Fibroidi predstavljaju benigne tumore sastavljene od mišićnog i vezivnog tkiva. Nalaze se u maternici.
-
Fibroidi mogu uzrokovati bol, abnormalno vaginalno krvarenje, opstipaciju, ponovljene pobačaje i potrebu za čestim ili hitnim mokrenjem.
-
Od koristi je ginekološki pregled, dok ultrazvučno potvrđuju dijagnozu.
-
Liječenje je potrebno samo ako fibroidi uzrokuju simptome.
-
Liječnici mogu propisati lijekove za kontrolu simptoma, ali je često potrebna operacija ili postupak uništavanja fibroida kako bi se ublažili simptomi ili kako bi se omogućilo zanošenje.
Fibroidi se također nazivaju lejomiomima ili miomima.
Miome maternice su najčešći benigni tumor ženskog reproduktivnog sustava. Do 45. godine života, otprilike oko 70% žena razvija najmanje jedan fibroid. Većina fibroida su male tvorbe koje ne uzrokuju nikakve simptome. No, oko jedne četvrtine žena bijele rase i polovica žena crne rase na kraju razviju kliničkih slika. Fibroidi su češći među ženama koje imaju prekomjernu težinu.
Nepoznat je uzrok rasta mioma (fibroida) maternice. Visoka razina estrogena i moguće progesterona (ženski hormoni) stimuliraju njihov rast. Miomi mogu postati veći tijekom trudnoće (kada se razina tih hormona povećava), a općenito se miomi smanjuju nakon menopauze (kada se razina drastično smanji).
Ako miomi postanu preveliki, postane upitna njihova vaskularizacija. Kao rezultat toga, oni počinju degenerirati i uzrokovati bol.
Miomi mogu biti mikroskopske veličine pa sve do veličine košarkaške lopte.
Miomi mogu rasti u različitim dijelovima maternice, obično u stijenci (koja ima tri sloja):
-
Ispod vanjske površine maternice (subserozni miomi)
-
U mišićnoj stijenci maternice (intramuralni miomi)
-
Ispod unutarnjeg sloja (endometrija) maternice (submukozni miomi)
Subserozni miomi predstavljaju najčešći tip.
Neki miomi imaju peteljku (zovemo ih pedunkularnim miomima). Neki submukozni miomi protežu se u unutrašnjost maternice (nazivaju se intrakavitarni miomi). Miomi koji rastu u zidu ili samo ispod endometrija mogu iskriviti oblik unutrašnjosti maternice.
Žene često imaju više od jednog mioma.
Vrlo rijetko miomi postaju maligni.
Gdje rastu miomi
|
Miomi mogu rasti u različitim dijelovima maternice:
-
Ispod vanjske površine maternice (subserozni miomi)
-
U mišićnoj stijenci maternice (intramuralni miomi)
-
Ispod unutarnjeg sloja (endometrija) maternice (submukozni miomi)
Neki miomi imaju peteljku. Zovemo ih pedunkularnim miomima.
|
Simptomi
Simptomi ovise o
Mnogi miomi ne uzrokuju simptome. Što je veći miom, to je vjerojatnije da će uzrokovati simptome. Miome, osobito one koji se nalaze samo ispod sluznice, obično uzrokuju jače menstrualno krvarenje ili traju duže nego inače. Anemija može biti posljedica gubitka krvi.
Veliki miomi mogu uzrokovati bol, pritisak ili osjećaj težine u području zdjelice tijekom ili između menstruacija. Miomi mogu pritisnuti mokraćni mjehur, što dovodi do učestalog mokrenja i urgencije. Oni mogu pritisnuti rektum, uzrokujući nelagodu i zatvor. Oni mogu ometati funkcioniranje organa - na primjer, blokirajući urinarni trakt, a time i protok urina iz tijela. Veliki miomi mogu uzrokovati povećanje trbuha.
