svrhu isključenja maligniteta). Komplikacije: perikolični apsces, perforacija, fistula (koja može penetrirati prema mokraćnom mjehuru, vagini, koži, mekim tkivima), jetreni apscesi i strikture. U veći slučajeva zahtijeva kirurško liječenje ili perkutanu drenažu apscesnih tvorbi.
- Krvarenje: obično bez divertikulitisa, često iz ascendentnog kolona te spontano prestaje. U slučaju perzistirajućeg krvarenja, terapijske opcije uključuju arteriografiju mezenterijalne arterije i intra-arterijsku infuziju vazopresina ili kirurško liječenje (Pogl. 41).
LIJEČENJE DIVERTIKULOZA
BOL Prehrana bogata vlaknima, ekstrakt psylliuma (npr. Metamucil 1 žličica PO 1–2× dnevno), antikolinergici (npr. diciklomin HCl 10–40 mg PO 4× dnevno).
DIVERTIKULITIS Zabrana peroralnog uzimanja hrane i tekućine, intravenska nadoknada tekućine, antibiotici 7–10 dana (npr. trimetoprim/sulfametoksazol ili ciprofloksacin i metronidazol; kod bolesnika u kojih izostaje klinički odgovor u terapiju uvesti ampicilin radi moguće enterokokne infekcije); za ambulantne bolesnike, ampicilin/klavulanat (bistra tekuća dijeta); kirurška resekcija u refraktornim ili rekurentnim slučajevima, u mlađih osoba (<50 godina), imunosuprimiranih bolesnika ili kada se ne može isključiti maligna bolest.
Opcija kirurškog liječenja indicirana je u bolesnika koji su imali najmanje dvije dokumentirane epizode divertikulitisa kao i refraktornih bolesnika u svrhu resekcije lediranog crijevnog segmenta, sprječavanja sepse, uklanjanja opstrukcija ili fistula te uspostavljanja kontinuiteta crijeva.
PSEUDOOPSTRUKCIJA CRIJEVA
Ponavljajuće epizode mučnine, povraćanja i bolova u trbuhu s distenzijom trbuha koje imitiraju mehaničku opstrukciju; može biti komplicirana steatorejom prouzročene bakterijskom proliferacijom.
UZROCI
Primarni: obiteljska visceralna neuropatija, obiteljska visceralna miopatija, idiopatski. Sekundarni: sklerodermija, amiloidoza, šećerna bolest, celijakija, parkinsonizam, mišićna distrofija, lijekovi, elektrolitski poremećaj, nakon operacije.
LIJEČENJE PSEUDOOPSTRUKCIJA CRIJEVA
Za akutne napadaje: crijevna dekompresija pomoću crijevnog drenažnog katetera. Peroralni antibiotici u slučajevima bakterijske proliferacije (npr. metronidazol 250 mg PO 3× dnevno, tetraciklin 500 mg PO 4× dnevno, ili ciprofloksacin 500 mg 2× dnevno kroz 1 tjedan mjesečno, obično je indicirana izmjenična rotacija najmanje dva antibiotika). Izbjegavati nepotrebne kirurške zahvate. U refraktornim slučajevima dolazi u obzir dugotrajna parenteralna prehrana.
VASKULARNI POREMEĆAJI (TANKOG I DEBELOG CRIJEVA)
MEHANIZMI MEZENTERIČKE ISHEMIJE
(1.) Okluzivni: embolus (atrijska fibrilacija, valvularna bolest srca); arterijski tromb (ateroskleroza); venska tromboza (trauma, neoplazma, infekcija, ciroza, oralni kontraceptivi, nedostatak antitrombina-III, nedostatak proteina S ili C, lupus antikoagulant, mutacija faktora V Leiden, idiopatska); vaskulitis (sistemski lupus eritematodes, poliarteritis, reumatoidni artritis, Henoch-Schönleinova purpura); (2.) neokluzivni: hipotenzija, zatajenje srca, aritmija, digitalis (vazokonstriktor).
AKUTNA MEZENTERIČKA ISHEMIJA
Periumbilikalna bol koja nije u razmjeru s napetošću trbušne stijenke; mučnina, povraćanje, napetost trbušne stijenke, GI krvarenje, promjene obrasca pražnjenja crijeva. Rendgenska snimka abdomena ukazuje na distenziju crijeva, razine zraka i tekućine, znak otiska palca (submukozni edem), ali može biti u granicama normale u ranoj fazi bolesti. Prisutnost peritonealnih znakova upućuje na infarkt crijeva koji zahtijeva kiruršku resekciju. Rana celijačna i mezenterička arteriografija preporučena je u svim slučajevima nakon hemodinamske stabilizacije (izbjegavati vazokonstriktore, digitalis). Intraarterijski vazodilatatori (npr. papaverin) mogu se primijeniti radi otklanjanja vazokonstrikcije. Laparotomija je indicirana u svrhu oporavka crijevne crikulacije koja je kompromitirana embolusom ili trombozom ili za resekciju nekrotičnog segmenta crijeva. Postoperativna antikoagulantna terapija indicirana je kod tromboze mezenterične vene dok je njena učinkovitost kod arterijske okluzije upitna.