Miom na peteljci može se torkvirati, na taj način spriječiti vlastiti dotok krvi i uzrokovati jake bolove.
Miomi koji rastu ili degeneriraju mogu uzrokovati pritisak ili bol. Bolovi zbog degenerativnih mioma mogu trajati za vrijeme degeneracije.
Miomi koji ne uzrokuju simptome prije trudnoće može uzrokovati probleme tijekom trudnoće. Problemi uključuju
Miomi mogu uzrokovati neplodnost blokirajući jajovode ili uzrokujući distorziju šupljine maternice što dovodi do otežane implantacije oplođene jajne stanice u endometrij. (vidi sliku Od oplođene jajne stanice do embrija).
Manje od 1% mioma maligno alterira.
Dijagnostika
Liječnici mogu posumnjati na miome na temelju rutinskog ginekološkog pregleda. Međutim, slikovna dijagnostika često je potrebna kako bi se potvrdila dijagnoza mioma maternice.
Metode slikovne dijagnostike uključuju:
-
Transvaginalni ultrazvuk ultrazvučnom vaginalnom sondom
-
Fiziološka infuzijska sonografija sonohisterografija Ultrazvučni pregled se vrši nakon što se u maternicu unese mala količina fiziološke otopine kako bi se prikazala njegova unutrašnjost.
Ako su rezultati oba testa nejasni, potrebna je magnetska rezonancija (MRI). MRI jasno pokazuje miome.
Ako su žene imale bilo kakvo krvarenje osim onih tijekom menstruacije, potrebno je isključiti rak maternice. Stoga je potrebno učiniti sljedeće:
Za histeroskopiju, cijev za vizualizaciju (histeroskop) se umetne kroz vaginu i cerviks u šupljinu maternice. Često se za to koristi lokalni, regionalni ili opći anestetik. Tijekom histeroskopije, uzorak tkiva može se ukloniti i patohistološki analizirati (biopsija).
Liječenje
-
Lijekovi za ublažavanje simptoma ili smanjenje mioma
-
Ponekad operacija za uklanjanje cijele maternice ili samo mioma
-
Ponekad su potrebne posebne procedure za uništavanje mioma
Za većinu žena koje imaju miome, ali bez smetnji ili drugih problema, liječenje nije potrebno. Potrebno ih je pratiti svakih 6 do 12 mjeseci, tako da je moguće odrediti da li se simptomi pogoršavaju ili smanjuju te da li miomi rastu. Takvo periodično praćenje ponekad se naziva budnim čekanjem.
Nekoliko mogućnosti liječenja, uključujući lijekove i kirurgiju, dostupne su ako se krvarenje ili drugi simptomi pogoršaju ili ako se miomi znatno povećaju.
Konzervativno liječenje mioma
Nekoliko lijekova može se koristiti za ublažavanje simptoma ili za smanjivanje mioma, ali njihovi učinci su samo privremeni. Nijedan lijek ne može trajno smanjiti miom.
Rijetko, ako su žene ušle u menopauzu ili su u perimenopauzi, može se upotrijebiti lijek za smanjivanje mioma. No, to možda neće biti potrebno jer se miomi ulaskom u menopauzu u pravilu smanjuju.
Uobičajeno se koriste sljedeći lijekovi:
Agonisti hormona za oslobađanje gonadotropina (GnRH) (analogi). Ovi lijekovi su sintetski oblici hormona koji proizvodi organizam (GnRH). Najčešće se koriste leuprolid i goserelin. Oni mogu smanjiti miome i smanjiti krvarenje uzrokujući da organizam proizvodi manje estrogena (i progesterona). Budući da smanjuju miome i smanjuju krvarenje, liječnici mogu dati agoniste GnRH prije operacije kako bi olakšali uklanjanje mioma, smanjili gubitak krvi i tako smanjili rizik same operacije. Lijekovi se mogu ubrizgavati jednom mjesečno ili implantirati supkutano. Nafarelin, drugi agonist GnRH, može se koristiti kao nazalni sprej.
GnRH agonisti obično se uzimaju manje od 6 mjeseci. Ako se uzimaju dulje vrijeme, mogu smanjiti gustoću kosti i povećati rizik od osteoporoze. Niske doze estrogena, obično se kombinira s progestinom (lijekom koji je sličan hormonu progesterona), i mogu se dati s agonistima GnRH kako bi se spriječio gubitak gustoće kostiju.
U roku od 6 mjeseci nakon prestanka djelovanja agonista GnRH, miomi mogu postati jednako veliki kao i prije liječenja.
Gestageni (kao što je medroksiprogesteron acetat ili megestrol) mogu kontrolirati krvarenje kod nekih žena, ali ti lijekovi ne mogu smanjiti miome jednako kao GnRH agonisti. Smanjuju krvarenje sprječavanjem prevelikog rasta endometrija. Kada sluznica maternice previše naraste, posljedično žena ima više materijala za odbaciti tijekom menstruacije. Kao rezultat toga, menstrualno krvarenje može biti teže nego obično.
Progestini se uzimaju na usta. Mogu se uzimati svaki dan ili samo 10 do 14 uzastopnih dana svakog menstrualnog ciklusa. Moguće je ženama dati injekcije medroksiprogesteron acetata svaka 3 mjeseca ili umetnuti intrauterini uređaj (IUD) koji oslobađa ovaj lijek. Ako se uzimaju na usta svaki dan, ubrizgavaju ili oslobađaju od strane IUD-a, progestini također pružaju kontracepciju. Međutim, ovi lijekovi mogu imati neugodne nuspojave, kao što su debljanje, depresija i nepravilno krvarenje.
Rijetko, drugi lijekovi mogu se propisati. Mogu se upotrijebiti ako je agonist ili progestin GnRH bio neučinkovit ili ima neugodne nuspojave. Ti lijekovi uključuju
Mifepriston i srodne lijekove (antiprogestini): Ovi lijekovi inhibiraju aktivnost hormona progesterona. Kao rezultat toga, maternica i miomi se smanjuju.
Raloksifen i srodni lijekovi (zvani selektivni modulatori estrogenskih receptora ili SERM): Ovi lijekovi imaju selektivne estrogenske učinke, ovisno o ciljnom organu. Vjerojatno nisu tako učinkoviti kao i drugi lijekovi.
Danazol (sintetski hormon povezan s testosteronom): Danazol inhibira aktivnost estrogena i progesterona. Ima mnogo nuspojava, kao što su debljanje, akne, povećana dlakavost (hirzutizam), otečeni gležnjevi, gubitak vlasi kose i produbljivanje glasa.
Traneksamična kiselina: Ovaj lijek djeluje tako da sprječava razgradnju krvnih ugrušaka (koji nastaju u tijelu kako bi se spriječilo krvarenje). Kao rezultat toga, krvarenje se smanjuje.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu ublažiti bol, ali ne mogu smanjiti krvarenje.
Kirurško liječenje mioma
Kirurgija je indicirana kod:
Mioma koji se brzo povećavaju
Krvarenje koje perzistira ili se ponavlja unatoč liječenju lijekovima
Teška ili trajna bol
Veliki fibroidi koji uzrokuju probleme, kao što su potreba za čestim mokrenjem, konstipacija, bol tijekom spolnog odnosa ili opstrukcija urinarnog trakta
Za žene koje žele začeti, miomi koji uzrokuju neplodnost ili ponavljane pobačaje.
Ako žene ne žele imati više djece ili žele konačno rješenje problema, kirurško liječenje može biti dobra opcija.
Može se obaviti nekoliko vrsta operacija. Zahvat ovisi o veličini, broju i mjestu mioma. Međutim, prije donošenja odluke o liječenju, žene bi trebale razgovarati sa svojim liječnikom o problemima koji mogu biti posljedica svake vrste operacije kako bi mogli donijeti informiranu odluku.