KRONIČNA MEZENTERIČKA INSUFICIJENCIJA
“Abdominalna angina”: tupa, grčevita periumbilikalna bol 15–30 minuta nakon obroka koja traje nekoliko sati: gubitak na tjelesnoj težini, povremeno proljev. Mezenterička arteriografija je indicirana radi odluke o mogućnosti kirurškog liječenja (“premosnica”).
ISHEMIJSKI KOLITIS
Obično posljedica neokluzivne bolesti u pacijenata s aterosklerozom. Intenzivna bol u donjem dijelu trbuha, rektalno krvarenje, hipotenzija. Rendgenska snimka abdomena ukazuje na dilataciju debelog crijeva, tzv. znak otiska palca. Sigmoidoskopija ukazuje na submukozno krvarenje, vulnerabilnost sluznice, ulceracije; rektum često pošteđen. Konzervativna terapija (zabrana peroralnog uzimanja hrane i tekućine, intravenska nadoknada tekućine); kirurška resekcija kod infarkta ili postishemijske strikture.
ANGIODISPLAZIJE KOLONA
U osoba starijih od 60 godina, vaskularne ektazije, obično u desnom kolonu, čine do 40% slučajeva kroničnog ili ponovnog krvarenja iz donjeg dijela GI trakta. Može biti povezano s aortnom stenozom. Dijagnoza se postavlja arteriografijom (nakupine malih krvnih žila, rana i prolongirana opacifikacija drenažnih vena) ili kolonoskopijom (zaravnjene, svijetlo crvene, lezije poput paprati). U slučaju krvarenja indicirana je kolonoskopija s elektrokoagulacijom, laserskom koagulacijom, ligacijom (podvezivanjem), arteriografska embolizacija ili, ako je potrebno, desnostrana hemikolektomija (Pogl. 41).
ANOREKTALNE BOLESTI
HEMOROIDI
Nastaju uslijed povećanog hidrostatskog tlaka u hemoroidnom venskom pleksusu (povezano s naprezanjem pri defekaciji, trudnoćom). Mogu biti vanjski, unutarnji, trombozirani, akutni (prolabirani ili uklješteni) ili krvareći. Bolovi se mogu kupirati laksativom i omekšivačima stolice (ekstrakt psylliuma, dioktil natrij sulfosukcinat 100–200 mg/dan), mlake kupke jedan do četiri puta na dan, oblozi od lijeske, analgetici po potrebi. Krvarenje može zahtijevati ligaciju ili injekcijsku skleroterapiju. Operativna hemoroidektomija je indicirana u teškim ili tvrdokornim slučajevima.
ANALNE FISURE
Farmakoterapija kao i za hemoroide. Relaksacija analnog kanala s nitroglicerinskom masti (0,2%) koja se nanosi 3× dnevno, ili se primjenjuje botulinski toksin tip A do 20 jedinica u unutarnji sfinkter na svakoj strani fisure. U refraktornim slučajevima indicirana je unutrašnja analna sfinkterotomija.
SVRBEŽ ANUSA
Često je nejasnog uzroka; može biti posljedica neadekvatne higijene, gljivične ili parazitske infekcije. Tretirati adekvatnom toaletom nakon pražnjenja crijeva, a u slučaju potrebe glukokortikoidima i antimikoticima za lokalnu primjenu.
ANALNI KONDILOMI (GENITALNE BRADAVICE)
Analni kondilomi (genitalne bradavice) nastaju zbog infekcije papiloma virusom (HPV), prenesenim spolnim putem. Liječiti opreznom primjenom tekućeg dušika ili podofilotoksina ili intralezijskom primjenom interferona α. Skloni su recidiviranju. Mogu se prevenirati cijepljenjem (cjepivo protiv HPV-a).
Opširnije vidi u Owyang C: Irritable Bowel Syndrome, Pogl. 352, str. 1965; Ahmed R, Gearhart SL: Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders, Pogl. 353, str. 1971; Ahmed R, Malas M: Mesenteric Vascular Insufficiency, Pogl. 354, str. 1978, u HPIM-19.