Kirurško liječenje mioma tradicionalno uključuje jedno od sljedećeg:
Histerektomija: Maternica se uklanja, a jajnici ne. Histerektomija je jedino trajno rješenje u liječenju mioma. Međutim, nakon histerektomije, žene ne mogu imati djecu. Dakle, histerektomija se obavlja samo kada žene ne žele zatrudnjeti.
Miomektomija: Uklanjaju se samo miomi. Za razliku od histerektomije, većina žena koje imaju miomektomiju mogu imati djecu. Također, neke se žene osjećaju psihološki bolje kada zadržavaju maternicu. Međutim, nakon miomektomije mogu rasti novi miomi, a oko 25% žena treba histerektomiju oko 4 do 8 godina kasnije.
Kod histerektomije, kirurzi mogu koristiti jednu od sljedećih metoda:
Laparotomija: Radi se o otvorenom, abdominalnom kirurškom pristupu.
Laparoskopija: Radi se o minimalno invazivnoj kirurškoj tehnici: učini se jedan ili nekoliko malih rezova u blizini ili iznad pupka, a zatim umetne cijev za promatranje (laparoskop) s kirurškim instrumentima kroz rezove.
Vaginalna histerektomija: Maternica se uklanja kroz vaginu, ponekad uz pomoć laparoskopije. U vagini se napravi rez. Rez u trbuhu nije potreban.
Laparoskopska se kirurgija može obaviti uz pomoć robota. Robot je uređaj koji se koristi za kontrolu i manipuliranje kirurškim instrumentima umetnutim laparoskopom. Laparoskop šalje trodimenzionalnu sliku unutrašnjosti tijela konzoli. Kirurzi sjede za konzolom kako bi vidjeli ovu sliku, a računalo prevodi njihove pokrete ruku u precizne pokrete kirurških instrumenata robota.
Kod miomektomije, kirurzi mogu koristiti
Laparoskopija i histeroskopija su ambulantni postupci, a oporavak je brži od oporavka nakon laparotomije. Međutim, ponekad uklanjanje mioma pomoću laparoskopije ili histeroskopije može biti teško ili nemoguće - na primjer, kada postoji mnogo mioma, kada su vrlo veliki, ili kada su duboko usađeni u zid maternice. U takvim slučajevima, potrebna je laparotomija.
Histerektomija je svakako poželjnija opcija od miomektomije ili može biti potrebna iz nekoliko razloga:
Nakon miomektomije, miomi mogu ponovno početi rasti.
Žene imaju poremećaje koji otežavaju uklanjanje mioma. Ti poremećaji uključuju endometriozu i priraslice u maternici ili zdjelici (adhezije).
Histerektomija može smanjiti rizik od drugih ženskih bolesti ili umanjiti postojeće čimbenike rizika. Ti poremećaji uključuju endometriozu, prekancerozne poremećaje cerviksa ili sluznice maternice (endometrij) i rak jajnika. Na primjer, žene koje imaju mutaciju u BRCA gena imaju povećani rizik od raka jajnika. U takvim slučajevima mogu se ukloniti maternica i oba jajnika.
Ostali modaliteti liječenja nisu se pokazali učinkovitima.
Postupak poznatiji kao morseliranje često se provodi tijekom miomektomije ili histerektomije. Za ovaj postupak, kirurzi izrežu miome ili tkivo maternice u male komadiće tako da se dijelovi mogu ukloniti kroz manji rez. Međutim, ako se morseliranje učini kod žene kojoj naknadna patohistološka analiza pokaže karcinom endometrija (što je rijetkost), tumorske stanice mogu se proširiti po abdomenu i zdjelici. U takvim slučajevima, rak se može razviti i na drugim mjestima, osim ako se vrećica ne koristi za prijenos svih dijelova mioma, koji se zatim uklanjaju iz tijela. Preporuča se korištenje vrećice prilikom morseliranja. Žene bi trebale biti obaviještene o vrlo malom riziku od širenja malignih stanica prilikom morseliranja.
Ostali modaliteti liječenja mioma
Drugi modaliteti liječenja služe za unišstavanje, a ne uklanjanje mioma. Takvo liječenje može ublažiti simptome, ali nije utvrđeno koliko dugo traje otklanjanje simptoma. Ti postupci uključuju
Embolizaciju uterine arterije
Ultrazvučnu dijagnostiku visokog intenziteta
Radiofrekventna ablacija
Krioablacija
Magnetskom rezonancijom usmjerena ultrazvučna energija
Nakon jednog od navedenih postupaka, žene ne bi trebale zatrudnjeti. Nije jasno je li trudnoća nakon ovih postupaka sigurna.
Prilikom embolizacije uterine arterije, liječnici koriste lokalni anestetik u području natkoljenice nakon čega naprave malu inciziju za uvođenje potrebnih instrumenata. Potom liječnici umetnu tanku, fleksibilnu cjevčicu (kateter) kroz rez u glavnu natkoljeničnu arteriju (femoralna arterija). Kateter se uvuče u arterije koje opskrbljuju miom krvlju uz ubrizgavanje malih sintetičkih čestica. Čestice putuju do malih arterija koje opskrbljuju miom i blokiraju ih. Kao rezultat, miom nekrotizira uz posljedično smanjenje volumena. Čini se da to ne utječe na ostatak materničnog tkiva. Međutim, nije poznato da li će miom ponovno izrasti (zbog mogućeg nastanka kolateralne cirkulacije).
Nakon embolizacije uterine arterije, većina žena ima bol i grčeve u zdjelici, mučninu, povraćanje, groznicu, umor i bolove u mišićima. Ti se simptomi javljaju 48 sati nakon zahvata i postupno se smanjuju tijekom 7 dana. Infekcija se može razviti u maternici ili okolnim tkivima. Žene se nakon ovog zahvata brže oporavljaju nego nakon histerektomije ili miomektomije, ali imaju više komplikacija uz potrebu učestalijih kontrolnih pregleda. Ako miomi i dalje stvaraju problem ili rastu nakon procedure, potrebna je histerektomija.
Magnetskom rezonancijom usmjerena ultrazvučna energija koristi ultrazvučne valove kako bi izazvala nekrozu mioma i posljedičnu destrukciju.
Kod radiofrekventne ablacije, liječnici uvode iglu koja emitira električnu energiju ili toplinu u miom i pritom ga uništava.
Kod krioablacije, koristi se tzv. hladna proba kako bi se miom uništio.
Ultrazvuk ili magnetska rezonancija mogu se koristiti s ovim postupcima kako bi se identificirali miomi.
Nakon ovakvih oblika liječenja moguće je ponovno očekivati porast mioma. U takvim slučajevima može se preporučiti drugo liječenje ili histerektomija.
Izbor liječenja mioma
Izbor liječenja mioma ovisi o stanju žene, međutim liječnici mogu koristiti sljedeće opće smjernice:
Ako miom(i) ne uzrokuje nikakve simptome: Nema liječenja
Ako žena prolazi ili je ušla u menopauzu: Pažljivo čekanje (jer simptomi i veličina mioma imaju tendenciju smanjenja nakon menopauze)
Ako miomi uzrokuju simptome, osobito ako žena želi zatrudnjeti: Postupci koji uništavaju, a ne uklanjaju miome (kao što je embolizacija uterine arterije ili ultrazvučna energija) ili miomektomija
Ako su simptomi teški i drugi lijekovi neučinkoviti, osobito ako žena ne želi zatrudnjeti: Histerektomija, koja je vjerojatno prethodila liječenju lijekovima (kao što su GnRH agonisti)